摘要：醫(yī)療服務(wù)可及性的重要一環(huán)是空間可及性，空間可及性在發(fā)展不平衡、不充分的農(nóng)村地區(qū)是影響醫(yī)療服務(wù)利用機(jī)會公平和減緩健康不平等的重要因素。本文利用中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查數(shù)據(jù)庫2011－2018年數(shù)據(jù)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型、固定效應(yīng)模型、工具變量法、PSM-DID和PSM-DDD等方法，實證分析醫(yī)療服務(wù)空間可及性對農(nóng)村居民健康水平和醫(yī)保并軌健康效應(yīng)的影響，得出如下結(jié)論。第一，醫(yī)療服務(wù)空間可及性的改善可以通過替代效應(yīng)和收入效應(yīng)提高農(nóng)村居民健康水平，且這一結(jié)論在考慮滯后效應(yīng)和更換解釋變量后依舊穩(wěn)健；第二，較高的醫(yī)療服務(wù)空間可及性可以通過增益效應(yīng)強(qiáng)化城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度并軌對健康不平等的緩解作用；第三，門診可及性的健康改進(jìn)效應(yīng)在高收入群體表現(xiàn)更明顯，而住院可及性的改善則可以更多地惠及低收入群體；第四，醫(yī)療服務(wù)空間可及性的健康改進(jìn)效應(yīng)在老年群體、獨(dú)居群體和西部地區(qū)農(nóng)民群體中表現(xiàn)更弱，新的健康不平等即增量的不平等可能產(chǎn)生，實踐中亟須更具針對性的配套措施以促進(jìn)健康治理從“機(jī)會更加公平”到“結(jié)果更加公平”的演化。
關(guān)鍵詞：空間可及性 醫(yī)療服務(wù) 機(jī)會公平 健康改進(jìn) 健康不平等
一、研究背景與選題價值
公平問題是社會治理和民生福祉中的重大問題，醫(yī)療服務(wù)利用的機(jī)會公平和健康不平等在共同富裕戰(zhàn)略目標(biāo)下具有重要意義。機(jī)會公平層面，城鄉(xiāng)間基本醫(yī)保制度并軌和一系列提升醫(yī)療服務(wù)空間可及性的舉措，例如普及“一村一室”、醫(yī)聯(lián)體和醫(yī)共體建設(shè)等，均擴(kuò)大了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的供給規(guī)模和輻射范圍，城鄉(xiāng)間、區(qū)域間利用醫(yī)療服務(wù)機(jī)會的公平程度明顯提高。但從結(jié)果公平層面來講，獲取醫(yī)療服務(wù)機(jī)會上的公平改進(jìn)并不必然帶來個體健康水平上的公平增益。現(xiàn)有研究對醫(yī)療服務(wù)從機(jī)會公平改進(jìn)到結(jié)果公平增益的作用方向和路徑仍不清晰，對其進(jìn)行學(xué)理分析和實證研究很有必要。
二、主要內(nèi)容和邊際貢獻(xiàn)
（一）主要內(nèi)容
本文的理論框架。醫(yī)療服務(wù)空間可及性主要通過三種機(jī)制發(fā)揮其健康改進(jìn)效應(yīng)。
第一，替代效應(yīng)。替代效應(yīng)是指農(nóng)村居民在面對輕癥時，由于具備良好的空間可及性，可以用盡早治療替代忽視和拖延，避免將輕癥拖成重疾；在面對重疾時也可以用積極治療替代消極應(yīng)對，以盡量降低健康水平斷崖式下降的概率。替代效應(yīng)是在觀念和行動上對“小病拖，大病扛”的摒棄，是空間可及性健康改進(jìn)效應(yīng)中作用方式最為直接的影響途徑。
第二，收入效應(yīng)。收入效應(yīng)指的是農(nóng)村居民受良好空間可及性影響轉(zhuǎn)變就醫(yī)觀念和行動后，支出減少進(jìn)而使健康改進(jìn)的效應(yīng)。一方面，良好的空間可及性可以降低罹患重疾的可能性，降低醫(yī)療支出。另一方面，這些通過降低開支而實現(xiàn)增加的可支配收入可以放松農(nóng)村居民預(yù)算約束，不僅能夠用于人力資本投資實現(xiàn)收入水平和健康水平的長期增長，還可以在心理上提升生活幸福感，減輕焦慮情緒。
第三，增益效應(yīng)。增益效應(yīng)是指良好的空間可及性通過提高農(nóng)村居民就醫(yī)的頻次，使個體更多地利用醫(yī)保報銷政策，減少實際醫(yī)療支出，繼而通過收入效應(yīng)提升健康水平，“放大”醫(yī)保并軌的實際作用范圍和影響幅度。
本文的實證分析。第一，基礎(chǔ)回歸。本文通過隨機(jī)效應(yīng)模型和固定效應(yīng)模型，初步得到“在考慮健康水平的長期影響和不同賦值方式的情況下，高門診可及性可以使農(nóng)村居民的慢性病患病概率顯著降低，同時高門診可及性和高住院可及性可以使農(nóng)村居民的自評健康水平和日常生活能力顯著提升”的結(jié)論。第二，3種方法解決內(nèi)生性問題。一是針對遺漏變量問題，層層遞進(jìn)完善控制變量；二是多種測度方式刻畫可及性以克服測量誤差問題；三是采用“村莊道路硬化”和“村莊公交線路”作為工具變量糾正可能的互為因果問題。第三，2類方案完成穩(wěn)健性檢驗。方案一為引入空間可及性的滯后效應(yīng)，方案二為更換解釋變量。第四，4個角度討論異質(zhì)性。通過在回歸中引入交乘項和分組回歸2種方法，實證分析不同收入組、年齡組、居住模式和區(qū)域的農(nóng)村居民健康水平改進(jìn)。第五，6個維度探究影響機(jī)制。選擇門診就診次數(shù)、門診自付費(fèi)用、門診總費(fèi)用、住院次數(shù)、近一年住院自付費(fèi)用和住院總費(fèi)用等6個變量代表醫(yī)療服務(wù)利用情況，用工具變量法檢驗空間可及性對居民就醫(yī)行為的影響。第六，三重差分模型明確空間可及性對醫(yī)保并軌健康效應(yīng)的調(diào)節(jié)作用。在PSM-DID模型中引入空間可及性變量，利用PSM-DDD模型檢驗不同空間可及性群體在醫(yī)保并軌健康獲益上的差異。
（二）邊際貢獻(xiàn)
第一，拓展可及性研究范圍。本文探究醫(yī)療服務(wù)可及性中的空間可及性對農(nóng)村居民健康的影響，拓展醫(yī)療服務(wù)可及性健康改進(jìn)效應(yīng)的研究范圍。
第二，構(gòu)建理論框架，突出政策意義。本文從3個層面建構(gòu)醫(yī)療服務(wù)空間可及性影響個體健康水平的理論框架，并進(jìn)行實證檢驗，進(jìn)而可以提出更具科學(xué)性和針對性的政策建議。
第三，強(qiáng)調(diào)兩種可及性間的關(guān)系。本文驗證醫(yī)療服務(wù)空間可及性與經(jīng)濟(jì)可及性之間的關(guān)系，闡述前者對后者的調(diào)節(jié)效應(yīng)，明晰醫(yī)保并軌健康改進(jìn)效應(yīng)的“放大器”和“消減器”為空間可及性，為醫(yī)保并軌的落地見效提供可行思路。
第四，在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域內(nèi)探究機(jī)會公平向結(jié)果公平的演化。本文以醫(yī)療服務(wù)空間可及性和醫(yī)保并軌對健康的影響為切口，探討其中的機(jī)會公平與結(jié)果公平問題，為逐步建立以權(quán)利公平、機(jī)會公平、規(guī)則公平為主要內(nèi)容的社會公平保障體系提供決策參考依據(jù)。
三、主要結(jié)論和政策建議
（一）主要結(jié)論
第一，醫(yī)療服務(wù)空間可及性的提高作為促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)會公平的重要手段，有效提升了農(nóng)村居民的平均健康水平。醫(yī)療服務(wù)的空間可及性尤其是門診可及性的提高不僅可以顯著提升農(nóng)村居民的自評健康水平和日常生活能力，還可以在長期降低慢性病患病率。
第二，醫(yī)療服務(wù)空間可及性健康效應(yīng)的作用路徑為替代效應(yīng)、收入效應(yīng)和增益效應(yīng)。一方面，較高的空間可及性可以促進(jìn)農(nóng)村居民輕癥及時就醫(yī)，有效降低輕癥發(fā)展成重疾的風(fēng)險，從而降低醫(yī)療支出壓力，改善健康狀況。另一方面，空間可及性會通過增益效應(yīng)影響醫(yī)保并軌的實施效果，既可能放大健康不平等，也可能產(chǎn)生公平改進(jìn)。
第三，醫(yī)療服務(wù)空間可及性既可能緩解健康不平等，也可能產(chǎn)生新的健康不平等。一方面，提高住院可及性更有利于低收入群體健康狀況的改善和健康不平等的消減；另一方面，空間可及性的健康效應(yīng)在老年群體、獨(dú)居群體和西部地區(qū)表現(xiàn)更弱。
（二）政策建議
首先，要高度重視醫(yī)療服務(wù)空間可及性的多重健康效應(yīng)，繼續(xù)提升農(nóng)村居民醫(yī)療服務(wù)利用的可及性水平。在農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)發(fā)展不充分、不平衡的情況下，提升空間可及性作為基礎(chǔ)層次的機(jī)會公平改進(jìn)，在基本公共服務(wù)均等化和智慧社會建設(shè)中依然具有重要作用。
其次，要充分認(rèn)識到醫(yī)療服務(wù)空間可及性是醫(yī)保并軌健康效應(yīng)的“放大器”和“消減器”，高度重視二者的政策協(xié)同作用。醫(yī)保并軌是參保機(jī)會公平和報銷規(guī)則公平的進(jìn)步，但需要通過空間可及性來推動結(jié)果公平的實現(xiàn)。
再次，空間可及性健康改進(jìn)效應(yīng)的充分發(fā)揮需要配套手段。一方面，應(yīng)著力提高西部地區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量，配合空間可及性的提高，產(chǎn)生更大規(guī)模的健康改進(jìn)效應(yīng)；另一方面，應(yīng)配套更多有針對性的上門醫(yī)療服務(wù)和義工就醫(yī)陪伴服務(wù)，尤其要鼓勵和完善陪伴就醫(yī)市場在農(nóng)村的發(fā)展，推動老年群體和獨(dú)居群體對醫(yī)療服務(wù)的有效利用。
最后，充分利用住院可及性提高對低收入群體的健康改進(jìn)效應(yīng)，通過提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)水平，縮小不同收入群體間的健康不平等。分級診療目標(biāo)的實現(xiàn)不能只靠口號和階梯制醫(yī)保報銷政策，還要切實提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務(wù)能力。在實踐中要尤其關(guān)注醫(yī)療服務(wù)能力較差的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，對其開展業(yè)務(wù)提升扶助，目標(biāo)是使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可以提供基本的住院服務(wù)，進(jìn)而提高低收入群體的住院可及性，更好地滿足其就醫(yī)需求，最終達(dá)到分級診療和降低健康不平等的雙重目標(biāo)。
四、研究、寫作、投稿、修改過程和心得體會
“社會公平正義是社會和諧的基本條件”，為研究醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中的公平問題，本文采用具有全國代表性的微觀調(diào)查數(shù)據(jù)，采用多種方法實證檢驗醫(yī)療服務(wù)空間可及性對農(nóng)村居民健康的影響。
自投稿以來，本文得到了多位評審專家的建設(shè)性意見，使文章的立意和方法在政策性、科學(xué)性、完整性上獲得了質(zhì)的提升；在多輪修改和推敲中，各位作者群策群力，編輯老師更是精益求精，為論文更好的呈現(xiàn)結(jié)果付出了巨大努力。在此，全體作者對《中國農(nóng)村經(jīng)濟(jì)》編輯部扎實嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶W(xué)術(shù)精神和高質(zhì)高效的專業(yè)水準(zhǔn)致以最崇高的敬意和最由衷的感謝。
（作者楊園爭系中國社會科學(xué)院農(nóng)村發(fā)展研究所副研究員；上官霜月系清華大學(xué)萬科公共衛(wèi)生與健康學(xué)院博士后；鄭曉冬系浙江工商大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院副教授；方向明系中國農(nóng)業(yè)大學(xué)經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院教授，博士生導(dǎo)師。中國鄉(xiāng)村發(fā)現(xiàn)網(wǎng)轉(zhuǎn)自：《中國農(nóng)村經(jīng)濟(jì)》2024年第11期）
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