摘要：醫療服務可及性的重要一環是空間可及性，空間可及性在發展不平衡、不充分的農村地區是影響醫療服務利用機會公平和減緩健康不平等的重要因素。本文利用中國健康與養老追蹤調查數據庫2011－2018年數據，采用隨機效應模型、固定效應模型、工具變量法、PSM-DID和PSM-DDD等方法，實證分析醫療服務空間可及性對農村居民健康水平和醫保并軌健康效應的影響，得出如下結論。第一，醫療服務空間可及性的改善可以通過替代效應和收入效應提高農村居民健康水平，且這一結論在考慮滯后效應和更換解釋變量后依舊穩健；第二，較高的醫療服務空間可及性可以通過增益效應強化城鄉醫療保險制度并軌對健康不平等的緩解作用；第三，門診可及性的健康改進效應在高收入群體表現更明顯，而住院可及性的改善則可以更多地惠及低收入群體；第四，醫療服務空間可及性的健康改進效應在老年群體、獨居群體和西部地區農民群體中表現更弱，新的健康不平等即增量的不平等可能產生，實踐中亟須更具針對性的配套措施以促進健康治理從“機會更加公平”到“結果更加公平”的演化。
關鍵詞：空間可及性 醫療服務 機會公平 健康改進 健康不平等
一、研究背景與選題價值
公平問題是社會治理和民生福祉中的重大問題，醫療服務利用的機會公平和健康不平等在共同富裕戰略目標下具有重要意義。機會公平層面，城鄉間基本醫保制度并軌和一系列提升醫療服務空間可及性的舉措，例如普及“一村一室”、醫聯體和醫共體建設等，均擴大了優質醫療服務的供給規模和輻射范圍，城鄉間、區域間利用醫療服務機會的公平程度明顯提高。但從結果公平層面來講，獲取醫療服務機會上的公平改進并不必然帶來個體健康水平上的公平增益。現有研究對醫療服務從機會公平改進到結果公平增益的作用方向和路徑仍不清晰，對其進行學理分析和實證研究很有必要。
二、主要內容和邊際貢獻
（一）主要內容
本文的理論框架。醫療服務空間可及性主要通過三種機制發揮其健康改進效應。
第一，替代效應。替代效應是指農村居民在面對輕癥時，由于具備良好的空間可及性，可以用盡早治療替代忽視和拖延，避免將輕癥拖成重疾；在面對重疾時也可以用積極治療替代消極應對，以盡量降低健康水平斷崖式下降的概率。替代效應是在觀念和行動上對“小病拖，大病扛”的摒棄，是空間可及性健康改進效應中作用方式最為直接的影響途徑。
第二，收入效應。收入效應指的是農村居民受良好空間可及性影響轉變就醫觀念和行動后，支出減少進而使健康改進的效應。一方面，良好的空間可及性可以降低罹患重疾的可能性，降低醫療支出。另一方面，這些通過降低開支而實現增加的可支配收入可以放松農村居民預算約束，不僅能夠用于人力資本投資實現收入水平和健康水平的長期增長，還可以在心理上提升生活幸福感，減輕焦慮情緒。
第三，增益效應。增益效應是指良好的空間可及性通過提高農村居民就醫的頻次，使個體更多地利用醫保報銷政策，減少實際醫療支出，繼而通過收入效應提升健康水平，“放大”醫保并軌的實際作用范圍和影響幅度。
本文的實證分析。第一，基礎回歸。本文通過隨機效應模型和固定效應模型，初步得到“在考慮健康水平的長期影響和不同賦值方式的情況下，高門診可及性可以使農村居民的慢性病患病概率顯著降低，同時高門診可及性和高住院可及性可以使農村居民的自評健康水平和日常生活能力顯著提升”的結論。第二，3種方法解決內生性問題。一是針對遺漏變量問題，層層遞進完善控制變量；二是多種測度方式刻畫可及性以克服測量誤差問題；三是采用“村莊道路硬化”和“村莊公交線路”作為工具變量糾正可能的互為因果問題。第三，2類方案完成穩健性檢驗。方案一為引入空間可及性的滯后效應，方案二為更換解釋變量。第四，4個角度討論異質性。通過在回歸中引入交乘項和分組回歸2種方法，實證分析不同收入組、年齡組、居住模式和區域的農村居民健康水平改進。第五，6個維度探究影響機制。選擇門診就診次數、門診自付費用、門診總費用、住院次數、近一年住院自付費用和住院總費用等6個變量代表醫療服務利用情況，用工具變量法檢驗空間可及性對居民就醫行為的影響。第六，三重差分模型明確空間可及性對醫保并軌健康效應的調節作用。在PSM-DID模型中引入空間可及性變量，利用PSM-DDD模型檢驗不同空間可及性群體在醫保并軌健康獲益上的差異。
（二）邊際貢獻
第一，拓展可及性研究范圍。本文探究醫療服務可及性中的空間可及性對農村居民健康的影響，拓展醫療服務可及性健康改進效應的研究范圍。
第二，構建理論框架，突出政策意義。本文從3個層面建構醫療服務空間可及性影響個體健康水平的理論框架，并進行實證檢驗，進而可以提出更具科學性和針對性的政策建議。
第三，強調兩種可及性間的關系。本文驗證醫療服務空間可及性與經濟可及性之間的關系，闡述前者對后者的調節效應，明晰醫保并軌健康改進效應的“放大器”和“消減器”為空間可及性，為醫保并軌的落地見效提供可行思路。
第四，在醫療服務領域內探究機會公平向結果公平的演化。本文以醫療服務空間可及性和醫保并軌對健康的影響為切口，探討其中的機會公平與結果公平問題，為逐步建立以權利公平、機會公平、規則公平為主要內容的社會公平保障體系提供決策參考依據。
三、主要結論和政策建議
（一）主要結論
第一，醫療服務空間可及性的提高作為促進醫療服務機會公平的重要手段，有效提升了農村居民的平均健康水平。醫療服務的空間可及性尤其是門診可及性的提高不僅可以顯著提升農村居民的自評健康水平和日常生活能力，還可以在長期降低慢性病患病率。
第二，醫療服務空間可及性健康效應的作用路徑為替代效應、收入效應和增益效應。一方面，較高的空間可及性可以促進農村居民輕癥及時就醫，有效降低輕癥發展成重疾的風險，從而降低醫療支出壓力，改善健康狀況。另一方面，空間可及性會通過增益效應影響醫保并軌的實施效果，既可能放大健康不平等，也可能產生公平改進。
第三，醫療服務空間可及性既可能緩解健康不平等，也可能產生新的健康不平等。一方面，提高住院可及性更有利于低收入群體健康狀況的改善和健康不平等的消減；另一方面，空間可及性的健康效應在老年群體、獨居群體和西部地區表現更弱。
（二）政策建議
首先，要高度重視醫療服務空間可及性的多重健康效應，繼續提升農村居民醫療服務利用的可及性水平。在農村醫療服務發展不充分、不平衡的情況下，提升空間可及性作為基礎層次的機會公平改進，在基本公共服務均等化和智慧社會建設中依然具有重要作用。
其次，要充分認識到醫療服務空間可及性是醫保并軌健康效應的“放大器”和“消減器”，高度重視二者的政策協同作用。醫保并軌是參保機會公平和報銷規則公平的進步，但需要通過空間可及性來推動結果公平的實現。
再次，空間可及性健康改進效應的充分發揮需要配套手段。一方面，應著力提高西部地區醫療服務機構的服務質量，配合空間可及性的提高，產生更大規模的健康改進效應；另一方面，應配套更多有針對性的上門醫療服務和義工就醫陪伴服務，尤其要鼓勵和完善陪伴就醫市場在農村的發展，推動老年群體和獨居群體對醫療服務的有效利用。
最后，充分利用住院可及性提高對低收入群體的健康改進效應，通過提升鄉鎮衛生院服務水平，縮小不同收入群體間的健康不平等。分級診療目標的實現不能只靠口號和階梯制醫保報銷政策，還要切實提高鄉鎮衛生院的服務能力。在實踐中要尤其關注醫療服務能力較差的鄉鎮衛生院，對其開展業務提升扶助，目標是使鄉鎮衛生院可以提供基本的住院服務，進而提高低收入群體的住院可及性，更好地滿足其就醫需求，最終達到分級診療和降低健康不平等的雙重目標。
四、研究、寫作、投稿、修改過程和心得體會
“社會公平正義是社會和諧的基本條件”，為研究醫療衛生領域中的公平問題，本文采用具有全國代表性的微觀調查數據，采用多種方法實證檢驗醫療服務空間可及性對農村居民健康的影響。
自投稿以來，本文得到了多位評審專家的建設性意見，使文章的立意和方法在政策性、科學性、完整性上獲得了質的提升；在多輪修改和推敲中，各位作者群策群力，編輯老師更是精益求精，為論文更好的呈現結果付出了巨大努力。在此，全體作者對《中國農村經濟》編輯部扎實嚴謹的學術精神和高質高效的專業水準致以最崇高的敬意和最由衷的感謝。
（作者楊園爭系中國社會科學院農村發展研究所副研究員；上官霜月系清華大學萬科公共衛生與健康學院博士后；鄭曉冬系浙江工商大學經濟學院副教授；方向明系中國農業大學經濟管理學院教授，博士生導師。中國鄉村發現網轉自：《中國農村經濟》2024年第11期）
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