[摘要]目的：探究鄉(xiāng)村治理體制與村級衛(wèi)生人力資源配置的關(guān)系。方法：歷史比較法和文獻(xiàn)分析法。結(jié)果：建國以來我國的鄉(xiāng)村治理經(jīng)歷了從“人民公社”體制向“鄉(xiāng)政村治”體制的轉(zhuǎn)型，村級衛(wèi)生人力資源配置經(jīng)歷了從“赤腳醫(yī)生”到“鄉(xiāng)村醫(yī)生”的變遷；在這個過程中，鄉(xiāng)村治理體制轉(zhuǎn)型深刻影響了村級衛(wèi)生人力資源配置的變遷——農(nóng)村的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)及其組織方式和鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府所處的財政體制及條塊關(guān)系制度環(huán)境的變遷對村級衛(wèi)生人力資源配置及其變遷產(chǎn)生了巨大的影響。結(jié)論：村級衛(wèi)生人力資源配置與鄉(xiāng)村治理體制密切相關(guān)，當(dāng)前村級衛(wèi)生人力資源配置面臨的困境及其解決之道需要引入鄉(xiāng)村治理的視角。
[關(guān)鍵詞]村級衛(wèi)生人力資源配置；鄉(xiāng)村治理體制轉(zhuǎn)型；經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)；組織模式
1導(dǎo)言
醫(yī)療衛(wèi)生事關(guān)國計民生，具有十分重要地位。建國以來，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展經(jīng)歷了劇烈變遷。集體時代，我國曾用占世界2%的醫(yī)療衛(wèi)生資源促進(jìn)了占世界22%人口的健康，創(chuàng)造了醫(yī)療衛(wèi)生“奇跡”，被譽為以最少投入獲得最大健康收益、非常適合廣大發(fā)展中國家學(xué)習(xí)和借鑒的“中國模式”。但到21世紀(jì)初，我國卻在世界衛(wèi)生組織191個成員國“衛(wèi)生財務(wù)負(fù)擔(dān)公平性評價”中位列倒數(shù)第四，成為全世界衛(wèi)生總績效最不公平的國家之一。
醫(yī)療衛(wèi)生資源配置是醫(yī)療衛(wèi)生工作的核心。在醫(yī)療衛(wèi)生的人財物方面，人往往是最可寶貴的。醫(yī)療衛(wèi)生人力資源的配置狀況對醫(yī)療衛(wèi)生工作的成敗具有決定性作用。到1975年底，全國共有150余萬的赤腳醫(yī)生、390多萬的衛(wèi)生員和接生員，村級衛(wèi)生人員總數(shù)達(dá)到了500多萬。但在改革開放后，相對于快速的經(jīng)濟(jì)發(fā)展，我國衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展、尤其是農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展嚴(yán)重滯后。其中，村級衛(wèi)生人力資源的問題及配置扭曲最為顯著，農(nóng)村衛(wèi)生人員老化、數(shù)量不足、分布不均衡，后繼乏人、學(xué)歷偏低和服務(wù)質(zhì)量不高等現(xiàn)象突出。
那么，村級衛(wèi)生人力資源配置變遷的決定因素是什么？或者說，如何解釋當(dāng)前我國村級衛(wèi)生人力資源配置遇到的問題？對此學(xué)界大體有兩種觀點：一種是“市場化改革不徹底”論。這種觀點認(rèn)為，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革嚴(yán)重落后于市場經(jīng)濟(jì)體制改革，造成了我國村級衛(wèi)生人力資源配置的困局；具體來說，計劃經(jīng)濟(jì)體制遺留下來的僵化的衛(wèi)生管理體制和不恰當(dāng)?shù)男姓苤葡魅趿耸袌鰧︶t(yī)療衛(wèi)生資源的動員效力，從而降低了醫(yī)療衛(wèi)生資源的供給和優(yōu)化配置。另一種是“政府責(zé)任缺失”論。這種觀點認(rèn)為，醫(yī)療衛(wèi)生的特殊性決定了“由國家主導(dǎo)的醫(yī)療衛(wèi)生體制在公平和效率的平衡上要比由市場主導(dǎo)的體制好”；而政府責(zé)任缺失——尤其是政府財政和政策支持缺失是造成村級衛(wèi)生人力資源配置問題的主要原因。
實際上，村級衛(wèi)生人力資源的配置受到市場力量和政府力量的雙重影響。因此，上述兩種解釋都有一定的道理，但也存在共同缺陷——過于宏觀。村級衛(wèi)生人力資源配置是一個比較微觀的問題，用“市場化”或“政府主導(dǎo)”等既宏觀又抽象的大詞來解釋，很容易變成脫離具體時空的“套套邏輯”，因此也很容易被駁斥。比如，美國具有較高市場化程度的醫(yī)療衛(wèi)生體制，但卻并沒有能夠解決該國醫(yī)療衛(wèi)生人力資源配置的問題，因此“市場化改革不徹底論”并不完全正確。同樣，自從新世紀(jì)以來，我國出臺了大量農(nóng)村衛(wèi)生人才培養(yǎng)的相關(guān)政策文件，但村級衛(wèi)生人力資源依舊面臨著嚴(yán)峻問題，這說明“政府責(zé)任缺失論”也存在局限性。新的解釋框架需要從宏觀層面降一個層次，在中觀層面進(jìn)行分析和探究。
前衛(wèi)生部部長錢信忠認(rèn)為：我國的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生制度，“特別是其中的集體衛(wèi)生組織、合作醫(yī)療和鄉(xiāng)村醫(yī)生之所以能夠在中國農(nóng)村大地上產(chǎn)生、發(fā)展并堅持下來，絕不是偶然的，而是同我國的社會制度、經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)和管理體制密切關(guān)聯(lián)”。這一論述為中觀研究指明了方向。首都醫(yī)科大學(xué)“醫(yī)改背景下首都農(nóng)村衛(wèi)生人力資源配置研究”課題組認(rèn)為，“讀不懂農(nóng)村，讀不懂農(nóng)民，不了解農(nóng)村治理模式的變化及由此帶來的農(nóng)村社會經(jīng)濟(jì)文化的變化，就無法制定出適合農(nóng)村衛(wèi)生人力資源配置的政策”。他們的調(diào)查研究將村級衛(wèi)生人力資源配置與鄉(xiāng)村治理體制創(chuàng)造性地勾連起來，形成了富有生機的研究進(jìn)路和解釋框架。本文受上述成果啟發(fā)，試圖從變遷的角度探究村級衛(wèi)生人力資源配置與鄉(xiāng)村治理體制的關(guān)系。
2從“人民公社”到“鄉(xiāng)政村治”：鄉(xiāng)村治理轉(zhuǎn)型
建國以來，我國鄉(xiāng)村治理體制或治理模式發(fā)生了巨大變化。具體來說，就是以20世紀(jì)80年代初的改革開放為節(jié)點，鄉(xiāng)村治理從“人民公社”體制向“鄉(xiāng)政村治”體制轉(zhuǎn)型。
2.1“人民公社”體制
人民公社體制的形成具有一定的時代背景。新中國成立之初，國家一窮二白，社會百廢待興。在完成新民主主義革命之后，我國開始進(jìn)行社會主義革命和建設(shè)。面對如何將長期處于松散狀態(tài)的中國鄉(xiāng)村社會緊密地整合到國家的體系之中這個中國20世紀(jì)的基本時代問題，國家采取了“全能主義政治”的方式進(jìn)行“社會革命”，解決國家與社會的關(guān)系。
人民公社體制的形成有一個歷史過程。在農(nóng)業(yè)經(jīng)濟(jì)方面，我國于1952年開始、并在1956年基本完成了社會主義改造，實現(xiàn)農(nóng)村土地等生產(chǎn)資料的社會主義公有制（即農(nóng)民集體所有制）轉(zhuǎn)變。而在農(nóng)村社會和農(nóng)民組織方面，先后成立農(nóng)村互助組、初級社和高級社，并于1958年將基層政權(quán)機構(gòu)（鄉(xiāng)人民委員會）和集體經(jīng)濟(jì)組織的領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)（社管理委員會）合為一體，統(tǒng)一管理全鄉(xiāng)全社的政治、經(jīng)濟(jì)、社會、文化等各種事務(wù)，因此建立了“政社合一”的“人民公社”。后來因為大躍進(jìn)、三年自然災(zāi)害等歷史教訓(xùn)，國家調(diào)整了人民公社內(nèi)部各級組織之間的關(guān)系模式，最終形成了“三級所有、隊為基礎(chǔ)”的人民公社體制。
人民公社體制具有極強的資源動員和社會控制能力。通過“人民公社—生產(chǎn)大隊—生產(chǎn)（小）隊”這樣一個三級基層政權(quán)組織體系，人民公社體制形成了一張緊密的“權(quán)力-資源-文化”網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)。在農(nóng)村，幾乎所有的人、財、物等都被緊緊地編織和網(wǎng)絡(luò)進(jìn)了這一張大網(wǎng)之中，朝著既定的目標(biāo)和計劃，實現(xiàn)各種資源的有序配置。而公社、大隊和小隊這三級基層政權(quán)組織就像是這張大網(wǎng)上的各個結(jié)點，它們相互之間實行分級管理，從而可以比較深入地進(jìn)入到農(nóng)村的各個層面。在這種體制之下，鄉(xiāng)村治理表現(xiàn)為高度的“全能主義”特征。
2.2“鄉(xiāng)政村治”體制
人民公社體制在取得輝煌歷史成就的同時也帶了嚴(yán)重危機。1978年12月召開的十一屆三中全會拉開了改革開放的大幕。在農(nóng)業(yè)經(jīng)濟(jì)方面，農(nóng)村土地實行了家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制，也即在確保農(nóng)村土地集體所有制不變的情況下，土地的承包經(jīng)營權(quán)下放到戶。自此，農(nóng)村從集體經(jīng)濟(jì)為主轉(zhuǎn)變?yōu)橐约彝ソ?jīng)濟(jì)為主，人民公社體制的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)受到嚴(yán)重沖擊。1982年修訂的《憲法》將鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府規(guī)定為基層農(nóng)村政權(quán)機關(guān)，將村民委員會規(guī)定為基層群眾自治組織，從而初步勾勒了“鄉(xiāng)政村治”的新模式。1983年中央要求全國實行政社分開，人民公社改制為鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府，生產(chǎn)大隊改制為行政村。自此，人民公社體制解體。1988年實施《村民委員會組織法（試行）》，實行村民自治。鄉(xiāng)政村治的鄉(xiāng)村治理模式正式確立。
“鄉(xiāng)政村治”是對國家基層政權(quán)組織和農(nóng)民群眾自治組織之間關(guān)系模式的一種概括和簡稱。所謂“鄉(xiāng)政村治”，具體來說，就是指國家基層政權(quán)建立在鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)以下的村實行村民自治。或者說，鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級人民政府屬于最基層的國家政權(quán)組織；而在村一級，國家不設(shè)政權(quán)組織，村一級依法設(shè)立的村民委員會屬于農(nóng)民群眾自治組織，實行村民自治。這就在根本性質(zhì)上區(qū)別了鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府和村委會組織。而且，鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府與村民委員會之間的關(guān)系是指導(dǎo)與被指導(dǎo)的關(guān)系，而不是領(lǐng)導(dǎo)與被領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)系，因此也不存在上下級關(guān)系。
“鄉(xiāng)政村治”體制使鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府的職能發(fā)生重大改變，減少了鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府的治理資源，削弱了鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府的治理能力，從而也改變了鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府的行為邏輯和工作重心。與此同時，“鄉(xiāng)政村治”體制也使村民委員會的職能和決策機制發(fā)生了重大改變，國家政權(quán)退出村莊，農(nóng)村經(jīng)濟(jì)從集體回歸家庭和市場，激發(fā)了農(nóng)民的生產(chǎn)積極性，也帶來了農(nóng)民的流動和分化。
3從“赤腳醫(yī)生”到“鄉(xiāng)村醫(yī)生”：村級衛(wèi)生人力資源配置變遷
村級衛(wèi)生人力資源配置并非歷來就是一個全國性的公共議題。在漫長的傳統(tǒng)時期，它僅僅是鄉(xiāng)村社會內(nèi)部、乃至私人家庭內(nèi)部的事務(wù)；只有到了現(xiàn)代社會，它才變?yōu)榱艘豁棊в衅毡樾缘纳鐣彩聞?wù)，對政府責(zé)任及其行為邊界提出要求。建國以來，以改革開放作為節(jié)點，我國的村級衛(wèi)生人力資源配置經(jīng)歷了從“赤腳醫(yī)生”到“鄉(xiāng)村醫(yī)生”的變遷。
3.1赤腳醫(yī)生：興起與輝煌
農(nóng)村衛(wèi)生人力資源的配置是現(xiàn)實需要的產(chǎn)物。建國前，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)主要依靠個體中醫(yī)、西醫(yī)、草醫(yī)、游醫(yī)、江湖郎中乃至巫婆神漢等角色供給，由于他們的組織化程度比較低，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力也非常有限，導(dǎo)致農(nóng)民的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求長期得不到滿足，缺醫(yī)少藥的情況十分嚴(yán)重。因此在建國后，村級衛(wèi)生人力資源的配置很快就被納入了國家視野。
赤腳醫(yī)生的出現(xiàn)有一個歷史過程。1951年中央政府提出建立和發(fā)展基層衛(wèi)生組織，培養(yǎng)大量基層衛(wèi)生人員，即衛(wèi)生員、婦幼保健員（助產(chǎn)助理員）和護(hù)士助理員。1952年底全國90%的地區(qū)已經(jīng)建立了縣級衛(wèi)生機構(gòu)。1956年農(nóng)業(yè)生產(chǎn)合作社開始興辦保健站，培養(yǎng)保健員。1957年開始規(guī)范和整合鄉(xiāng)村各類衛(wèi)生組織，將其納入政府管理。1958年國家在人民公社設(shè)衛(wèi)生院，生產(chǎn)大隊設(shè)衛(wèi)生所，生產(chǎn)小隊設(shè)不脫產(chǎn)衛(wèi)生員（保健員）。自此，農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生保健網(wǎng)的框架基本搭成。然而，只有框架是不夠的，村級衛(wèi)生人力資源的供給遠(yuǎn)遠(yuǎn)滿足不了農(nóng)民的需求，且城鄉(xiāng)之間的醫(yī)療衛(wèi)生資源——尤其是衛(wèi)生人力資源的配置存在嚴(yán)重的不均衡。于是，基于現(xiàn)實需要，國家啟動了新的村級衛(wèi)生人力資源培養(yǎng)教育體制。其中，最著名的是毛澤東主席于1965年作出“把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點放到農(nóng)村去”的“六·二六”指示。這個指示要求要縮短學(xué)制、降低招生學(xué)歷要求和改變培養(yǎng)方法，志在短期內(nèi)為農(nóng)村培養(yǎng)出大批半農(nóng)半醫(yī)、也即不脫產(chǎn)的衛(wèi)生人才。這些農(nóng)村衛(wèi)生人員憑借集體籌資的合作醫(yī)療制度，依靠“記工分”的方式獲得勞動報酬，被農(nóng)民親切地稱為“赤腳醫(yī)生”。
赤腳醫(yī)生在快速發(fā)展中不斷地被規(guī)范和管理。赤腳醫(yī)生，及其與農(nóng)村合作醫(yī)療制度，一并充實了縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生保健網(wǎng)絡(luò)體系，有效地回應(yīng)了廣大農(nóng)村缺醫(yī)少藥的基本現(xiàn)實和迫切需要，從而極大地改善了我國農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生條件，創(chuàng)造了舉世無雙的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)奇跡，獲得了全世界的贊譽。1979年衛(wèi)生部等部委發(fā)布《農(nóng)村合作醫(yī)療章程（試行草案）》，加強對赤腳醫(yī)生的管理和培訓(xùn)，并于當(dāng)年進(jìn)行赤腳醫(yī)生考核，頒發(fā)“赤腳醫(yī)生證”，同時清退考核不合格者。1980年衛(wèi)生部提出赤腳醫(yī)生要達(dá)到相當(dāng)于中專的水平的要求。
3.2鄉(xiāng)村醫(yī)生：變革及問題
1981年國務(wù)院首次提出用“鄉(xiāng)村醫(yī)生”代替“赤腳醫(yī)生”問題。1985年全國衛(wèi)生廳局長會議正式提出停止使用“赤腳醫(yī)生”這個名稱。第二天，《人民日報》發(fā)表《不再使用“赤腳醫(yī)生”名稱，鞏固發(fā)展鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍》，標(biāo)志著赤腳醫(yī)生向鄉(xiāng)村醫(yī)生的轉(zhuǎn)變。
從赤腳醫(yī)生到鄉(xiāng)村醫(yī)生，表面上看僅僅是對村級衛(wèi)生人員的稱呼上的變化，但其背后卻具有性質(zhì)上的根本差異。1985年衛(wèi)生部規(guī)定，所有農(nóng)村衛(wèi)生人員一律進(jìn)行考試，考試合格后授予“鄉(xiāng)村醫(yī)生證書”，屬中級職稱；考試不合格的或未參加考試的統(tǒng)稱為“衛(wèi)生員”，屬初級職稱。當(dāng)年有125萬赤腳醫(yī)生參加考試，僅有一半的通過率；第二年有129萬衛(wèi)生員參加考試，也僅有64萬人被授予鄉(xiāng)村醫(yī)生證書。農(nóng)村衛(wèi)生人力資源開始大幅度減少。
國家對村級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)政策進(jìn)行了相應(yīng)改革。1985年國務(wù)院提出，允許多種形式半醫(yī)，可以實行看病收費制度。與此同時，農(nóng)村合作醫(yī)療制度也遭遇到了重挫，合作醫(yī)療快速萎縮和和衰敗，其覆蓋率從1982年的52.8%猛然下降到1983年的11%，農(nóng)民普遍開始自費看病。自此，赤腳醫(yī)生體制徹底瓦解，鄉(xiāng)村醫(yī)生被納入到了市場經(jīng)濟(jì)的軌道之中。
改革后的村級衛(wèi)生人力資源配置面臨艱難轉(zhuǎn)型。村級衛(wèi)生人力資源主要依靠市場配置的體制，雖然調(diào)動了一部分村級醫(yī)療衛(wèi)生人員的工作積極性，但也同時帶了愈益嚴(yán)重的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生問題：從農(nóng)民的角度來說，表現(xiàn)為看病難、看病貴，因病致貧、因病返貧問題突出；而從村級衛(wèi)生人力資源配置的角度看，表現(xiàn)為村醫(yī)棄醫(yī)改行，鄉(xiāng)村醫(yī)生、衛(wèi)生員、保健員的數(shù)量急劇減少，村級衛(wèi)生人員的年齡和知識結(jié)構(gòu)普遍老化、且后續(xù)補充不足；與此同時，合作醫(yī)療制度快速萎縮，村衛(wèi)生室關(guān)門，空白村增多，醫(yī)療衛(wèi)生資源的分布嚴(yán)重不均衡。
4鄉(xiāng)村治理轉(zhuǎn)型與村級衛(wèi)生人力資源配置的變遷
如何理解赤腳醫(yī)生的興起和輝煌？以及，如何看待鄉(xiāng)村醫(yī)生的出現(xiàn)和變化？這些問題歸根結(jié)底是要揭示：建國以來我國村級衛(wèi)生人力資源配置變遷所體現(xiàn)出來的規(guī)律和邏輯。而且，這些規(guī)律和邏輯，將能夠為解決我國村級衛(wèi)生人力資源配置目前所面臨的問題提供非常重要的啟發(fā)和借鑒。因此，村級衛(wèi)生人力資源配置的研究具有理論和實踐的雙重意義。
實際上，村級衛(wèi)生人力資源配置及其變遷與鄉(xiāng)村治理體制及其變革具有很強的相關(guān)性乃至因果性。這是因為，就村級衛(wèi)生人力資源配置來說，它不僅與農(nóng)村的政治、經(jīng)濟(jì)、社會、文化等方面密切相關(guān)，而且也與國家的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生管理體制緊密相連；而就鄉(xiāng)村治理模式而言，它不僅會對農(nóng)村的政治、經(jīng)濟(jì)、社會和文化產(chǎn)生深刻作用，而且也會影響到國家的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生制度和政策的落實和效果。這樣，通過村莊和基層政權(quán)，就能夠把村級衛(wèi)生人力資源配置的問題與鄉(xiāng)村治理模式的問題聯(lián)系起來。將村級衛(wèi)生人力資源配置的變遷放置在我國鄉(xiāng)村治理轉(zhuǎn)型的大背景下進(jìn)行研究和分析，往往就會形成很多新的發(fā)現(xiàn)和結(jié)論。
鄉(xiāng)村治理的核心是農(nóng)村集體與鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府之間的關(guān)系及其互動模式。以下分別從這兩個層面分析村級衛(wèi)生人力資源配置的變遷。
4.1農(nóng)村集體：經(jīng)濟(jì)模式與組織方式
建國以來，我國農(nóng)村在經(jīng)濟(jì)和組織發(fā)生了巨大的變化。具體來說，在經(jīng)濟(jì)方面，農(nóng)村經(jīng)濟(jì)經(jīng)歷了從“家庭經(jīng)濟(jì)”到“集體經(jīng)濟(jì)”再到以“家庭經(jīng)濟(jì)為主”轉(zhuǎn)變；而在組織層面，農(nóng)民組織經(jīng)歷了從“傳統(tǒng)宗法組織”到“人民公社體制中的一級基層農(nóng)村政權(quán)組織”再到“農(nóng)民群眾自治組織”變遷。在集體時期，依托于集體經(jīng)濟(jì)的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)和人民公社體制的組織基礎(chǔ)，極大地整合和動員了社會資源，從而使村級衛(wèi)生人力資源出現(xiàn)了大發(fā)展、大繁榮的局面。而在改革開放以后，原有的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)和組織基礎(chǔ)已經(jīng)不復(fù)存在，而建立在家庭經(jīng)濟(jì)和高度分散且流動性強的小農(nóng)基礎(chǔ)之上的村莊，卻又日益出現(xiàn)經(jīng)濟(jì)上的差別、進(jìn)而因為經(jīng)濟(jì)差別而出現(xiàn)了社會上的分化，導(dǎo)致了村級衛(wèi)生人力資源的配置扭曲，農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)面臨挑戰(zhàn)。
4.1.1農(nóng)村經(jīng)濟(jì)模式變遷深刻影響了村級衛(wèi)生人力資源配置的變遷。
傳統(tǒng)時期，農(nóng)村是高度自給自足的自然經(jīng)濟(jì)或小農(nóng)經(jīng)濟(jì)，在這樣微薄的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)及相應(yīng)社會基礎(chǔ)之上，不可能有為廣大農(nóng)村提供穩(wěn)定的普遍可得的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。只有到了建國后，依托于強有力的集體經(jīng)濟(jì)，村級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給才逐步地在農(nóng)村具備可能性和現(xiàn)實性，并且在中央和國家領(lǐng)導(dǎo)人將“農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作”定位為一項“政治任務(wù)”的高位推動背景下獲得大發(fā)展。后來，隨著國家層面高位推動力度的減弱，以及改革開放后農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)的瓦解，使得原來建立在集體經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)之上的村級衛(wèi)生人力資源配置面臨極大困境。在國家迫于財政壓力將醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)“甩包袱”式地推向村莊和社會時，以市場為主導(dǎo)的村級衛(wèi)生人力資源配置卻出現(xiàn)了資源配置結(jié)果與社會普遍期待出現(xiàn)較大錯位的現(xiàn)實困境。
村莊經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型使村級衛(wèi)生人力資源的配置面臨巨大挑戰(zhàn)。以人才培養(yǎng)為例，目前，絕大多數(shù)的村集體經(jīng)濟(jì)是空殼，難以支持和培養(yǎng)所需的村級醫(yī)療衛(wèi)生人才；而以家庭經(jīng)濟(jì)為基礎(chǔ)培養(yǎng)起來的醫(yī)療衛(wèi)生人力資源，自然是要以家庭經(jīng)濟(jì)利益的最大化為根本指向的；當(dāng)村級范圍內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生收入不足以滿足其利益期待時，必然留不住這些新的醫(yī)療衛(wèi)生人力資源。再以衛(wèi)生人力資源的配置為例，農(nóng)民支付能力較差的地區(qū)，往往出現(xiàn)缺醫(yī)少藥的局面；而在某些經(jīng)濟(jì)條件比較充裕的地區(qū)，則出現(xiàn)了醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的重疊和醫(yī)療衛(wèi)生人員的扎堆。
4.1.2農(nóng)民組織模式變遷也深刻影響了村級衛(wèi)生人力資源配置的變遷。
在集體時期，村級成立了生產(chǎn)大隊，下設(shè)生產(chǎn)小隊。通過“人民公社—生產(chǎn)大隊—生產(chǎn)小隊”基層農(nóng)村三級政權(quán)組織，國家政權(quán)力量的觸角得以延伸到千家萬戶，對鄉(xiāng)村社會進(jìn)行全面滲透和全面控制，因此具有很強的資源動員能力和社會控制能力。依靠村社傳統(tǒng)資源和這種全能主義的環(huán)境，村級組織具備了回應(yīng)廣大農(nóng)民對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求的能力，使赤腳醫(yī)生和合作醫(yī)療制度得以快速而又廣泛地興起和發(fā)展。到了改革開放之后，國家政權(quán)力量退出村莊，國家政權(quán)以鄉(xiāng)鎮(zhèn)作為基層政權(quán)組織，而在村一級實行村民自治制度。沒有了國家政權(quán)力量和權(quán)威的支撐，建立在村民自治制度基礎(chǔ)上的村民委員會普遍出現(xiàn)“治理資源減少”和“治理能力弱化”的問題，表現(xiàn)為村莊公共事務(wù)難以決策、決策之后難以落實等基本物質(zhì)資源缺乏困境和農(nóng)民集體行動困境等問題，農(nóng)民難以村委會的領(lǐng)導(dǎo)下“組織起來”。
4.2鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府：財政體制和條塊關(guān)系
建國以來，我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)政權(quán)的行為邏輯發(fā)生了巨大變遷。財政體制和條塊關(guān)系的變化是導(dǎo)致鄉(xiāng)鎮(zhèn)政權(quán)行為邏輯發(fā)生變化的決定性因素。財政體制即鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府的收入來源和支出方式，它決定了鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府行為的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)，而條塊關(guān)系即鄉(xiāng)政府與各個政府部門的制度化的關(guān)系決定了鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府行為的體制環(huán)境。鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府的行為邏輯深刻影響了村級衛(wèi)生人力資源配置。
4.2.1財政體制變遷對村級衛(wèi)生人力資源配置產(chǎn)生巨大影響。
村級衛(wèi)生人力資源配置具有公共物品屬性，因此理應(yīng)獲得國家財政支持。然而，建國以來的很長一段時間里，政府都回避了進(jìn)行財政供給的責(zé)任。即使是在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作取得大發(fā)展時期，國家也僅僅是在政治動員和組織推動上發(fā)揮了不可缺少的作用，但從財政角度看，對于這一重大民生，國家公共財政供給確實嚴(yán)重缺乏。不過，從廣義的財政角度看，也即從資源動員和和調(diào)配能力來看，人民公社時期和改革開放后—尤其是取消農(nóng)業(yè)稅以后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府在資源配置能力方面存在巨大的差異，從而影響了村級衛(wèi)生人力資源的配置。
在人民公社時期，雖然沒有來自上面的公共財政供給，但是憑借人民公社“政社合一”的體制優(yōu)勢，通過強有力的組織機制和政治動員，鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府整合和調(diào)動了雖然稀薄但卻巨量的村莊內(nèi)部資源，克服了村級衛(wèi)生人力資源配置的資源瓶頸，在高位推動的背景下，迅猛地推進(jìn)了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的進(jìn)程和發(fā)展。而在改革開放后實行的政社分離、財稅包干體制下，雖然一方面調(diào)動了地方政府發(fā)展經(jīng)濟(jì)的積極性，但在另一方面也改變了基層政府的行為邏輯和面向：鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府普遍“重經(jīng)濟(jì)發(fā)展而輕民生事業(yè)”，并將民生責(zé)任向社會轉(zhuǎn)嫁，加大了農(nóng)民的醫(yī)療衛(wèi)生支出壓力。取消農(nóng)業(yè)稅后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府的收入與農(nóng)業(yè)脫鉤，使得鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府與農(nóng)民關(guān)系“懸浮”；且由于缺乏充足和穩(wěn)定的收入來源，多數(shù)基層政府愈益“空殼化”，連維持基本運轉(zhuǎn)都缺乏保障，更何談有資源和能力進(jìn)行農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生方面的民生投入。
實施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度以來，通過農(nóng)民個人繳費與中央、省、市、縣四級政府財政按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行補助的形式，國家重構(gòu)了我國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投資體制。農(nóng)村衛(wèi)生投資體制、尤其是財政支出結(jié)構(gòu)的變化深入影響了村級衛(wèi)生人力資源配置。雖然國家也鼓勵鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府、村集體等積極配套資金，但絕大多數(shù)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府和村集體沒有能力、而部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府和村委會沒有意愿為此進(jìn)行投入。新型農(nóng)村合作醫(yī)療采取“以縣為單位”進(jìn)行統(tǒng)籌，鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府的主要職能是收繳新農(nóng)合的個人籌資部分和對新農(nóng)合政策的宣傳及動員等配合性工作。鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的事權(quán)越來越小，從而與村級衛(wèi)生人力資源配置也越來越脫鉤。
4.2.2條塊關(guān)系變遷對村級衛(wèi)生人力資源配置也產(chǎn)生了巨大影響。
村級衛(wèi)生人力資源配置作為一項公共事務(wù)與政府組織方式密切相關(guān)。我國政府系統(tǒng)十分復(fù)雜，包括不同層級單元和各種組成部門，被形象地稱為“條條”和“塊塊”兩種類型。“塊塊”是指統(tǒng)管某區(qū)域全部行政行為的地方行政當(dāng)局，也即各級政府；“條條”是指依據(jù)相關(guān)法律和業(yè)務(wù)從上到下設(shè)立的垂直職能部門，即各局、委、辦等。條條塊塊都能依法制定政策，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府作為基層政權(quán)，基本上沒有制定政策的權(quán)力，主要承擔(dān)執(zhí)行政策的任務(wù)。因此，在具體工作中不僅要受塊塊領(lǐng)導(dǎo)，也要受條條領(lǐng)導(dǎo)。正所謂“上面千條線，下面一根針”，條條塊塊制定的政策大多是通過鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府這“一根針”到達(dá)農(nóng)村的。但也有一些上級政策繞開了鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府，“一竿子插到底”。不同政策輸送和執(zhí)行方式具有不同的政策效果。
村級衛(wèi)生人力資源配置采取什么樣的政府組織方式，對該項事業(yè)的推進(jìn)具有十分重要的影響。從建國后到人民公社以前，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)基本上以衛(wèi)生部門和教育部門等“條條”為主，雖然在縣級醫(yī)療衛(wèi)生工作中取得了巨大進(jìn)展，但卻也面臨著難以深入到鄉(xiāng)村內(nèi)部的困境。醫(yī)療衛(wèi)生資源在城鄉(xiāng)之間的不均衡配置引起了兩個方面的行動：一是促使了鄉(xiāng)村社會的自力更生，以創(chuàng)辦醫(yī)療互助組織等方式進(jìn)行了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源的自我配置；二是引起了高層的極端不滿，促使其采取高位推動的方式強制性地對城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源進(jìn)行再配置，其標(biāo)志就是著名的“六·二六”指示。人民公社體制將上述農(nóng)村和高層的意圖相對接，從而強化了這兩種行動的效果。具體來說，一方面人民公社體制將農(nóng)村自發(fā)出現(xiàn)的醫(yī)療衛(wèi)生資源自我配置納入到了政府體系之內(nèi)，增強了對醫(yī)療衛(wèi)生資源的統(tǒng)籌能力；另一方面人民公社體制有力地貫徹和落實了“將醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點放到農(nóng)村去”的指示精神，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作變?yōu)橐哉绾弦坏摹叭嗣窆纭睘橹鞯陌l(fā)展模式，突破了條條主導(dǎo)下繁瑣的科層規(guī)則和部門單兵作戰(zhàn)的局限性，從而使農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)得以快速發(fā)展起來。然而，快速發(fā)展中也出現(xiàn)了技術(shù)能力參差不齊、專業(yè)化程度不高和醫(yī)療衛(wèi)生資源有限導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生制度的保障能力低下等問題。改革開放后，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生重新回到了以條條為主、進(jìn)行“垂直管理”的模式。村級衛(wèi)生人力資源配置從粗放發(fā)展向規(guī)范化、系統(tǒng)化和專業(yè)化發(fā)展的方向轉(zhuǎn)變。在這個過程中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府逐漸地在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作中處于邊緣化的境地，部分地區(qū)是不愿意、而普遍地是沒有資源、能力和權(quán)力顧及到農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生以及村級醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的工作。
歸根結(jié)底，當(dāng)前我國村級衛(wèi)生人力資源配置正處于艱難的轉(zhuǎn)型階段。原有的以鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府為主的配置模式已經(jīng)解體，而新的以條條為主的配置模式尚難以跟上和適應(yīng)農(nóng)村的現(xiàn)實需求，從而導(dǎo)致了目前我國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作以及村級衛(wèi)生人力資源配置所出現(xiàn)的問題。
5結(jié)語
村級衛(wèi)生人力資源配置問題是一個非常復(fù)雜的問題，牽扯到農(nóng)民、村級組織、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府和政府部門等多種力量及其相互間的關(guān)系模式。簡單地將目前我國村級衛(wèi)生人力資源配置所面臨的問題歸結(jié)為“市場”或者“政府”等宏觀層面的因素是不夠的，因為在這些大詞之下，還可以有更加深入的機制分析和中層研究。鄉(xiāng)村治理體制包含了農(nóng)民、村級組織、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府和政府部門及其相關(guān)關(guān)系，構(gòu)成了村級衛(wèi)生人力資源配置的體制環(huán)境。鄉(xiāng)村治理與村級衛(wèi)生人力資源配置密切相關(guān)，鄉(xiāng)村治理體制轉(zhuǎn)型也必然會影響到村級衛(wèi)生人力資源配置變遷。
本文首先考察了建國以來我國鄉(xiāng)村治理的轉(zhuǎn)型和村級衛(wèi)生人力資源配置的變遷狀況，并通過村級組織的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)及其組織方式和鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府所處的財政體制和條塊關(guān)系制度環(huán)境的變遷對村級衛(wèi)生人力資源配置產(chǎn)生的影響，從而將鄉(xiāng)村治理與村級衛(wèi)生人力資源配置聯(lián)系在了一起。文章認(rèn)為，鄉(xiāng)村治理轉(zhuǎn)型對村級衛(wèi)生人力資源的配置具有十分重要的影響。當(dāng)前我國村級衛(wèi)生人力資源配置出現(xiàn)困境，在很大程度上是鄉(xiāng)村治理轉(zhuǎn)型本身所面臨的困境以及村級衛(wèi)生人力資源配置政策不適應(yīng)現(xiàn)行鄉(xiāng)村治理體制的實際所致。因此，解決村級衛(wèi)生人力資源配置的問題，首先需要調(diào)整村級衛(wèi)生人力資源配置政策，以適應(yīng)鄉(xiāng)村治理的現(xiàn)實情況和實際需要；同時，還要看到當(dāng)前鄉(xiāng)村治理轉(zhuǎn)型本身所導(dǎo)致的基層組織治理資源貧乏、治理能力弱化等困境，要通過加強基層組織和基層政權(quán)的建設(shè)，積極應(yīng)對鄉(xiāng)村治理轉(zhuǎn)型的困境。
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作者簡介：田孟（1988-），博士在讀，研究方向：農(nóng)村社會學(xué)、鄉(xiāng)村治理和基層醫(yī)療衛(wèi)生制度。
中國鄉(xiāng)村發(fā)現(xiàn)網(wǎng)轉(zhuǎn)自：《中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》2016年第2期
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