原題：集體化與合作醫療（1955—1962）：衛生政治的話語建構邏輯
摘要:集體化時期（1955—1962年）農村合作醫療的快速發展是國家動員與推廣的結果。以話語理論為視角進行的考察發現，在“集體化”話語中，合作醫療所要解決的“問題”被建構為醫療制度如何“適應農村形勢（合作化—公社化）變化”的問題，合作醫療自身也被建構為“服務于農業生產的需要”“社會主義/共產主義性質的福利事業”“走向全民免費醫療的過渡形式”。伴隨著多重意義的生產，在“國家—地方”互動的話語傳播機制下，合作醫療被順利整合到了國家農村發展戰略中，從而為推廣合作醫療的政策導向奠定了合法性基礎。這種考察揭示出了“話語建構”這一重要的社會政治現象，它的本質是一種隱蔽的權力運作形態，也是一種重要的國家治理策略或技術。
關鍵詞:集體化；合作醫療；衛生政治；話語建構
合作醫療是我國農村地區的一項醫療衛生籌資制度，于20世紀50年代中期興起，在60至70年代惠及多數農村居民，被世界衛生組織譽為“以最少投入獲得了最大健康收益”的“中國模式”。不過，該項制度并沒有穩定延續下來，而是伴隨著改革開放迅速衰落。2003年，政府開始推動建設“新型農村合作醫療”，由此“合作醫療”再次進入公眾視野，相關問題也迅速成為學界研究的熱點。盡管“新農合”代表了一種全新的制度模式，政府的實踐熱情也激起了學界對改革開放之前傳統合作醫療制度的研究興趣。就現有研究主題來看，一方面是對合作醫療自身的考察，例如合作醫療的制度或政策變遷、制度結構與效率問題；另一方面是對影響合作醫療發展的宏觀環境因素的考察，例如合作醫療與宏觀國家建設之間的關系、合作醫療發展中的政府責任、國家財政狀況與合作醫療興衰的關聯，等等。此外，與宏觀取向的歷史梳理不同，還有一些研究者細致探討了宏觀環境變化與合作醫療發展之間的具體作用機理，例如合作醫療在宏觀環境中的制度嵌入性問題，以及政府如何通過學習機制調整合作醫療政策以適應宏觀環境變化等問題。
合作醫療興起與發展的時期（20世紀50年代中期至改革開放前）正是史家所稱的中國農村“集體化”時代。近年來，學界對集體化相關問題的討論日益增多，研究取向從史學（黨史、政策史）向政治學、社會學拓展，特別是許多醫療社會學、醫療社會史學者開始探討包括合作醫療在內的醫療衛生實踐在集體化時代的定位與發展問題，從而豐富了合作醫療研究的視野。基于集體化時代特殊的政治社會環境，許多研究者指出“合作醫療體系與集體化密切相關”，“沒有農業合作化運動，就不會有合作醫療”。至于“集體化”與“合作醫療”的內在關聯，既有研究認為主要體現為集體經濟與集體組織對合作醫療的支撐，高度集權的全能主義政治經濟體制對合作醫療的推動，合作化運動對合作辦醫思路的啟發，等等。
既有研究很大程度上豐富了我們對集體化時期影響合作醫療發展的各種因素的了解。然而，當前還較少有研究者從政策制定的角度來對集體化時期合作醫療興起與發展的內在邏輯進行解釋。這種政策視角的缺乏使得人們在很大程度上忽視了決策者的主觀選擇在合作醫療發展中的作用問題，而這恰恰是影響合作醫療興衰的關鍵。盡管也有研究者指出政府在合作醫療發展中的重要作用，但對政策行為的具體邏輯缺乏細致的探討。
事實上，對合作醫療相關史實的考察表明，除最初作為農民自發的醫療互助實踐而產生外，它在隨后時期的發展，更多地是政府部門（特別是中央政府）自上而下動員與推動的結果，從而呈現為一項國家政策安排。醫療衛生政策“指涉過程與權力”，是社會價值與資源權威分配的體現。那么，作為地方實踐的合作醫療是如何進入國家政策議程的？相較于其他可能的政策備選方案（例如自費醫療或公費醫療）而言，合作醫療政策選擇的合理性或合法性是如何實現的？本文將圍繞這些問題展開分析。
事實上，我國農村的集體化被稱為“動員式集體主義”，包括醫療衛生在內的多項改革并沒有采取“一刀切”式的強制命令方式，而是訴諸于國家意識形態宣傳下農民群體的認同與支持。為了更為清晰地呈現從國家意識形態宣傳到農民認同之間的內在邏輯，本文選擇“話語理論”（discourse theory）作為分析視角，考察集體化初期（1955—1962年）政府部門是如何為“合作醫療”賦予特定意義，從而建構起相關政策選擇的合法性基礎的。這種考察事實上揭示了“話語建構”（discursive construction）這一重要的社會政治現象，它的實質是一種隱蔽的權力運作形態。因此，本文的研究一方面有助于更為深入地理解集體化時期合作醫療發展的內在邏輯，另一方面也能夠透過醫療衛生這一微觀領域呈現國家權力運作的現實形態以及國家治理策略或技術的基本特征。
一、符號與意義：話語建構的理論邏輯
受20世紀西方哲學“語言學轉向”（the linguistic turn）的影響，話語研究成為人文社會科學發展中的重要現象。對“話語”的關注不僅體現了人文社會科學研究對象的拓展，而且意味著一種研究范式上的根本性轉換。
“話語”問題的產生源自對“人”（作為主體）與“世界”（作為客體）關系的思考。傳統行為主義理論假設人的行為遵循的是動物的“刺激—反應”模型，這種理論忽視了人的主觀意識作用，受到了符號互動論的批判。作為符號互動論的先驅，米德（George Mead）將人類行為模型修正為“刺激—詮釋—反應”。人是具有“心靈”的動物，只有對外在世界的“刺激”進行感知、體會與詮釋之后，才會做出相應的行為選擇。基本上，米德“承認客觀世界的現實性以及它在人類發展中的作用，但是他同時也承認處于客觀世界中的個人對客觀世界所做的主觀解釋的重要性”。米德的學生布魯默（Herbert Blumer）則更進了一步，他并不重視作為客體的自然世界之“客觀性”，而是認為“人類是以某些事物對他們具有的意義（meaning）為基礎，而對這些事物產生行動的”，“這些意義產生于人與人之間所發生的社會互動之中”，此即符號互動論的基本主張。
“意義”即人類主體對外在世界之于自身所具有的“價值”的認知與詮釋。在符號互動論中，“意義”成為聯系人與世界的“橋梁”。在伯格（Peter Berger）與盧克曼（Thomas Luckmann）看來，對“意義”問題的思考則產生了對“現實社會”的重新認識。他們指出，社會具有“客觀的事實性與主觀意義”的“雙重特征”，“社會就是在活動所能表述的主觀意義中建立起來的”。人類不是認識或“發現”世界，而是“經由認識和發現過程本身不斷賦予這個世界以意義結構”，從而創造著這個世界。
意義的表述需要一定的媒介，即特定的象征性“符號”。在符號互動論看來，“語言是最重要的符號”。本文則認為，作為意義表述媒介的應當是“話語”這種更具包容性的符號。所謂“話語”，指的是一個由概念、措辭、范疇、觀念或框架等所構成的集合體，個人據以理解和體驗社會現實，并在特定的歷史與社會情境中展開各種實踐活動。話語“被視之為將意義固定化及確定化的過程及媒介，只有在論述之后，具有可塑性的客觀情境，其背后所隱藏的意義才能確定，此一情境才在人們的生活領域中產生意義，成為生活經驗的一部分”。由此，話語不再僅作為一個語言學單位或傳播信息的載體，而成為一種“理解世界的共享方式”，它們“構成了一種就某一特定問題進行談論和書寫的方式，由此形塑了人們理解并采取行動應對該問題的方式”。
由于人與人之間在成長環境、教育經歷、權力地位、利益需求以及認知思維等方面存在各種差異，不同的人在對同樣的“世界”進行感知與體驗時，將會產生不同的意義。當這種意義的差異涉及到稀缺資源或利益的分配時，就會產生意義之間的沖突與競爭。從這個角度來看，人類社會中與利益、權力、沖突等主題密切相關的“政治”現象事實上也是一種圍繞著“意義”的競爭現象。一些學者注意到了這一問題，提出了“意義政治”（the politics of meaning）的概念，“政治由所有試圖控制共享意義的努力所構成”。
這種“意義政治”在許多社會政治理論家眼中，則體現為對話語與權力、意識形態之間關系的思考。福柯（Michel Foucault）的話語觀展現的是知識與權力的內在關聯，話語是一種在各種權力交鋒爭執中所暫時形成的知識陳述。“話語的政治性——權力斗爭發生在話語之內和話語之外”是福柯的基本觀點。話語競爭將產生一種“話語秩序”（order of discourse），它是社會權力關系的直接呈現，因此話語可以作為“權力的標志”。拜肖（Michel Pêcheux）則將話語視為意識形態的特殊形式，“話語是通過物質生產、社會生活和意識形態斗爭而逐步形成的，它們彼此也處于沖突紛爭狀態”，話語成為了“意識形態霸權爭奪與沖突的場所”。正是由于話語與意識形態的這種內在關聯，“經由意識形態的支配”成為許多話語研究分析上的起點。
綜上，作為一種哲學范式，話語理論關注的是“話語”這一“承載意義的符號”在“社會現實”產生過程中的建構性作用。作為一種社會政治理論，話語理論關注的是“意義”的競爭性以及與權力和意識形態的關聯。在此基礎上，本文主要將話語理論作為一種社會科學研究途徑或分析視角，重點關注的是在特定的歷史時期與特定的政治社會環境下，話語對社會現實進行“意義賦予”的過程及機制，以及這種“意義賦予”行為在國家政治或政策運作過程中的作用。在以集體化時期（1955—1962年）的合作醫療為例進行的考察中，本文將詳細分析在“集體化”話語體系中，合作醫療是如何被賦予各種意義的，這些意義又是如何構成了國家政策選擇的“現實”基礎的。
二、從地方實踐到國家政策：合作醫療的早期發展（1955—1962）
20世紀50年代中期以前的中國農村以農民自費醫療為主。針對農村地區“缺醫少藥”的狀況，1950年衛生部副部長蘇井觀在全國農村衛生座談會上指出，“今后衛生建設的重點在農村”。1951年衛生部頒布的《關于健全和發展全國衛生基層組織的決定》規定：“人民政府首先應該有步驟地發展和健全全國的衛生基層組織，特別是工礦區和農村的衛生基層組織”。可見，建國初期中央政府并沒有“忽視”農村醫療衛生問題，只是沒有通過直接財政投入的方式建立面向農村居民的醫療衛生融資制度，從而與城市的公費醫療、勞保醫療等健康保障制度形成了鮮明對照。
到1950年代中期，隨著農業合作化運動的開展，一些農村地區出現了具有保險性質的合作醫療實踐，一定程度上改變了長期以來的自費醫療模式。1955年，河北、山西、河南等地農村出現了一些由農業生產合作社舉辦的保健站，其中有少數保健站開始實行某種形式的“集體醫療保健”制度，比較典型的是山西省高平縣米山鄉的做法。保健站由合作社、農民和醫生三方集資興建，農民每年繳納5角錢的“保健費”，即可享受預防保健服務，看病時免收掛號費、門診費、出診費和注射費，但須支付藥費。這種“合醫合防不合藥”的集體醫療保健制度成為合作醫療制度的雛形。
米山鄉的醫療制度實踐引起了地方與中央政府部門的高度重視。1955年11月，衛生部、國務院文教辦和山西省衛生廳組成了6人調查組，在衛生部黨組書記、副部長徐運北的帶領下，對米山鄉進行了調研。調查組總結并肯定了米山鄉的經驗，“將米山鄉依靠農村集體經濟組織和社員群眾出保健費而享受醫療保健費減免的辦法定名為集體醫療保健制度”。盡管米山鄉的實踐被稱為“集體醫療”而非“合作醫療”，但是二者的實施方式并沒有本質的差異，因此被調查組視為“第一次”合作醫療的實踐。隨后，經衛生部報請國務院同意，這種聯合保健站及合作醫療的經驗在全國部分地區得以推廣，從而出現了合作醫療覆蓋率的第一次快速提升，到1958年全國行政村（生產大隊）舉辦合作醫療的比重達到10%。這也是合作醫療議題第一次進入國家政策的議程。
隨著農業合作化進程的加速，特別是在“大躍進”以及人民公社化運動中，許多農村地區的衛生事業取得了快速發展，“其中尤以山西省稷山縣的經驗最為突出”。為了總結稷山的經驗，1959年春，衛生部組成了調研組，在副部長賀彪的帶領下深入稷山蹲點調研。隨后，調研組成員張自寬撰寫了一份調查報告，引起了衛生部黨組的重視。調查報告總結了稷山的“集體保健醫療/合作醫療”制度經驗，并指出：“稷山的經驗極為重要，具有普遍意義。如能把稷山的經驗推廣到全國，必將對全國各地的農村衛生工作產生重大影響和促進。因此，我們建議，應當在稷山召開一次全國農村衛生現場會議，在全國范圍內認真學習和推廣稷山的經驗”。
1959年11月，衛生部在稷山縣召開了全國農村衛生工作會議，參加會議的有27個省、市、自治區的衛生廳長、副廳長，以及中央有關部委代表。會議在重點參觀了太陽村等地的醫療衛生實踐之后，代表們形成了“學稷山、趕稷山、超稷山”的熱潮。會后，衛生部黨組上報黨中央《關于全國農村衛生工作山西稷山現場會議情況的報告》。在報告及其附件《關于人民公社衛生工作幾個問題的意見》中，均對集體醫療或合作醫療制度實踐進行了肯定：“根據目前的情況，以實行人民公社社員集體保健醫療制度為宜，即現在各地所說的‘保健費’辦法或‘合作醫療’，每年由社員交納一定的保健費，看病只交藥費或少量掛號費，在可能的范圍內，由公社、生產隊的公益金補助部分。”這是“合作醫療”的措辭第一次見諸中央政府文件。
衛生部的政策倡議得到了黨中央以及毛澤東本人的認可。1960年2月2日，中央“70號文件”轉發了衛生部黨組的報告，在批語中肯定“衛生部黨組關于全國農村衛生工作山西稷山現場會議的報告及其附件很好”，要求各地參照執行。在發現一些地方領導沒有對合作醫療給予足夠重視后，毛澤東在隨后3月份代黨中央起草的“關于衛生工作的指示”中明確要求要把文件發到農村基層去，“各省、市、地、縣、社要由黨委第一書記掛帥，各級黨委專管書記和有關部門黨組書記也要在黨委第一書記領導之下掛起帥來；立即將中央二月二日批示的文件發下去，直到人民公社”，并且“一定要于1960年，1961年，1962年這三年內做出顯著的成績”。由此，推行合作醫療正式作為一項國家政策在全國開始實施。毛澤東以及中央推動下的合作醫療取得了快速發展，到1962年在全國農村的覆蓋率已經達到46%。
綜上，我國農村的合作醫療實踐最初于20世紀50年代中期在一些地方出現，在受到衛生部為代表的中央政府部門的“注意”后，先后于1955年底和1959年底兩次進入國家政策議程，其決策形式均是對地方實踐的認可和推廣。正是由于中央政府的大力動員與推廣，才促成了合作醫療早期的快速發展。
三、集體化話語中的合作醫療：意義生產與合法性建構
醫療衛生政策的選擇是一個充滿競爭與沖突的政治過程。為了保證政策的順利實施，政府決策者面臨的一項重要任務是“為政策的采納給出好的理由（good reasons）”，也即，必須對所選擇的政策進行“合法性”或“合理性”論證。那么，合作醫療政策的合法性或合理性是如何實現的呢？下文將從話語建構的角度，對“集體化”話語中合作醫療的意義生產與合法性建構過程進行考察。
（一）集體化話語
從1953年個體農業的社會主義改造到1962年中共八屆十中全會通過《農村人民公社工作條例修正草案》的10年時間，是建國初期農村經濟社會變革最為深刻、激烈的時期。在此期間，中國農村“先完成由個體農業向集體所有制的轉變，實現合作化，繼而又立即從合作社向規模更大、公有化程度更高的組織形式——以‘一大二公’為目標、‘政社合一’為特征的人民公社轉變”。這一巨大社會變革，被杜潤生稱為“以集體化為核心的社會主義大試驗”。由此反映出“集體化”話語在該時期農村政策領域中的重要影響。
“集體化”話語在中國社會的產生起源于以毛澤東為核心的中國共產黨對建國后農村發展道路的認知。消滅私有制、建立以單一公有制和按勞分配為基礎的“社會主義”農村土地制度是中國共產黨領導農村革命與建設的“最高綱領”。“集體化”成為實踐這一綱領的現實選擇。
然而，毛澤東本人的“集體化”方案在不斷調整。他的最初設計是：通過合作化，由低級到高級逐步過渡；先組織互助組，中經初級社，最后進入高級社，實現社會主義集體化改造的目標。這一逐步過渡的方案表明，在建國之初，毛澤東在社會主義發展問題上較為謹慎。然而，源于毛澤東思想中濃重的“大同”色彩，在受到建國后社會主義政權鞏固以及農業合作化運動迅速發展的局面鼓舞之后，對于社會主義發展的認知發生了明顯轉變。1952年提出的“過渡時期總路線”標志著他已經完全放棄了建國后先實行一段新民主主義的設想，“要立即向社會主義過渡了”。在農村，合作化的進程也在不斷“提速”“只幾年多時間，1956年秋天便在全國農村實現以高級社為主的農業合作化”。
對于農業合作化的實現，毛澤東“感到的是從未有過的愉快”，“他立即提出了集體化下一步怎么搞的問題”。隨后發起的“大躍進”以及人民公社化運動為該問題提供了答案，它們也為“集體化”話語增添了新的內涵。這種“新內涵”一方面表現在朝向共產主義“理想”目標的“躍進”，“共產主義是天堂，人民公社是橋梁”的口號正是其真實寫照；另一方面表現在摒棄“蘇聯模式”、對本國社會主義建設道路的探索。在這種“急于求成”的“冒進”心理以及缺乏可借鑒“榜樣”的情況下，“集體化”話語中的理想主義與“左”的色彩日益凸顯，使得農村經濟社會政策不斷偏離理性，最終導致“大躍進”的失敗以及1959—1961年農業發展的嚴重受挫。
毛澤東的“領袖”地位賦予了“集體化”話語以權威性，借由該種“權威”，“集體化”話語迅速滲透到了農村經濟社會的方方面面。然而，該種話語在彰顯了其“吸引力”的同時，也遭到了一些“抵制”，例如一些地方出現的農民“鬧社”“退社”風潮。此外，在中央高層與毛澤東意見相左的“異質”話語更是屢屢出現，例如劉少奇在集體化或社會主義實現路徑上與毛澤東存在不同意見。對“右傾機會主義”的批判、“反‘反冒進’”“反右傾”等運動的發起表明了各種話語間的激烈沖突。也正是經由這些運動，毛澤東主導下的“集體化”話語的權威性得以進一步鞏固。直到“大躍進”失敗后農村發展陷入困境之時，“集體化”話語的權威性才遭到了真正意義上的挑戰。
（二）合作醫療的多重意義生產
“集體化”話語最初產生于農村經濟政策領域，是對土改后農業發展道路的一種探索。但是在“大躍進”以及人民公社化運動中，出現了“時時集體、事事集體”的現象。農村醫療衛生領域也呈現出了鮮明的“集體化”特征。具體而言，在“集體化”話語體系中，合作醫療被賦予了下述多重意義。
1.意義之一：適應農村形勢變化的需要
“集體化”是黨和國家對我國農村經濟社會發展的權威政策導向，在此背景下，以合作醫療為代表的農村醫療衛生工作的發展，成為適應“集體化”發展“趨勢”的現實要求。
早在1953年10月，衛生部黨組向中央的報告中就指出：“今后衛生工作必須更好地為實現總路線服務……使農村衛生工作和互助合作運動密切結合”。1958年2月2日《人民日報》發表社論指出：“我們國家現在正面臨著一個全國大躍進的新形勢……文教衛生事業也要大躍進”。到了1960年，衛生部副部長賀彪撰文指出：“人民公社化后，生產生活的集體性進一步增大，醫療制度必須與之適應”。
改革醫療衛生制度以適應農村形勢變化的需要，這一必要性已經毋庸置疑，關鍵是如何改革？對米山鄉、稷山縣等地方集體保健醫療（合作醫療）實踐的“發現”不啻于為國家衛生部門提供了一劑“良方”。1955年衛生部調查組在對米山鄉集體保健醫療制度的評價中特別指出“米山鄉舉辦農業社聯合保健站的經驗，初步實現了走上集體化農民的無病早防，有病早治，省工省錢，方便可靠的理想”，從而表明了集體保健醫療制度與“集體化”形勢之間的關聯。
這種關聯在人民公社時期得到了更明確的表述。1960年5月18日，為了貫徹稷山會議和中央批示精神，《健康報》刊發了題為《積極推行公社社員集體保健醫療制度》的社論，明確指出：“隨著形勢的發展，‘誰看病誰出錢’這種舊的醫療制度，已經越來越顯得不能適應了。必須逐步改變原來的老辦法，積極倡導和推行人民公社社員集體保健醫療制度”。
在廣泛的政治動員下，上述國家話語也滲透到了地方。1960年湖北某公社的一份合作醫療發展報告中，典型地體現了這一點：“隨著人民公社化生產持續大躍進……舊有的醫療制度是不太適應新形勢的發展和滿足人民需要，我們在各級黨委領導下，（通過）醫務人員努力、群眾的支持和擁護，全社基本上實現合作醫療化”。
2.意義之二：服務于農業生產的需要
在集體化時期，醫療衛生工作在國家決策者看來不再僅僅與“健康”問題相關，它還具有了特定的經濟內涵。1955年衛生部針對米山鄉的調查報告中明確指出：“實行了集體保健醫療制度……有利于保護農民的健康，有利于提高勞動出勤率、提高生產力”。
而在衛生部黨組上報中央的《報告》中，則確立了“衛生工作必須從生產出發，配合生產，為生產服務”的指導思想。這一思想廣泛地體現在各地創辦合作醫療的實踐中。1958年《人民日報》一篇介紹河南創辦合作醫療的報道明確指出：
合作醫療制度的推行促使農村公社醫療衛生事業多快好省地發展，大大便利群眾，更好地為生產服務。桐柏縣在實行合作醫療前，群眾因經濟限制，不能及時治療疾病而影響生產的每年達50萬個勞動日，自實行合作醫療后，這種現象就沒有發生。
以“服務于農業生產”為導向的農村醫療衛生改革導向獲得了國家最高領導人的認可。在1960年《關于衛生工作的指示》中，毛澤東明確指出“把衛生工作看作孤立的一項工作是不對的”，“衛生工作之所以重要”的原因之一即在于“有利于生產”。為了貫徹這一方針，《健康報》在1960年刊發的社論《積極推行公社社員集體保健醫療制度》中明確指出：“推行集體保健醫療制度的根本目的，是為了在新形勢下，使醫療衛生工作更好地貫徹從發展生產出發、為生產服務的方針，保障廣大人民的身體健康，保證農業生產的持續躍進”。
3.意義之三：社會主義/共產主義性質的福利事業
集體化被視為農村實現社會主義與共產主義理想的現實路徑。在這一進程中，農村醫療衛生領域出現的各種形式的“集體”或“合作”醫療實踐，也均被視為與“社會主義”或“共產主義”的追求直接相關。
“聯合保健站”是早期合作醫療制度的“發源地”。1955年，衛生部在對米山鄉進行調查后，指出聯合保健站的經驗“為農村的預防保健工作建立了可靠的社會主義的組織基礎”。在人民公社化運動中，推廣和擴大合作醫療，成為各地人民公社建設的一項重要內容。公社中的“合作醫療”被與“共產主義”進行了關聯。1958年9月13日，《健康報》刊發了一篇名為《讓合作醫療遍地開花》的評論，指出合作醫療是“群眾性的新的醫療制度，是具有共產主義性質的公共福利事業”。同年9月24日，《人民日報》上一篇題為《人民公社化帶來的幸福》的文章，更是明確指出合作醫療是“通過共產主義協作，解除群眾疾病痛苦，保證身體健康的最好方法”。
為了更好地推廣合作醫療的經驗，《健康報》編輯部于1958年出版了《介紹民辦合作醫療的經驗》一書，這成為許多地方創辦合作醫療的“指南”。該書“前言”中特別對合作醫療的“共產主義”屬性進行了說明：
在工農生產全面大躍進的新形勢下，人們的思想、行動上出現了“我為人人、人人為我”的親密團結、共同勞動、共同進步的共產主義新風格。伴隨人民公社的建立和民辦醫療衛生事業的發展，人民衛生事業又出現了新的飛躍，一個規模巨大的共產主義的互助運動——全民性的“合作醫療”正在成長。
4.意義之四：全民免費醫療的過渡形式
在集體化特別是公社化運動中，“供給制”成為當時的追求目標之一。供給制強調按需分配，“免費”供給，典型例子是公共食堂。毛澤東在1958年曾指出：“我們可以從吃飯、穿衣、住房子上實行共產主義。公共食堂吃飯不要錢，就是共產主義”。在毛澤東看來，供給制（吃飯不要錢）這件事“意義特別重大”，“它不僅是農民自身革命精神——向幾千年私有觀念、生活方式的挑戰，而且還同破除資產階級法權的思想密切聯系在一起。既是對人的世界觀的改造，又是在制度上推動更高級公有形式在中國得以實現的嘗試”。受此影響，合作醫療的發展中也出現了追求“免費”的傾向。
這種“免費”傾向典型地反映在當時的全國衛生模范村——稷山縣太陽村中。太陽村于1956年遵照省里指示實施集體保健醫療制度，社員看病實行“六免費”（出診費、掛號費、診療費、注射費、體檢費、預防保健費），但藥費仍由個人負擔。到了1959年人民公社化后，該村實行合作醫療制度，社員看病只收五分錢掛號費，其余全免。在當時，各地人民公社中普遍存在各種“7包”、“10包”甚至“12包”“13包”的“包干制”“包醫療”均是其中之一。
從政府政策取向上看，合作醫療在一些地方被宣傳為“減輕群眾治病負擔的唯一辦法，是醫療制度的變革、過渡到全民免費的必經階段”。許多地方的政策文件中都強調要堅持“吃藥打針不收費”這一條，將其奉為“合作”的標準、“社會主義的方向”，否則就“不算合作醫療，并斥之為方向不對，改變了性質”。
現實中，由于各地集體經濟狀況的差異，很多地方并沒有立即做到“全免費”，但仍將其作為最終目標。例如1960年初，河北省衛生廳為了響應“稷山會議”后衛生部與中央推廣合作醫療的號召而制定了相應政策，其中涉及四種合作醫療方案，不同方案在收費規定上有所不同，其中最為推崇的是第一種方案：“有條件的公社從公益金中把醫療機構的經費和社員的醫藥費全部承擔起來，或減收藥費逐步達到免收藥費。這種方法是今后發展方向，應隨著生產的發展和由隊基本所有制向公社所有制的過渡情況逐步地實行”。而其他三種方案均需要社員看病時繳納部分費用，但文件中明確指出要“最終達到公社所有制下社員看病全免費的目標”。
（三）“國家—社會”互動中的話語傳播與合法性建構
就作為一項醫療籌資制度而言，合作醫療所要解決的是農民“無錢看病”問題，即依靠農民之間的“互助”以及農村集體經濟的支撐來解決農民看病吃藥時的支付能力問題。然而在“集體化”話語中，實施合作醫療所意在解決的“問題”被建構為醫療制度如何“適應農村形勢（合作化—公社化）變化”的問題，合作醫療自身也被宣稱為“服務于農業生產的需要”、“社會主義/共產主義性質的福利事業”、“走向全民免費醫療的過渡形式”。由此，作為符號的“合作醫療”實現了多重意義的生產，這些意義將合作醫療整合到了國家農村發展戰略中，也為推廣合作醫療的政策導向初步奠定了合法性或合理性基礎。
然而，在現實中，合作醫療建設更多地強調農民自身的“互助合作”，國家財政的直接投入十分有限。因此有研究者指出：“農村合作醫療制度中隱含了政府提供福利角色的最小化和最后出場人的角色”。可見，在國家的醫療福利供給面前，農民群體（相較于享受公費醫療或勞保醫療的國家干部、工人等群體而言）的“應得”資格是十分有限的，他們更多地需要依靠自己（家庭或集體）的力量來尋求健康保障。合作醫療體現的是城鄉有別的福利提供原則，廣大農民在很大程度上成為被“忽視”的群體。
也正是由于合作醫療缺乏政府財政支撐，導致其籌資來源的不穩定與制度上的“脆弱性”，風險分散面太窄、支出缺乏控制，最終導致制度缺乏可持續性。特別是在追求“免費醫療”的過程中，許多地方的合作醫療創辦不久就難以維系，只能恢復自費醫療。
上述表明，合作醫療事實上并不具備充分的價值正當性，也不具有明顯的效率特征。然而在許多宣傳報道中，它卻被視為“是社會主義優越性的體現”，“顯示出人民公社的無比優越，體現黨對人民生活的具體關懷”。伴隨著各種意義賦予行為，合作醫療的“表達性現實”與“客觀性現實”產生了背離，此即本文所謂的“話語建構”問題。
不過，盡管各級政府部門在大力推廣合作醫療，然而基本的政策導向仍然是堅持自愿原則：“在推行集體保健醫療制度時，既要采取積極的態度，又要堅持自愿參加的原則。對于那些暫時還不愿參加的人，不要勉強地吸收他們參加”。在農民擁有“退出”權利的情況下，推廣合作醫療政策的有效實施，還必須獲得廣大農民的認可。從話語建構的角度而言，國家政府部門對“合作醫療”所賦予的各種意義，還必須獲得基層社會民眾的認同，才能真正實現合作醫療的合法性建構。現實中，這種認同的構建有賴于有效的話語傳播機制。
如前所述，“集體化”話語中合作醫療的意義生產主要體現在國家與地方部門的相關政策文件以及《健康報》《人民日報》等權威媒體的報道中。這些政策或報道主要體現為國家或政府話語文本，是國家或政府政策意志的體現。而集體化運動中各種形式的政治資源、組織資源的投入以及頻繁的群眾運動為話語的傳播提供了便利條件。國家或政府話語能夠很快滲透到農村基層社會中，從而讓廣大群眾切身感受到國家的福利“關懷”。
同時，國家或政府話語文本的構建也多是以基層社會創辦合作醫療的“成功典型”作為基礎，例如衛生部推廣合作醫療的政策先后是以米山鄉和稷山縣作為“榜樣”，同時期各種權威媒體對合作醫療的宣傳也多是采取介紹某個地方“典型”的模式來進行。此外，各種農民口吻的敘事文本也經常出現在國家權威話語傳播過程中，例如1958年《人民日報》對合作醫療的宣傳中指出：“合作醫療制度的推行受到了廣大群眾熱烈擁護，他們說：實行合作醫療化，窮人治病不用怕，互助協作保健康，生產躍進勁頭大”。1959年《健康報》對合作醫療的報道更是極具感染力：
參加合作醫療的社員，每人每年交納兩元錢的合作醫療費（五保戶由社隊給付），社隊也從公益金中安排合作醫療補助經費。這種辦法，對保護農民健康更為有利。例如今年上半年，社員郭永旺之妻患重病，轉至縣醫院住院治療，花了幾十元，合作醫療全部予以報銷。事后，他激動地說：“若不是共產黨領導的好，這樣的好事打著燈籠也沒處找”。
上述表明，合作醫療相關話語的傳播并非簡單的單向傳播，而是體現了國家與社會、政府與民眾的密切互動。話語傳播中，冷冰冰的國家話語被更富鄉土人情色彩的社會話語所替代，從而更有利于獲得民眾的心理認同。合作醫療所被賦予的各種意義正是在這種“國家—社會”互動中被反復傳遞并強化，從而進一步增強了其合法性。
另一方面，話語建構過程同時也是話語或意義競爭的過程。國家層面上，如前所述，“集體化”話語多次面臨諸如“反冒進”等“異質”話語的挑戰，這種話語競爭也反映在了國家衛生部門的政策導向中。1959年在稷山縣召開的全國農村衛生工作會議上，衛生部副部長徐運北作了《反右傾、鼓干勁，繼續組織農村衛生工作的大躍進》的報告，將推廣合作醫療視為“反右傾”的重要體現。現實中，一些創辦合作醫療的地方因為無法維系而停辦的行為則被視為“修正主義”的體現，例如《人民日報》的報道：
群星大隊實行和堅持合作醫療的過程，始終充滿著兩條路線的激烈斗爭……第一個回合是在一九五七年。合作醫療制度實行還不到一年，叛徒、內奸、工賊劉少奇及其在衛生部門的代理人，推行修正主義醫療衛生路線，下令砍掉一大批農村醫療衛生人員，使農村基層醫療衛生工作幾乎處于癱瘓狀態。黨支部堅定地站在毛主席革命路線一邊，頂住了修正主義醫療衛生路線的逆流，堅決把合作醫療制度堅持下來。
除了宏觀政治話語的沖突與競爭外，在各地農村推行合作醫療的過程中，也出現了許多農民對合作醫療的“顧慮”：
一部分農民對合作醫療顧慮重重，他們認為制度雖好，但怕有些人拿不出錢來；一些農民擔心實行合作醫療人多面廣，有病得不到及時治療；有些農民認為合作醫療是搞捐獻，主要是怕自己吃虧、別人沾光，這部分人行動消極、持旁觀態度。
當各種“顧慮”面臨政府動員推廣合作醫療的壓力，便產生了斯科特所謂的“農民反抗的日常形式”，比如某地出現的情況：“蘆溪生產隊十小隊53歲的陳永秀未參加合作醫療，把她兒媳婦的合作醫療證拿來看病；永耀生產隊2小隊李光校口疼，沒經過任何手續就到民主（另一管理區）去治，花了四元多錢回來也要求報銷”。
類似“逆向選擇”與“道德風險”問題是醫療保險制度面臨的普遍難題，而集體化時期各地的應對策略主要是依靠各種宣傳與動員手段，“工作組和基層領導根據這些思想情況，通過電話會、廣播會、干部會等形式，用真人真事開展宣傳，解除各種顧慮”。此外，各種思想教育也是解決上述問題的常用策略：
針對這些人怕吃虧的思想，農莊及時召開群眾大會，講明參加合作醫療的好處，并以實例說服教育群眾提高認識，最終動員100%的社員參加了合作醫療……召開醫生座談會，加強思想政治教育，查浪費算損失，查思想算貪污，改變醫療作風。
通過各種宣傳策略的使用，合作醫療被部分心存質疑的群眾所賦予的“消極”意義被否定，國家官方話語所賦予的各種“積極”意義則可以更為順利地占據農村醫療制度場域中的主導地位，從而進一步鞏固了合作醫療的合法性基礎。
四、結論與討論
以話語理論為視角，本文對集體化時期（1955—1962年）國家推廣合作醫療的過程及其內在邏輯進行了考察，這種考察揭示了以“意義賦予”為核心的“話語建構”在合作醫療發展中的重要作用。正是由于合作醫療在“集體化”話語中被賦予的各種積極意義，將農村少數地區出現的醫療互助實踐整合到了國家宏觀農村發展戰略之中，從而完成了“推廣合作醫療”這一國家政策的合法性建構。因此，特定形態的話語建構及其變化成為理解合作醫療發展的關鍵。
現實中，“大躍進”的失敗使“集體化”話語的權威性遭受了質疑，在各種競爭性話語體系中，“免費”合作醫療被視為“左”的體現、“一平二調”“共產風”。意義的變化意味著合作醫療合法性的消解。1962年8月，衛生部下發《關于調整農村基層衛生組織問題的意見（草案）》，批評“治病方面，一個時期有公社包下來的傾向”，主張所有制形式的靈活性。受此影響，許多地方恢復了“看病收費”的自費醫療方式，集體合作醫療制度也不再繼續推廣和實施。
話語理論指出了符號意義的“浮動性”或競爭性，而話語建構則是特定意義的賦予或“固化”過程。在符號學看來，意識形態可以視為“為了某種目的而企圖去對流動的意義加以固定（fix）的企圖”。就此而言，話語能夠發揮意識形態的功能。正是由于這種意識形態功能，話語建構成為國家對鄉村社會進行改造和控制的重要途徑，也成為一種重要的國家治理策略或技術。同時，相較于其他國家治理方式而言，“話語建構”能夠為特定的國家政策選擇賦予合法性與合理性，因而有助于更為順利地獲得民眾的認同。正如有研究指出的，“強大的國家力量并不完全來自于嚴密有序的政權結構及其所代表的暴力和壓迫，而且也來自于由若干話語體系所代表的國家意識形態”，“從某種意義上說，國家依靠話語力量完成了對鄉村的控制”。集體化時期合作醫療的發展正是體現了“國家話語力量”與“基層民眾認同”之間的互動過程。
話語總是與權力關聯在一起，話語建構本身也是一種權力運作形態。話語建構權力的行使一般并不依賴強制或暴力，而是建立在人們的“同意”基礎之上，因而具有隱蔽性。在話語建構的過程中，那些被忽視或被排斥者往往認為這種不對等的社會地位是“正常”的、“自然而然”的，而缺乏一種反抗甚至質疑的意識，這也是話語所具有的意識形態功能的主要體現。布迪厄將這種話語場域中支配與被支配的等級制度稱之為“符號權力”（symbolic power）或“符號暴力”（symbolic violence）。在他看來，日常生活中的權力運用“并不都以由可見的專政機關，如監獄、法庭、軍隊來執行，權力更多的是轉換為符號形式，它賦予對象以某種合法性、權威性”。作為一種“暴力”形態，“符號暴力”是“一種溫和甚至對它的受害者而言是察覺不到的和無形的暴力”。
正因如此，各種諸如分配不公、權利剝奪、社會排斥等社會不公正現象往往是在某些隱蔽性話語建構機制的作用下，通過權力策略的操縱而獲得了合法性地位。此時，非經話語式的解構與批判將無法認清這些現象的本質與深層根源。在集體化時期城鄉分割的福利分配體制下，農民群體的醫療福利受到明顯的不公平對待，但是長期以來并沒有產生明確的質疑或反抗。相反，合作醫療在很大程度上獲得了農民的心理“認同”并為新中國政權汲取了大量的正當性支持。這種看似矛盾的現象正是話語建構邏輯的作用使然。隨著歷史的發展，國家話語體系在不斷轉換，包括合作醫療在內的政策選擇也在不斷變化，本文所揭示話語建構視角可以幫助我們更好地理解這種變化背后的內在邏輯。
作者系中國海洋大學法政學院公共管理系講師
中國鄉村發現網轉自：中國農村學 微信公眾號（原創）
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