2017年8月30日，國家衛計委主任李斌透露，經過逐戶、逐人、逐病地進行調查核實，確認至2016年底，因病致貧、因病返貧的家庭553萬戶，涉及734萬人。
雖然中國已擁有城鎮職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險，以及從中派生出來的大病醫療保險，但是，一個個因病致貧的案例說明，這張保障網還不夠嚴密。
時間和金錢，是挽救因病致貧的兩個關鍵要素。不讓一場疾病擊垮一個家庭，同時保證醫保體系的持續運營，離不開市場化手段高效配置資源，這也是目前保障體系正待激發的增量。
一位過著“小康生活”的河南農民，一對多年輾轉東北與河北打工的下崗工人，兩個憧憬未來的中產家庭，都在一場大病的劇變之中，迅速滑出原有軌跡。裹挾著全家人的痛苦與希望，他們不得不與親人告別，與過去的生活告別。
從小康生活突然墜落
在妻子王二妮突發腦溢血之前，陳明海覺得自己家已經過上了小康生活。外墻貼著白色瓷磚，漆成綠色的大鐵門，屋脊上褐紅色的彩釉二龍戲珠裝飾??在河南鄭州新密市劉寨鎮張莊村，陳明海奮斗大半生，用10多萬元建起的新房不是最顯眼的，但也絕不寒磣。
2017年6月25日清晨5點多，睡在這棟房子里的孫子醒來，發現昨晚陪他入眠的奶奶王二妮不見了，探頭一看，她躺在冰涼的地上，任由孫子叫她、下床推她，都沒反應。家人趕緊撥打120，救護車把王二妮送到新密市新華醫院。在當地一個小區當清潔工的陳明海得到消息，帶著家里所有存款趕到醫院時，大夫正拿著病危通知單找家屬簽字。當天上午，王二妮接受了開顱手術。
兩個月后，全身癱瘓的王二妮被接回家里，在兒子接手照顧她的空當，陳明海到久違的自家6畝承包地里看了看，玉米的長勢跟別人家一比，矮了三分之一。陳明海嘆了口氣，這季玉米徹底毀了。
“一季玉米，每畝種子50元、化肥150元、農藥30元??畝產1200斤，每斤6毛到7毛。”這筆賬陳明海爛熟于心，風調雨順的情況下，種一季玉米種一季小麥，再加上政府約800元農業補貼，6畝地每年總計純收入兩三千元。種地之余，自己和兩個兒子還在外打工，每人每月也能有兩三千元收入。
兒子年輕，攢不下多少錢。現在有一個癱瘓在床，離不開人的妻子需要照顧，陳明海家一下子多了4萬多元的債務。這場劇變之后，他要暫時告別小康生活了。
農民王二妮在河南發病的時候，身在城市中產家庭的4歲小女孩何艾，在北京接受了第二次骨髓移植手術。
“死亡并不可怕，生不如死，才最讓人絕望。”7月，夏天，坐在日壇公園的長椅上，35歲的何永哲蹙眉低語，這是他為數不多可以讓自己放松一下的地方。
何永哲家在西安，是一名建筑工程師，月薪8500元左右。在女兒生病之前，何永哲擁有近20萬元存款以及一個中產家庭對未來生活的暢想。他本計劃讓女兒何艾接受“精英教育”，從多方面挖掘她的特長。在他看來，投資教育就是投資未來。“但我現在不敢想以后的生活，只希望孩子可以少生病，我和愛人身體健康。”何永哲說。
何艾在日壇公園對面的首都兒科研究所附屬醫院（下稱首都兒研所）病房里已經住了7個月，她患有粘多糖癥，一種因蛋白聚糖降解酶先天性缺陷所引起的蛋白聚糖分解代謝障礙。
粘多糖癥主要的治療方案是骨髓和造血干細胞移植。截至目前，何艾兩次手術的治療費用近70萬元，除了耗盡了家庭所有存款，以及通過公益籌款平臺籌來的15萬元善款，何永哲還背負了30萬元的外債。7月15日，醫院又在催促何永哲交費，以10萬元為單位。
即使孩子出院，根據具體情況，何艾仍需定期復查，年均花費為10萬至20萬元。
曾經，山東的孫貴兵家境也還不錯。他喜歡拿出女兒孫藝嘉生病前的照片給大家看，小女孩眼神明亮、粉嫩可愛。“大家都羨慕我有一個這么漂亮的女兒。”他說。如今兩歲半的孫藝嘉躺在病床上，視力完全喪失，認知能力退化到兩個月嬰兒的水平，因使用的藥物含有激素，孫藝嘉臉上長出了細細的絨毛。
孫貴兵是山東東營人，在一家企業的后勤部門擔任管理職位，有一套兩居室住房、一輛車和不到5萬元存款。他很滿意自己的生活，直到2016年12月底女兒在北京301醫院被確診為山德霍夫病。這是一種罕見的遺傳性疾病，病人因神經節苷脂無法正常代謝，會導致毒性累積造成神經細胞死亡，通常發生在嬰幼兒期。
2017年5月3日，孫藝嘉在首都兒研所進行了骨髓移植，費用近38萬元。孫貴兵通過籌款平臺籌到15萬元，其余的花費均為借款。手術后續的神經修復、高壓氧康復等復健費用還沒有著落，“我正在賣車，不行的話會繼續賣房，總之會想盡辦法救我女兒的命。” 孫貴兵說。
孩子還小，何永哲和孫貴兵都在堅持。但對另一些人來說，堅持卻難以企及。在首都兒研所的病房里，何永哲和孫貴兵認識很多同樣需要骨髓移植的孩子和父母，錢花光了，一籌莫展的家長們便帶著孩子從此在醫院消失。
和他們相比，東北人王軍很難說“幸運”還是不幸。經過近三年的治療，2016年3月11日，他23歲的兒子王彥澤因淋巴瘤白血病去世。王軍把兒子治病的所有單據，和他在生病期間堅持完成學業獲得的大學畢業證，執意考到的駕駛執照全部燒掉。兒子帶走了一家人的努力，一場漫長的告別也終于結束。不幸的是，51歲的王軍夫婦永遠失去了唯一的孩子。
來自黑龍江大興安嶺的王軍很硬氣，他和妻子在河北廊坊工地上繼續打工還債，老板允許他們睡在辦公室里，白天需要早早醒來，收拾鋪蓋打掃干凈。兒子治病花費了約70萬元，超過一半是借的。
王軍賬算得很清楚，親戚的錢可以緩緩，再使勁兒干兩年，剩余近20萬元的債務就能還清。現在他患有高血壓、毛細血管堵塞、慢性胃炎，肝、膽、脾上也都有斑塊，他不太懂也顧不上。妻子曾在工地上被土塊砸傷了腰椎。“那我多干點唄。”王軍說，他算算自己還有12年才能退休。
暫離疾病又轉向貧困
2017年6月25日早8點，陳明海趕到新密市新華醫院時，帶著4000元，加上兒子身上的錢，湊了5000元預付醫療費，護士對他說，這些錢可能連第一天的搶救費都不夠。
3小時后，主刀的新華醫院院長陳延賓告訴陳明海，手術非常成功，王二妮的病情已經穩定下來。陳明海松了口氣，詢問了幾句后續治療的問題，轉身跑出醫院，去找親戚借錢。如護士所說，王二妮當天的“住院每日費用清單”顯示為6596.23元。第二天達到12535.13元。陳明海借錢的速度一直沒有趕上王二妮住院費用的增長。
十天后，陳明海急著把仍然昏迷的王二妮轉出重癥監護室，住進普通病房，此時她的住院總費用是28140.57元，陳家繳納的金額為27000元。
陳延賓說，陳明海多次找他訴說拿不出治療費用的困境，有錢沒錢救人第一，院方對陳明海拖欠醫療費一直沒有催繳。按照王二妮的情況，醫保大約能報銷60%的費用。
醫院同情陳明海，在不影響治療效果的前提下，盡量節省費用，比如減少部分檢查項目；一些自費藥物，大夫會寫出藥名讓患者家屬自己去藥店購買。陳明海家里有一堆“人血白蛋白”包裝盒，他說，這藥醫保不報銷，都是自己到藥店購買的，注射了11天，花了約8000元。
十天后，王二妮從昏迷中醒來，對外界刺激開始有反應。陳明海已經不再出去籌錢，能借的親朋都借遍，債主就有8人，大家都是農民，并不富裕。無法“開源”，陳明海就在“節流”上下功夫，他仔細研究“住院每日費用清單”：“一般專項護理”每次3元一天10次，“我自己護理就行了”；“氧氣吸入”每次2元每天16次，“是不是可以少幾次？”；“心電檢測”每次4元每天16次，“人已經醒了，醫生說生命體征平穩，沒有必要”??一番“努力”下，費用清單越來越短。
陳明海還有一個借款清單，與它放在一起的是“城鄉居民醫療保險住院補助費用清單”和“河南省城鄉居民醫療保險大病保險住院補償結算單”。他說，幸虧醫保報銷了大部分的住院費用，否則妻子的命真不知道怎么救回來。
住院50天期間，王二妮的治療費用實際發生56565.11元，基本醫保和大病保險兩次報銷之后，出院時結算顯示，陳家需負擔16299.86元。
新華醫院醫保科長慎松莉介紹，根據國務院和河南省的要求，鄭州市把原城鎮居民醫保和新農合制度進行整合，從2017年開始實施新的城鄉居民基本醫療保險制度，對農民來說，住院費用的報銷比例提高了不少。王二妮此次患病治療，報銷費用超過70%。
醫療問題解決了，貧困問題接踵而來。一場持續兩個月的治療，已經擊穿了陳家數十年積累起的、脆弱的“小康生活”。
基本醫保有心無力
目前中國在政府主導的公眾服務框架下的醫療保險體系，主要由三個部分組成：城鎮職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險和大病保險。基本醫保已經實現“全覆蓋”，政府也在一直努力提高其保障力度，但無法改變基本醫保“廣覆蓋、低水平”的特點。
也正因此，當一個家庭遭遇嚴重疾病時，雖能依靠基本醫保分擔醫療費用，卻無法解決根本問題。
王軍1996年下崗，一直在建筑工地干出大力的泥工養家，按天算錢，請假休息就沒有收入。2003年，他來到河北省衡水市，仍然在工地上摸爬滾打，2009年，妻子和兒子追隨而來，他們在衡水買了房子，兒子王彥澤也長大了，2011年考上石家莊理工職業學院。
上大學后不久，王彥澤就開始莫名發燒，在衡水市開始就醫時，王軍和妻子才意識到，之前老家的醫保在異地很難起到作用，好在衡水有房子，戶口遷了過來，全家參加了城鎮居民基本醫療保險。
2013年，王彥澤再次發病，河北醫科大學附屬第二醫院懷疑為淋巴瘤白血病，并建議到北京復查，輾轉301、309、304幾家醫院，王軍終于確定這個壞消息是真的。確診之后，王彥澤立即住院開始化療，由于身體耐受力較差，反應強烈，進了重癥監護室。住了十多天，王軍就有點堅持不下去了：“這一天1萬多元，上哪兒弄這老多錢去？”
王彥澤盡管有醫保，一方面在異地治療，辦不下來醫保轉院手續，能報銷的額度也很小；另一方面高額檢查費用、特效藥都不屬于醫保報銷范圍。借的錢很快花完，王軍只好帶著兒子回到衡水繼續治療。
此后兩年多，隨著病情的反復，這家人輾轉衡水、石家莊、北京、天津尋醫。過程中，王軍不止一次因為用藥與醫生產生爭執：“特效藥1000多一板，1000多一針，天津的醫院檢查一次就萬把塊錢，醫保又報不了，咱也知道，大夫開這些藥也是為孩子好，可哪里吃得起、打得起？”
直到2017年7月，人社部與生產廠家完成談判，最終將36種治療腫瘤等大病的特效藥品納入《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2017年版）》，價格平均降幅44%，最高的降幅70%。其中就包括王彥澤適用的淋巴瘤靶向藥物。
但這對他已經沒有任何意義。
不只是家境與陳明海差不多的王軍，對于孫貴兵、何永哲這樣的中產家庭來說，高昂的醫療費用也讓他們捉襟見肘。
孫貴兵女兒孫藝嘉看病所需藥物，大多不在基本醫保藥物目錄內，包括醫生開具的骨髓移植必用藥——36500元一盒的去纖苷和12000元一盒的白舒菲。何永哲的女兒何艾前期在門診進行DNA檢測、基因檢測等一系列檢查花費16萬元，同樣不在醫保報銷范圍內。
目前城鄉居民醫療保險和從中派生出來的大病醫療保險體系，都對個人所能享受的治療方式和藥品做出清晰的界定，超出報銷目錄的，均由個人承擔。
為減輕公民在醫療支出方面的過度負擔，甚至陷落因病致貧、返貧的情況，2012年8月30日，國家發改委、衛生部、財政部、人社部、民政部、保監會六部委聯合發布文件，在基本醫保中拿出部分基金，設立大病保險，為重大疾病患者家庭提供進一步保障。2016年3月全國“兩會”期間，國務院總理李克強在《政府工作報告》中指出，當年年底實現大病保險“全覆蓋”。
“大病保險實現全覆蓋之后，家庭醫療支出平均醫保報銷比例提升了12－15%，確實一定程度減輕了居民負擔。”南開大學風險管理與保險學系教授朱銘來對《財經》記者說。
但無論是農民陳明海、工人王軍，還是何永哲和孫貴兵這樣的中產家庭，在面臨重大、突發、罕見疾病時，仍然難以承擔自付的部分，從而面臨傾家蕩產的風險。
發布的《中國社會保險發展年度報告2014》，城鎮居民醫保基金收入中，財政補助占76.7%，個人繳費僅占20.7%。
此外，因病致貧也不能排除醫保支出是否充足和合理的問題。中國社科院世界社保研究中心執行研究員張盈華指出，目前按治療費用給付醫保費用，有個共性的問題，會刺激過度用藥和檢查，增加不合理的醫保支出。
“過度治療的問題是存在的，一方面是醫院的逐利性，另一方面是患者的需求，有一線希望，患者和家屬都希望能用上最好的藥，得到最好的治療，這可以理解。”朱銘來說，但這樣的話，哪種保險都會不堪重負，不管是醫保還是商保。
醫保基金穿底風險
不僅因病致貧的人們在想辦法找錢治病，隨著基本醫保和大病保險的支付不斷上漲，醫保體系壓力也越來越大，有些地方的醫保基金存在“穿底”的風險。
2014年建立城鄉居民大病保險體系，三年后曾發生一次“穿底”，地點在寧夏回族自治區。寧夏社會保險事業管理局王永超發表的論文顯示，2013年7月寧夏開展城鄉居民大病保險試點，2014年1月在全區實施。2015年度全區大病保險資金收入近1.5億元，支出1.53億元，截至2016年2月底，透支308萬元。
不只是個別區域存在的醫保系統風險。幾乎在寧夏大病保險資金發生透支的同時，人社部發布消息稱：在醫療費用快速增長的背景下，相當一部分省份的醫保基金出現了當期收不抵支的狀況，基金“穿底”風險日益凸顯。
長期從事保險行業研究的國務院發展研究中心金融所教授朱俊生看來，由政府主推具有社保思維的醫保體系，市場機制和作用發揮嚴重不足，保險的利用效率低下是醫保體系的核心問題。
保險是基于精算存在的行業。患者患有某種重大疾病，不管是一次給付還是需要長期護理治療，都可以依據大數據計算需要合理花費的數額，再按醫保或者商保的比例來報銷，這既讓需要的人獲得支持，也可以提高醫保基金的使用效率和資金安全。具有這種能力的往往是對市場更為靈敏的商業保險公司。
女兒生病后，何永哲曾多次上網查詢中國大陸以外的國家和地區對該疾病的治療方案和醫保政策，他發現在香港、臺灣及美國，政府對粘多糖患者施行的是全額報銷醫療費用、免費救治的政策。事實上，在美國，大病醫療保險這種公共服務，不少就是由商業保險公司承辦的。
2012年大病保險設計之初，政府就以“商保承辦”的方式，有意引入市場的力量。但數年來，這個嚴格管制的市場仍然沒有足夠開放，在與政府的博弈中，躍躍欲試的市場尚未發揮提升效率和增加供給的作用。
今年7月1日，“稅優健康保險”在全國推行。“稅優健康保險”有兩個明顯特征，一是由商業保險公司為主體推行，二是參保的企業和個人有稅收優惠。作為政策性健康保險，“稅優健康保險”曾經被寄予厚望，一方面從政府與公眾的角度，可以突破現有基本醫保和大病保險的框架，為患者提供更多更好的治療條件；另一方面從保險企業的角度，一片正待開發的“藍海”正待開放。
但經2015年12月11日到2016年12月11日一年間在31個城市的試點，“稅優健康保險”卻呈現出“叫好不叫座”的尷尬。
朱俊生介紹說，“稅優健康險”目前暴露出的問題很多，對企業和個人來說，每年2400元的免稅額度太低，特別是個人，幾乎沒有實際的利好，免稅的可操作性很低；對保險企業來說“允許帶病投保、無等待期、零免賠額”等要求又意味著過多的風險，創新產品的主動性和積極性還是沒有激發出來。
某保險公司集團戰略部的一位人士直言，大病保險、稅優健康險這樣的政府項目不好做、又不得不做，很尷尬。“政策規定，稅優健康險政府要求不能拒保，很多人帶病投保，賠付很高。政策還規定大病保險只能是保本微利，為了保證分公司的積極性，只能把微利留公司，賠了由集團層面統一承擔責任。”
上述保險公司人士說，2017年上半年，大病保險保費收入還不到集團總收入的三十分之一。
更重要的是，對保險公司來說，不開放的市場意味著自己無法以市場主體的身份進入醫保系統，在經辦時需要面對另一個對手——公立醫院。
“在醫療體系之中，公立醫院非常強勢，對醫保控制費用一直處于消極抵抗的狀況，商業保險公司沒有公權力，沒有執法權、罰款權、檢查權，只有一個合作協議，無法實施有效監督。”朱銘來介紹。
而且，醫院和醫保中心對醫療費用的數據是不公開的，即使承辦了基本醫療服務的保險公司，也無權了解發病率、診療率、治愈率、平均費用等關鍵信息，這成為開發設計創新保險產品的壁壘。
不過，市場對醫保、健康險這片藍海仍然抱有信心。
去年7月26日，國家衛計委舉行醫改主題的例行新聞發布會，青海省到會介紹醫改試點情況，基本醫保引入商業保險經辦只是其中一個沒有展開討論的信息，卻引發一場排隊申請健康險牌照的熱潮。其中不僅有傳統的保險企業，還包括康美藥業、東軟集團、復星集團、阿里健康等跨界新銳。市場預測，國家層面對青海試點的確認，背后隱含著管理部門有意推動商業保險進入基本醫療保險領域的進程。盡管大病保險經辦的尷尬在先，但沒有影響到企業對市場先機的渴望——未來醫療、健康險將達到2萬億元的市場規模。
市場力量尚未激活
相比其他人，何永哲有著較強的風險防控意識。在女兒何艾兩歲時，他就為女兒購買了一份重疾商業保險。每年5000元，連續交費十年，可獲終身保障，50類重大疾病可獲得保障金17.5萬元，其中包含了何艾進行過的造血干細胞移植術。
女兒手術結束后，何永哲找保險公司，負責理賠的工作人員卻表示，根據保單免責條款的第四條“遺傳性疾病除外”，何艾患有的粘多糖病是一種由先天性缺陷引發的代謝障礙，基于這一事實，保險公司拒絕理賠。
何永哲認為保險公司的條款模棱兩可，50類重疾中包含了造血干細胞移植術，并未特意指出遺傳性疾病除外。為此，他與保險公司交涉了幾次，理賠員給予的答復是：“公司就是這樣規定的，我們無能為力。”“在我女兒的理賠案例中，解釋權一直在保險公司，我們感覺是弱勢的一方。”何永哲說。面對巨額的治療費用，這位曾羞于向外界求助、不愿泄露個人信息的父親在最近一次與保險公司交涉時，說出了“把我逼急了，我就去你們公司樓頂上跳樓”的話。
保險公司一位不愿透露姓名的理賠員告訴他，已經把他的情況跟領導匯報了，最后會由領導決定如何處理這件事。
保險產品的特點是保“不確定性”而非“確定性”，有的保險公司在設計健康險時，會將遺傳因素排除在外，因為遺傳性疾病發生幾率是相對確定性的。“但是保險公司在明確拒絕賠付時，應該謹慎對待，醫學領域對某種疾病是否達成具有遺傳性的共識，這是認定免責條款是否可以生效的基本依據。”朱俊生說。
像何永哲這樣懂得通過商業保險抵御大病重難的人，在中國并不是多數。朱俊生介紹，美國雇主支持雇員購買的商業健康保險占比55.7%，個人直接購買的商業健康保險占比16.3%，也就是說，在美國商業健康保險覆蓋了72%的人群。
美國全社會醫療費用總支出里，37%是來自商業健康保險，德國、加拿大、法國等發達國家的平均水平也在10%以上，中國商業健康保險賠付支出在醫療衛生總費用中占比僅為1.3％。
基本醫療保險是以“社會公平”為原則，因此只能保基本。而商業健康保險通過設計不同的費率、不同的產品，給人們提供了更多的選擇，是基本醫保的重要補充。
在朱銘來看來，一張對因病致貧、返貧有效的保障網，應該通過基本醫保、大病保險和醫療救助兜住窮人的底；個別花費特別多的重大疾病、罕見病，需延伸至醫院、醫藥企業和慈善、公益領域來獲取進一步支持；另外一大塊——中產階級，比如前文中的何永哲和孫貴兵，“同樣有因病致貧的可能，照樣兩年打成赤貧。這個階層應該通過商業補充保險，形成大保障網”。
目前，政府主導的、公共服務框架下的醫保體系演進已進入深水區，只從醫保體系和延伸出的社會救助、公益、慈善解決因病致貧的現象，每一步都走得步履維艱，應發揮活力的商業健康保險亟待激活。
政府在醫保方面承諾“過高”，窮人需要保障，普通人甚至富人購買商業保險產品意愿不高，都等著政府來負責，這并不現實，“放一點給社會、市場，對醫保體系更好。”中國社科院公共政策研究中心副主任王震說。
陳明海的“小康焦慮”還在繼續，王軍仍在努力還債，何永哲和孫貴兵的命運前途未卜。暫離疾病又落入貧困，個人生活與社會政策交織在一起，這場漫長的告別不知何時才能結束。
中國鄉村發現網轉自：《財經》雜志2017年第23期（總第510期）
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