摘要：完善統一的城鄉居民基本醫療保險制度是加強社會保障體系建設的一項重要任務。以既有理論為基礎，通過使用計量方法和地級市層面數據，定量分析了制度融合因素對城鄉居民醫保整合的影響。在控制了當地的縣級人口比重和人均財政支出之后，二元選擇模型回歸的結果表明，整合前新農合和城鎮居民醫保的住院報銷比例差距每增加1個百分點，將使整合為一檔模式的概率下降1.2個百分點。這一結果表明，就當前整合而言，中央方案對于過渡期的設定具有合理性：一是有助于變一步到位的改革為漸進式改革，使地方可以根據自身需要漸次攻克改革難點，最終形成一個適度的保障水平；二是過渡期的設定有助于收集相關參與者行為變化的程度，對可能產生的基金風險進行及時控制。地方政府在未來制定政策時，應加強地區間協調和制度間協調，避免由于新的政策制定產生新的區域不平衡因素，為醫保體系的進一步完善奠定基礎。
關鍵詞：醫保整合；城鄉統籌；制度融合；漸進式改革；區域協調
本文系國家社會科學基金項目“基于醫保賠付數據的不合理醫療支出構成及約束機制研究”（項目編號：17CGL035）和中國政法大學商學院科研項目“城鄉一體化發展背景下的基本公共服務一體化研究”的階段性研究成果。
引言
黨的十九大報告將“完善統一的城鄉居民基本醫療保險制度”作為加強社會保障體系建設的一項重要任務。自2016年1月國務院發文明確整合以來，城鎮居民醫保和新型農村合作醫療兩項社會醫療保險制度在各地獲得了積極推進，但在整合過程中，也出現了方案出臺時間推遲，整合后基金壓力和財政壓力增加等問題。因此，有必要對整合過程所反映出的影響因素進行實證分析和總結。這不僅有助于繼續推進城鄉醫保整合改革、進一步完善后續的制度配套，而且對下一階段的社會醫療保障體系建設（例如，從“兩保合一”向與職工醫保進行“三保合一”的體系構建演進）可以提供政策制定參考。
對于影響城鄉居民醫保整合問題，現有的理論層面分析提出的影響整合因素大致可以分為兩類。一是管理體制，即由于兩類居民醫保分屬不同部門管理，整合將引發管理權移交，因此可能產生制度摩擦。例如，金維剛{1}和鄭功成{2}指出，衛生與人社兩個部門共識的達成將有助于推進整合進程；郎杰燕{3}以整體性治理理論為指導，對城鄉醫保整合策略以及醫保體系的整體性架構提出建議。二是制度融合因素，即撫平現行兩類醫保的政策差距所要克服的潛在困難。申曙光{4}從籌資、保障范圍、保障水平等方面詳細比較了現有兩保的政策差距。在理論研究之外，一些文獻就某幾個城市的具體整合情況進行了分析。例如，許汝言和葉露{5}總結了3個城市的整合經驗，楊曉天{6}研究了湖北省的整合實踐。而熊先軍等{7}匯總了截至2010年的整合城市狀況，歸納了整合的幾種路徑；李忠等{8}對比了各省級層面出臺的城鄉醫保整合文件，總結了各省在整合策略上的共同特征；高秋明等{9}使用截至2015年的整合城市數據，使用統計方法，分析了財政投入對整合的影響；仇雨臨等{10}使用計量方法研究了待遇水平和就醫選擇變化對整合可能性的影響{11}。總的來看，在對城鄉醫保整合影響因素的分析方面，尚缺乏具有普遍意義的實證研究。
以既有理論為基礎，本文使用城市層面數據，采用計量分析方法，對影響整合的制度融合因素進行實證檢驗。收集49個在中央政策出臺前自發開展整合的城市，通過公開資料搜索，獲得有關其分檔模式和整合前待遇差距的數據。Probit模型回歸的結果表明，整合前新農合和城鎮居民醫保的住院報銷比例差距每增加1個百分點，將使整合為一檔模式的概率下降1.2個百分點。整合前的制度差異對整合的實現程度有顯著負向影響。這提示，就當前整合而言，中央政策設置過渡期是十分必要的；對于那些已整合的城市，特別是一檔城市，需要通過配合建立動態籌資機制等方式以彌補整合產生的資金缺口，也避免與職工醫保的政策差距過大。本文的研究發現為社會醫療保障體系建設提供了定量的研究支撐，也填補了當前文獻缺乏實證分析的缺憾。
一、 制度背景
以2016年國務院《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》出臺為界，城鄉居民醫保整合的推進可以分為兩個階段。
自2003年新農合建立伊始，就有浙江省嘉興市等一些地方嘗試將城鎮居民同農村居民一道納入管理。隨著2008年城鎮居民醫保的確立，陸續有一些城市進行了在同一框架下規劃城鄉醫保的探索。2010年之前，全國共有11個地級市公布了城鄉統一的醫療保險制度。{12}其中6個位于廣東省，還有成都、馬鞍山、烏海、鄂州等其他省的城市。2012年黨的十八大報告提出“統籌推進城鄉社會保障體系建設，整合城鄉居民基本養老保險和基本醫療保險制度”，推動了醫保整合的進程。浙江、山東、廣東、天津、重慶、青海、寧夏等地出臺省級層面的指導方案，更是加快了整合的進行。截至2015年5月，除（視同）少數民族地區之外，全國共有60個地級市（包含2010年前整合城市）完成了市級層面的整合，另有多個城市在縣級層面實現了整合。{13}
這一時期整合的主要特點是，在沒有中央指導方案、沒有中央試點的情況下，各個地區基于自身條件，探索出了多樣化的整合模式。特別是由于整合需要解決原新農合“低繳費、低待遇”的狀況與原城鎮居民醫保“高繳費、高待遇”的狀況之間的差距，一些地方在統一制度框架的前提下，嘗試了“一制兩檔”的整合實施方法。即在執行統一的保障范圍、統一的定點醫療機構范圍等統一政策的基礎上，在籌資和待遇水平的具體設定中采用了兩個（或多個）檔位的設計。新農合參保人可以選擇低籌資檔位，城鎮居民參保人則適用高籌資檔位，各自的待遇水平與籌資水平相聯系。相比于一檔模式，二檔模式的好處是能夠避免較大的政策變動。因為一檔模式為了達到待遇不降低的目標，需要將新農合待遇提高到城鎮居民醫保水平，這意味著要么農村參保人追加繳費，要么需要財政投入來彌補籌資的差距。而一檔模式往往采用“低繳費、高待遇”的設計，依賴財政補貼，原先兩保的差距越大，越不易填平。與之相比，二檔模式盡管也對原新農合群體釋放了報銷目錄擴大、就醫機構增加等多項改革紅利，但由于待遇水平（報銷比例）可以通過設置低檔維持不變，相對就減輕了政策調整的幅度。{14}同時，由于低檔位可以隨時間進行籌資待遇的提升，逐步向高檔過渡，因此有助于后續逐步過渡到一個“高繳費、高待遇”的城鄉統一方案。可見，二檔方案類似于一個整合程度較低的過渡方案。截至2015年，已經有東莞、佛山、三亞、潮州、東營等5個城市在初步整合后，又進行了兩檔模式的合一。
2016年中央統一政策的出臺，標志著城鄉居民醫保統籌步入新階段。中央方案對籌資方案、待遇水平等都給出了具體辦法，特別是明確了實行城鄉統一的籌資標準，并且確保個人籌資和繳費不低于現有水平。這意味著最終形成的將是“高繳費，高待遇”的城鄉一檔模式。考慮到地方實際，政策還允許了2到3年的過渡期。在這一方向指導下，接下來的地方整合也改變了之前各自嘗試的狀態，集中按照中央要求部署。從截至2017年9月的地方實施情況來看，已公開整合方案的城市中，除了少部分地區設置了多檔過渡措施和過渡期限之外，多數地區都按照一檔模式進行了轉換。不過，按照原定的時間表，部分地區的整合進程有所延遲。除了河北、湖北、江西、陜西等省份外，其他省份的省級整合方案出臺都在2016年底，尚有一些城市的整合細則沒有出臺。因此，分析影響醫保整合進程的因素，有助于為未來醫保體系建設提供實證經驗，也可以為其他領域的城鄉統籌提供借鑒。
二、 方法和數據
（一）樣本選擇和模型設定
本文的目的是考察制度融合因素對居民醫保制度整合的影響。由于在中央文件出臺后，各地均遵循大致相同的整合模式，不能體現地方因素的作用，因此本文以中央文件出臺前那些進行自發整合的城市為研究對象。通過分析這些城市原有醫保政策差異對其后整合模式選擇（一檔或兩檔）的影響，來獲得制度融合因素影響的定量結果。
研究的樣本設定為城市層面，觀測對象選取那些截至2015年5月實施了自發整合的城市，共計60個。{15} 進一步地，本文剔除了其中2010年之前整合的11個城市。這是由于這11個市多是在新建新農合或者新建城鎮居民醫保的過程中直接將另一方也納入管理，因此不存在由先前的兩類保險合為一類的過程，也沒有整合前兩保制度的差異。之所以選擇城市層面，是由于多數地區的原城鎮居民醫保已經達到市級統籌。對于那些實行縣級整合的地級市，這里按照市級層面實行兩檔模式計入樣本。此外，直轄市也被包含在樣本之內。最終得到的49個城市中，包含實行一檔模式的27個，實行二檔模式的22個。
每個決定整合的城市都面臨兩個選擇，整合為兩檔（二檔模式）或者整合為一檔（一檔模式）。因此，本文使用二元選擇模型來描述這一過程。以y*表示整合條件的成熟度，其構成因素可以被表達為：
y*i =β* gapi+xi,γ+εi （1）
其中，gap表示城鎮居民醫保與新農合的政策差異，x是一組控制變量，ε為誤差項，i指示城市。對參保人而言，醫療保險政策的差異主要體現在補償政策差異，而補償政策中最為重要的是住院報銷比例。因此，筆者使用整合前當地城鄉醫保住院報銷比例的差距作為制度融合因素gap的代理變量。
實際中，筆者觀察不到具體的條件成熟度打分y*，只能觀察到城市的最終選擇y。經前文分析可知，一檔模式意味著更高的整合程度。令y=1表示一檔模式，y=0表示兩檔模式。城市會根據自身條件選擇適合的檔位，這個過程可以被描述為：
y=0（兩檔模式），如果 y*≤0
y=1（一檔模式），如果 y*＞0
設ε服從標準正態（或Logistic）分布，使用最大似然法可以實現對上述參數的估計，即為Probit（或Logit）回歸。其中β是我們關注的系數。在標準正態分布的情況下，醫保報銷比例差距對分檔選擇概率的邊際效應為：
邊際效應=Φ（β* gapi+xi,γ）*β它表示在其他條件不變的情況，醫保報銷比例差距一個點的增加，對一檔選擇概率產生的影響。
在控制變量的設定上，考慮到本文使用的樣本量較小，難以容納更多的控制變量，因此只選擇控制影響城市分檔選擇的核心因素，一是農村人口比重，二是人均公共財政支出。當地農村人口比重以縣級地區占全市的人口比重衡量，體現當地新農合參保群體相比于城鎮居民的相對規模。在兩保政策差距為一定的情況下，參保人的相對數量決定了政策合一需要填平的空間大小。財政能力以當地人均公共財政支出衡量。如前所述，整合中各項待遇釋放，如果不要求參保人通過增加繳費彌補，就需要通過增加財政投入彌補，因此人均財政支出的能力影響著整合能夠實現的程度。
（二）數據和初步描述統計
本文對于已整合城市的識別來自中國醫療保險研究會提供的《2013年醫療保險城鄉統籌開展情況》，情況匯總了截至2013年將城鎮居民醫保與新農合并入同一部門管理，或未歸入同一部門但進行了兩保政策統一的全國所有地區。不過，截至2016年，其中仍有個別地區未出臺實際的整合政策。因此，筆者根據這一資料提供的城市在公開網絡上進行了逐條搜索，剔除那些沒有出臺整合政策的城市，得到樣本期間公布了整合方案的49個城市，并從中提取它們的分檔信息。
樣本數據中，人口數據來自各省統計年鑒，城鄉收入數據來自各市“國民經濟和社會發展統計公報”，該兩項數據均取整合年度的向前兩年為時點（如該市2015年執行整合政策，則取2013年數據）。{16}人均公共財政支出來自各市年度財政預決算報告，該項數據均取樣本期的中間時點2012年，以便于不同地區在同一基準上比較經濟實力。整合前醫保住院報銷比例的數據來自網絡公開發布的各市新農合和城鎮居民醫保補償政策，以二級醫院住院和三級醫院住院報銷比例差距的平均值衡量。{17}該項數據也取整合前兩年為時點。這樣做的目的在于規避整合前一年部分城市可能采取的過渡性待遇政策設置，從而避免對兩保差距估計的干擾。
數據的初步描述統計見表1。選擇一檔模式和兩檔模式的城市分別列出。為了部分地排除遺漏變量的擔心，筆者也加入城市人均GDP和城鄉收入比進行比較，數據來自各市2012年的國民經濟和社會發展統計公報。筆者看到，采用兩類方案的城市，整合前在兩保待遇差距、農村地區人口比重、以及人均公共財政支出上均存在差別。其中差異最大的是醫療保障待遇。不考慮城鎮醫保更大的目錄、更高的封頂線，僅就報銷比例而言，一檔地區的兩保報銷比例十分接近，二級三級醫院報銷比例的平均差距僅為0.6個百分點；而在兩檔地區，這一差距達到5.5個百分點。因此，筆者以整合模式的選擇作為因變量，在控制縣級地區人口比重、人均公共財政支出的情況下，對報銷比例平均差距進行回歸。{18}
三、回歸結果
使用模型（1）進行回歸的結果見表2。本文首先通過一個不包含任何控制變量的模型來觀察報銷比例差距對整合模式選擇的影響。在模型（1）中去掉兩個控制變量進行回歸，第1列線性回歸模型的結果顯示，報銷比例差距的系數為負且在5%水平顯著，表明整合前兩保報銷比例差距越大的地區，越傾向于選擇兩檔方案。回歸系數的值為-0.0161，表明兩類醫保的報銷比例差距每增加1個百分點，將使得整合為一檔的概率降低1.6個百分點。
表2的第2列顯示了加入兩個控制變量后的結果。可以看到，報銷比例平均差距的系數仍然為負且顯著，回歸系數值為-0.0167，在符號和數值上均與簡單模型保持一致。縣級地區人口比重和人均公共財政支出兩個變量的系數不顯著，原因可能在于這兩個因素的影響并非線性。因此，將兩個變量的平方項也作為控制變量加入回歸，所得結果見表2的第3列。平方項的加入提升了控制變量的顯著性水平以及模型的擬合程度，模型的R平方值由0.090上升到了0.271。報銷比例平均差距的系數仍然在10%水平顯著，回歸系數值為-0.0140，與之前相比有略微下降但保持穩定。使用二元選擇的Probit模型，第4列顯示報銷比例差距效應為-0.0118。使用另一類二元選擇模型Logit模型回歸也驗證了相似的結果（見第5列）。總之，報銷比例差距對于整合程度的負向影響獲得了證實，兩類醫保的報銷比例差距每增加1個百分點，將使得整合為一檔的概率下降約1.2個百分點。
本文繼而使用第4列基準模型回歸的系數，計算樣本內每一個城市的擬合概率。將選擇一檔的擬合概率與該城市的報銷比例差距聯系起來，結果見圖1。可以看到，報銷比例差距對一檔選擇展現出明顯的負向影響。因此，對于地方社會保障部門來說，整合推進遲緩的原因可能并不僅僅是管理體制合并困難，原有政策差異也是重要因素。
關于兩個控制變量，由表2可知，兩個變量的一次項和二次項均顯著，因此表現出非線性特征。縣級地區人口比重的一次項系數符號為正，二次項系數符號為負，顯示出倒U型影響的特征；但由于在系數規模上二次項系數絕對值很小，因此該自變量可能取值的[0，1]區間段均位于倒U型的左半部分（上升部分）。這表明，其他條件相同時，鄉村人口比重越高的城市越容易采用統一方案。其原因可能在于，往往鄉村人口占絕大多數的城市，其城區的經濟發展水平也低，城鄉差距較小；而當城鎮人口達到一定規模時，往往分化出富裕城區、一般城區、近郊、遠郊等多層次的城鄉差距，為統一方案的推行帶來難度。人均財政支出的一次項為負，二次項為正，影響呈正U型。對于人均財政支出較低的地區，人均財政支出越低越容易達到一檔，其原理可能與上述縣級地區人口比重變化的原理相同；而對于人均財政支出較高的地區，極強的財政能力使得它們可以通過增加補助的方式彌補個人籌資不足，強制并入一檔；不過對于那些財政能力只是略微寬裕的地區來說，勉強實行一檔可能帶來難以承受的基金風險和財政壓力，因此需要從漸進式的二檔模式起步。
四、結論和政策建議
通過使用計量方法和地級市層面的數據，本文定量分析了制度融合因素對城鄉居民醫保整合的影響。在控制了當地的縣級人口比重和人均財政支出之后，二元選擇模型回歸的結果表明，整合前新農合和城鎮居民醫保的住院報銷比例差距每增加1個百分點，將使整合為一檔模式的概率下降1.2個百分點。也就是說，原有政策差異對整合程度有顯著的負向影響。
本文的結果表明，中央方案對于過渡期的設定具有合理性。過渡期對于城鄉居民醫保整合的意義體現在兩方面：
第一，有助于變一步到位的改革為漸進式改革，使地方可以根據自身需要漸次攻克改革難點，最終形成一個適度的保障水平。兩類醫保制度要進行整合，勢必要在一定程度上提高其中保障水平較低的那類制度的待遇水平，而這種提升又會在目錄、報銷比例、定點范圍等多個維度展開。同時，新農合實行縣級統籌（以縣為單位制定待遇政策）的實際意味著，在市級層面兩類制度的整合，事實上是多于兩個的具體政策的合并，具體數量取決于該市所轄的新農合統籌區的數量。因此，要在多個維度下彌合多個政策的現行規定，若要求一步到位，只能通過取各個政策上包絡線的方式來減小改革的摩擦，也就是取原有各保障水平的高點。但這意味著整合后的待遇水平傾向于偏高，繼而造成基金壓力。而過渡期的設置有助于地方根據自身實際情況，選擇適當的改革步驟，通過漸次調整的方式消減不合理的制度內容，最終達到一個保障適度的水平，這有利于基金的可持續性。
第二，過渡期的設定有助于收集相關參與者行為變化的程度，對可能產生的基金風險進行及時控制。城鄉醫保整合本身具有復雜性，體現在它是多重改革因素的疊加——在大多數城市，這意味著制度融合、市級統籌、管理權移交等內容的合并調整。而其中每一項改變，都會帶來患者、醫療機構和醫保管理機構行為的變化。特別是患者會因為新的待遇釋放而增加醫療需求，產生道德風險；醫療機構會因為患者需求的提高和面對新的醫保監管體制，轉換應對措施；而對于醫保管理部門來說，接手新的參保群體、管理更大的基金規模，往往也需要推出新的醫保管理方式。上述多種反應相互交織、放大，還可能產生更為復雜的影響。而這些是通過歷史數據難以估算的，會直接引發整合后的基金安全問題。過渡期的設定能夠通過設立適應期的方式，幫助確立對各參與者行為變化的認識，在此基礎上形成對基金支出變化的預測，從而為整合可能帶來的基金風險提供及時的防護。
本文所揭示的制度差異對后續改革的負向影響還提示，整合后的醫保政策制定應為下一步的改革留出空間。對于我國的醫療保險體系來說，地區分割、板塊分割的現象仍然存在。為了更好實現保險的風險分擔功能，還需要進一步提升統籌層次、進一步融合各項制度，需要為此進行提前準備。一方面，按照黨的十九大報告中“保障適度”的要求，合理規劃居民醫保的籌資和待遇水平。在籌資方面，對于那些已經實現城鄉整合的城市，特別是已經實現城鄉一檔的城市，可能需要在居民醫保中引入動態籌資機制等新的籌資措施。這樣既可以充實基金，使居民醫保的籌資和待遇更加對等，避免因整合而產生資金缺口或對職工醫保參保率形成沖擊；又有助于接合職工醫保的現行籌資模式，為未來與職工醫保“三保合一”的政策調整提供基礎。在待遇方面，新的政策制定在確保基本適度保障的基礎上，適宜以存量調整為主。要支持新的、更貼近民眾需要的保障項目，可以通過更加精細化的保障方案設計，使用逐步消減不適宜支出項目的方式，避免新增基金支出。在這一過程中，醫保管理部門還需要健全自身管理，特別是發展起新型醫保支付方式等新的管理模式，以此來提高基金的使用效率。另一方面，各地的政策制定可能需要更多的地區間協調和制度間協調。隨著醫療服務供方跨區域聯網、跨區域合作的開展，患者就醫的范圍在一定程度上擴大，與之相配合的醫保地域覆蓋也有擴大的趨勢。因此，醫保政策的協調需要放在更大的范圍內探索，避免由于新的政策制定產生新的區域不平衡因素。特別是對于那些在居民醫保整合中采用縣級統籌而不是市級統籌的地區來說，可能更需要及早確立統籌觀，提前規劃好時間表，進而在現有的制度設計上有步驟地向區域一體化靠攏。
注釋：略
作者簡介：高秋明，中國政法大學商學院講師；王大樹，北京大學經濟學院教授、北京市中國特色社會主義理論體系研究中心特約研究員
中國鄉村發現網轉自：《中國特色社會主義研究》雜志2017年第6期
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