摘要：完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是加強(qiáng)社會(huì)保障體系建設(shè)的一項(xiàng)重要任務(wù)。以既有理論為基礎(chǔ)，通過使用計(jì)量方法和地級(jí)市層面數(shù)據(jù)，定量分析了制度融合因素對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合的影響。在控制了當(dāng)?shù)氐目h級(jí)人口比重和人均財(cái)政支出之后，二元選擇模型回歸的結(jié)果表明，整合前新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的住院報(bào)銷比例差距每增加1個(gè)百分點(diǎn)，將使整合為一檔模式的概率下降1.2個(gè)百分點(diǎn)。這一結(jié)果表明，就當(dāng)前整合而言，中央方案對(duì)于過渡期的設(shè)定具有合理性：一是有助于變一步到位的改革為漸進(jìn)式改革，使地方可以根據(jù)自身需要漸次攻克改革難點(diǎn)，最終形成一個(gè)適度的保障水平；二是過渡期的設(shè)定有助于收集相關(guān)參與者行為變化的程度，對(duì)可能產(chǎn)生的基金風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行及時(shí)控制。地方政府在未來制定政策時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)地區(qū)間協(xié)調(diào)和制度間協(xié)調(diào)，避免由于新的政策制定產(chǎn)生新的區(qū)域不平衡因素，為醫(yī)保體系的進(jìn)一步完善奠定基礎(chǔ)。
關(guān)鍵詞：醫(yī)保整合；城鄉(xiāng)統(tǒng)籌；制度融合；漸進(jìn)式改革；區(qū)域協(xié)調(diào)
本文系國家社會(huì)科學(xué)基金項(xiàng)目“基于醫(yī)保賠付數(shù)據(jù)的不合理醫(yī)療支出構(gòu)成及約束機(jī)制研究”（項(xiàng)目編號(hào)：17CGL035）和中國政法大學(xué)商學(xué)院科研項(xiàng)目“城鄉(xiāng)一體化發(fā)展背景下的基本公共服務(wù)一體化研究”的階段性研究成果。
引言
黨的十九大報(bào)告將“完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度”作為加強(qiáng)社會(huì)保障體系建設(shè)的一項(xiàng)重要任務(wù)。自2016年1月國務(wù)院發(fā)文明確整合以來，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新型農(nóng)村合作醫(yī)療兩項(xiàng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度在各地獲得了積極推進(jìn)，但在整合過程中，也出現(xiàn)了方案出臺(tái)時(shí)間推遲，整合后基金壓力和財(cái)政壓力增加等問題。因此，有必要對(duì)整合過程所反映出的影響因素進(jìn)行實(shí)證分析和總結(jié)。這不僅有助于繼續(xù)推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)保整合改革、進(jìn)一步完善后續(xù)的制度配套，而且對(duì)下一階段的社會(huì)醫(yī)療保障體系建設(shè)（例如，從“兩保合一”向與職工醫(yī)保進(jìn)行“三保合一”的體系構(gòu)建演進(jìn)）可以提供政策制定參考。
對(duì)于影響城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合問題，現(xiàn)有的理論層面分析提出的影響整合因素大致可以分為兩類。一是管理體制，即由于兩類居民醫(yī)保分屬不同部門管理，整合將引發(fā)管理權(quán)移交，因此可能產(chǎn)生制度摩擦。例如，金維剛{1}和鄭功成{2}指出，衛(wèi)生與人社兩個(gè)部門共識(shí)的達(dá)成將有助于推進(jìn)整合進(jìn)程；郎杰燕{3}以整體性治理理論為指導(dǎo)，對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)保整合策略以及醫(yī)保體系的整體性架構(gòu)提出建議。二是制度融合因素，即撫平現(xiàn)行兩類醫(yī)保的政策差距所要克服的潛在困難。申曙光{4}從籌資、保障范圍、保障水平等方面詳細(xì)比較了現(xiàn)有兩保的政策差距。在理論研究之外，一些文獻(xiàn)就某幾個(gè)城市的具體整合情況進(jìn)行了分析。例如，許汝言和葉露{5}總結(jié)了3個(gè)城市的整合經(jīng)驗(yàn)，楊曉天{6}研究了湖北省的整合實(shí)踐。而熊先軍等{7}匯總了截至2010年的整合城市狀況，歸納了整合的幾種路徑；李忠等{8}對(duì)比了各省級(jí)層面出臺(tái)的城鄉(xiāng)醫(yī)保整合文件，總結(jié)了各省在整合策略上的共同特征；高秋明等{9}使用截至2015年的整合城市數(shù)據(jù)，使用統(tǒng)計(jì)方法，分析了財(cái)政投入對(duì)整合的影響；仇雨臨等{10}使用計(jì)量方法研究了待遇水平和就醫(yī)選擇變化對(duì)整合可能性的影響{11}?？偟膩砜?，在對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)保整合影響因素的分析方面，尚缺乏具有普遍意義的實(shí)證研究。
以既有理論為基礎(chǔ)，本文使用城市層面數(shù)據(jù)，采用計(jì)量分析方法，對(duì)影響整合的制度融合因素進(jìn)行實(shí)證檢驗(yàn)。收集49個(gè)在中央政策出臺(tái)前自發(fā)開展整合的城市，通過公開資料搜索，獲得有關(guān)其分檔模式和整合前待遇差距的數(shù)據(jù)。Probit模型回歸的結(jié)果表明，整合前新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的住院報(bào)銷比例差距每增加1個(gè)百分點(diǎn)，將使整合為一檔模式的概率下降1.2個(gè)百分點(diǎn)。整合前的制度差異對(duì)整合的實(shí)現(xiàn)程度有顯著負(fù)向影響。這提示，就當(dāng)前整合而言，中央政策設(shè)置過渡期是十分必要的；對(duì)于那些已整合的城市，特別是一檔城市，需要通過配合建立動(dòng)態(tài)籌資機(jī)制等方式以彌補(bǔ)整合產(chǎn)生的資金缺口，也避免與職工醫(yī)保的政策差距過大。本文的研究發(fā)現(xiàn)為社會(huì)醫(yī)療保障體系建設(shè)提供了定量的研究支撐，也填補(bǔ)了當(dāng)前文獻(xiàn)缺乏實(shí)證分析的缺憾。
一、 制度背景
以2016年國務(wù)院《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》出臺(tái)為界，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合的推進(jìn)可以分為兩個(gè)階段。
自2003年新農(nóng)合建立伊始，就有浙江省嘉興市等一些地方嘗試將城鎮(zhèn)居民同農(nóng)村居民一道納入管理。隨著2008年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的確立，陸續(xù)有一些城市進(jìn)行了在同一框架下規(guī)劃城鄉(xiāng)醫(yī)保的探索。2010年之前，全國共有11個(gè)地級(jí)市公布了城鄉(xiāng)統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。{12}其中6個(gè)位于廣東省，還有成都、馬鞍山、烏海、鄂州等其他省的城市。2012年黨的十八大報(bào)告提出“統(tǒng)籌推進(jìn)城鄉(xiāng)社會(huì)保障體系建設(shè)，整合城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度”，推動(dòng)了醫(yī)保整合的進(jìn)程。浙江、山東、廣東、天津、重慶、青海、寧夏等地出臺(tái)省級(jí)層面的指導(dǎo)方案，更是加快了整合的進(jìn)行。截至2015年5月，除（視同）少數(shù)民族地區(qū)之外，全國共有60個(gè)地級(jí)市（包含2010年前整合城市）完成了市級(jí)層面的整合，另有多個(gè)城市在縣級(jí)層面實(shí)現(xiàn)了整合。{13}
這一時(shí)期整合的主要特點(diǎn)是，在沒有中央指導(dǎo)方案、沒有中央試點(diǎn)的情況下，各個(gè)地區(qū)基于自身?xiàng)l件，探索出了多樣化的整合模式。特別是由于整合需要解決原新農(nóng)合“低繳費(fèi)、低待遇”的狀況與原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保“高繳費(fèi)、高待遇”的狀況之間的差距，一些地方在統(tǒng)一制度框架的前提下，嘗試了“一制兩檔”的整合實(shí)施方法。即在執(zhí)行統(tǒng)一的保障范圍、統(tǒng)一的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍等統(tǒng)一政策的基礎(chǔ)上，在籌資和待遇水平的具體設(shè)定中采用了兩個(gè)（或多個(gè)）檔位的設(shè)計(jì)。新農(nóng)合參保人可以選擇低籌資檔位，城鎮(zhèn)居民參保人則適用高籌資檔位，各自的待遇水平與籌資水平相聯(lián)系。相比于一檔模式，二檔模式的好處是能夠避免較大的政策變動(dòng)。因?yàn)橐粰n模式為了達(dá)到待遇不降低的目標(biāo)，需要將新農(nóng)合待遇提高到城鎮(zhèn)居民醫(yī)保水平，這意味著要么農(nóng)村參保人追加繳費(fèi)，要么需要財(cái)政投入來彌補(bǔ)籌資的差距。而一檔模式往往采用“低繳費(fèi)、高待遇”的設(shè)計(jì)，依賴財(cái)政補(bǔ)貼，原先兩保的差距越大，越不易填平。與之相比，二檔模式盡管也對(duì)原新農(nóng)合群體釋放了報(bào)銷目錄擴(kuò)大、就醫(yī)機(jī)構(gòu)增加等多項(xiàng)改革紅利，但由于待遇水平（報(bào)銷比例）可以通過設(shè)置低檔維持不變，相對(duì)就減輕了政策調(diào)整的幅度。{14}同時(shí)，由于低檔位可以隨時(shí)間進(jìn)行籌資待遇的提升，逐步向高檔過渡，因此有助于后續(xù)逐步過渡到一個(gè)“高繳費(fèi)、高待遇”的城鄉(xiāng)統(tǒng)一方案。可見，二檔方案類似于一個(gè)整合程度較低的過渡方案。截至2015年，已經(jīng)有東莞、佛山、三亞、潮州、東營等5個(gè)城市在初步整合后，又進(jìn)行了兩檔模式的合一。
2016年中央統(tǒng)一政策的出臺(tái)，標(biāo)志著城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌步入新階段。中央方案對(duì)籌資方案、待遇水平等都給出了具體辦法，特別是明確了實(shí)行城鄉(xiāng)統(tǒng)一的籌資標(biāo)準(zhǔn)，并且確保個(gè)人籌資和繳費(fèi)不低于現(xiàn)有水平。這意味著最終形成的將是“高繳費(fèi)，高待遇”的城鄉(xiāng)一檔模式?？紤]到地方實(shí)際，政策還允許了2到3年的過渡期。在這一方向指導(dǎo)下，接下來的地方整合也改變了之前各自嘗試的狀態(tài)，集中按照中央要求部署。從截至2017年9月的地方實(shí)施情況來看，已公開整合方案的城市中，除了少部分地區(qū)設(shè)置了多檔過渡措施和過渡期限之外，多數(shù)地區(qū)都按照一檔模式進(jìn)行了轉(zhuǎn)換。不過，按照原定的時(shí)間表，部分地區(qū)的整合進(jìn)程有所延遲。除了河北、湖北、江西、陜西等省份外，其他省份的省級(jí)整合方案出臺(tái)都在2016年底，尚有一些城市的整合細(xì)則沒有出臺(tái)。因此，分析影響醫(yī)保整合進(jìn)程的因素，有助于為未來醫(yī)保體系建設(shè)提供實(shí)證經(jīng)驗(yàn)，也可以為其他領(lǐng)域的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌提供借鑒。
二、 方法和數(shù)據(jù)
（一）樣本選擇和模型設(shè)定
本文的目的是考察制度融合因素對(duì)居民醫(yī)保制度整合的影響。由于在中央文件出臺(tái)后，各地均遵循大致相同的整合模式，不能體現(xiàn)地方因素的作用，因此本文以中央文件出臺(tái)前那些進(jìn)行自發(fā)整合的城市為研究對(duì)象。通過分析這些城市原有醫(yī)保政策差異對(duì)其后整合模式選擇（一檔或兩檔）的影響，來獲得制度融合因素影響的定量結(jié)果。
研究的樣本設(shè)定為城市層面，觀測對(duì)象選取那些截至2015年5月實(shí)施了自發(fā)整合的城市，共計(jì)60個(gè)。{15} 進(jìn)一步地，本文剔除了其中2010年之前整合的11個(gè)城市。這是由于這11個(gè)市多是在新建新農(nóng)合或者新建城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的過程中直接將另一方也納入管理，因此不存在由先前的兩類保險(xiǎn)合為一類的過程，也沒有整合前兩保制度的差異。之所以選擇城市層面，是由于多數(shù)地區(qū)的原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保已經(jīng)達(dá)到市級(jí)統(tǒng)籌。對(duì)于那些實(shí)行縣級(jí)整合的地級(jí)市，這里按照市級(jí)層面實(shí)行兩檔模式計(jì)入樣本。此外，直轄市也被包含在樣本之內(nèi)。最終得到的49個(gè)城市中，包含實(shí)行一檔模式的27個(gè)，實(shí)行二檔模式的22個(gè)。
每個(gè)決定整合的城市都面臨兩個(gè)選擇，整合為兩檔（二檔模式）或者整合為一檔（一檔模式）。因此，本文使用二元選擇模型來描述這一過程。以y*表示整合條件的成熟度，其構(gòu)成因素可以被表達(dá)為：
y*i =β* gapi+xi,γ+εi （1）
其中，gap表示城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合的政策差異，x是一組控制變量，ε為誤差項(xiàng)，i指示城市。對(duì)參保人而言，醫(yī)療保險(xiǎn)政策的差異主要體現(xiàn)在補(bǔ)償政策差異，而補(bǔ)償政策中最為重要的是住院報(bào)銷比例。因此，筆者使用整合前當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)醫(yī)保住院報(bào)銷比例的差距作為制度融合因素gap的代理變量。
實(shí)際中，筆者觀察不到具體的條件成熟度打分y*，只能觀察到城市的最終選擇y。經(jīng)前文分析可知，一檔模式意味著更高的整合程度。令y=1表示一檔模式，y=0表示兩檔模式。城市會(huì)根據(jù)自身?xiàng)l件選擇適合的檔位，這個(gè)過程可以被描述為：
y=0（兩檔模式），如果 y*≤0
y=1（一檔模式），如果 y*＞0
設(shè)ε服從標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)（或Logistic）分布，使用最大似然法可以實(shí)現(xiàn)對(duì)上述參數(shù)的估計(jì)，即為Probit（或Logit）回歸。其中β是我們關(guān)注的系數(shù)。在標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)分布的情況下，醫(yī)保報(bào)銷比例差距對(duì)分檔選擇概率的邊際效應(yīng)為：
邊際效應(yīng)=Φ（β* gapi+xi,γ）*β它表示在其他條件不變的情況，醫(yī)保報(bào)銷比例差距一個(gè)點(diǎn)的增加，對(duì)一檔選擇概率產(chǎn)生的影響。
在控制變量的設(shè)定上，考慮到本文使用的樣本量較小，難以容納更多的控制變量，因此只選擇控制影響城市分檔選擇的核心因素，一是農(nóng)村人口比重，二是人均公共財(cái)政支出。當(dāng)?shù)剞r(nóng)村人口比重以縣級(jí)地區(qū)占全市的人口比重衡量，體現(xiàn)當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合參保群體相比于城鎮(zhèn)居民的相對(duì)規(guī)模。在兩保政策差距為一定的情況下，參保人的相對(duì)數(shù)量決定了政策合一需要填平的空間大小。財(cái)政能力以當(dāng)?shù)厝司藏?cái)政支出衡量。如前所述，整合中各項(xiàng)待遇釋放，如果不要求參保人通過增加繳費(fèi)彌補(bǔ)，就需要通過增加財(cái)政投入彌補(bǔ)，因此人均財(cái)政支出的能力影響著整合能夠?qū)崿F(xiàn)的程度。
（二）數(shù)據(jù)和初步描述統(tǒng)計(jì)
本文對(duì)于已整合城市的識(shí)別來自中國醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)提供的《2013年醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌開展情況》，情況匯總了截至2013年將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合并入同一部門管理，或未歸入同一部門但進(jìn)行了兩保政策統(tǒng)一的全國所有地區(qū)。不過，截至2016年，其中仍有個(gè)別地區(qū)未出臺(tái)實(shí)際的整合政策。因此，筆者根據(jù)這一資料提供的城市在公開網(wǎng)絡(luò)上進(jìn)行了逐條搜索，剔除那些沒有出臺(tái)整合政策的城市，得到樣本期間公布了整合方案的49個(gè)城市，并從中提取它們的分檔信息。
樣本數(shù)據(jù)中，人口數(shù)據(jù)來自各省統(tǒng)計(jì)年鑒，城鄉(xiāng)收入數(shù)據(jù)來自各市“國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)”，該兩項(xiàng)數(shù)據(jù)均取整合年度的向前兩年為時(shí)點(diǎn)（如該市2015年執(zhí)行整合政策，則取2013年數(shù)據(jù)）。{16}人均公共財(cái)政支出來自各市年度財(cái)政預(yù)決算報(bào)告，該項(xiàng)數(shù)據(jù)均取樣本期的中間時(shí)點(diǎn)2012年，以便于不同地區(qū)在同一基準(zhǔn)上比較經(jīng)濟(jì)實(shí)力。整合前醫(yī)保住院報(bào)銷比例的數(shù)據(jù)來自網(wǎng)絡(luò)公開發(fā)布的各市新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保補(bǔ)償政策，以二級(jí)醫(yī)院住院和三級(jí)醫(yī)院住院報(bào)銷比例差距的平均值衡量。{17}該項(xiàng)數(shù)據(jù)也取整合前兩年為時(shí)點(diǎn)。這樣做的目的在于規(guī)避整合前一年部分城市可能采取的過渡性待遇政策設(shè)置，從而避免對(duì)兩保差距估計(jì)的干擾。
數(shù)據(jù)的初步描述統(tǒng)計(jì)見表1。選擇一檔模式和兩檔模式的城市分別列出。為了部分地排除遺漏變量的擔(dān)心，筆者也加入城市人均GDP和城鄉(xiāng)收入比進(jìn)行比較，數(shù)據(jù)來自各市2012年的國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)。筆者看到，采用兩類方案的城市，整合前在兩保待遇差距、農(nóng)村地區(qū)人口比重、以及人均公共財(cái)政支出上均存在差別。其中差異最大的是醫(yī)療保障待遇。不考慮城鎮(zhèn)醫(yī)保更大的目錄、更高的封頂線，僅就報(bào)銷比例而言，一檔地區(qū)的兩保報(bào)銷比例十分接近，二級(jí)三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例的平均差距僅為0.6個(gè)百分點(diǎn)；而在兩檔地區(qū)，這一差距達(dá)到5.5個(gè)百分點(diǎn)。因此，筆者以整合模式的選擇作為因變量，在控制縣級(jí)地區(qū)人口比重、人均公共財(cái)政支出的情況下，對(duì)報(bào)銷比例平均差距進(jìn)行回歸。{18}
三、回歸結(jié)果
使用模型（1）進(jìn)行回歸的結(jié)果見表2。本文首先通過一個(gè)不包含任何控制變量的模型來觀察報(bào)銷比例差距對(duì)整合模式選擇的影響。在模型（1）中去掉兩個(gè)控制變量進(jìn)行回歸，第1列線性回歸模型的結(jié)果顯示，報(bào)銷比例差距的系數(shù)為負(fù)且在5%水平顯著，表明整合前兩保報(bào)銷比例差距越大的地區(qū)，越傾向于選擇兩檔方案。回歸系數(shù)的值為-0.0161，表明兩類醫(yī)保的報(bào)銷比例差距每增加1個(gè)百分點(diǎn)，將使得整合為一檔的概率降低1.6個(gè)百分點(diǎn)。
表2的第2列顯示了加入兩個(gè)控制變量后的結(jié)果。可以看到，報(bào)銷比例平均差距的系數(shù)仍然為負(fù)且顯著，回歸系數(shù)值為-0.0167，在符號(hào)和數(shù)值上均與簡單模型保持一致?？h級(jí)地區(qū)人口比重和人均公共財(cái)政支出兩個(gè)變量的系數(shù)不顯著，原因可能在于這兩個(gè)因素的影響并非線性。因此，將兩個(gè)變量的平方項(xiàng)也作為控制變量加入回歸，所得結(jié)果見表2的第3列。平方項(xiàng)的加入提升了控制變量的顯著性水平以及模型的擬合程度，模型的R平方值由0.090上升到了0.271。報(bào)銷比例平均差距的系數(shù)仍然在10%水平顯著，回歸系數(shù)值為-0.0140，與之前相比有略微下降但保持穩(wěn)定。使用二元選擇的Probit模型，第4列顯示報(bào)銷比例差距效應(yīng)為-0.0118。使用另一類二元選擇模型Logit模型回歸也驗(yàn)證了相似的結(jié)果（見第5列）?？傊?，報(bào)銷比例差距對(duì)于整合程度的負(fù)向影響獲得了證實(shí)，兩類醫(yī)保的報(bào)銷比例差距每增加1個(gè)百分點(diǎn)，將使得整合為一檔的概率下降約1.2個(gè)百分點(diǎn)。
本文繼而使用第4列基準(zhǔn)模型回歸的系數(shù)，計(jì)算樣本內(nèi)每一個(gè)城市的擬合概率。將選擇一檔的擬合概率與該城市的報(bào)銷比例差距聯(lián)系起來，結(jié)果見圖1。可以看到，報(bào)銷比例差距對(duì)一檔選擇展現(xiàn)出明顯的負(fù)向影響。因此，對(duì)于地方社會(huì)保障部門來說，整合推進(jìn)遲緩的原因可能并不僅僅是管理體制合并困難，原有政策差異也是重要因素。
關(guān)于兩個(gè)控制變量，由表2可知，兩個(gè)變量的一次項(xiàng)和二次項(xiàng)均顯著，因此表現(xiàn)出非線性特征?？h級(jí)地區(qū)人口比重的一次項(xiàng)系數(shù)符號(hào)為正，二次項(xiàng)系數(shù)符號(hào)為負(fù)，顯示出倒U型影響的特征；但由于在系數(shù)規(guī)模上二次項(xiàng)系數(shù)絕對(duì)值很小，因此該自變量可能取值的[0，1]區(qū)間段均位于倒U型的左半部分（上升部分）。這表明，其他條件相同時(shí)，鄉(xiāng)村人口比重越高的城市越容易采用統(tǒng)一方案。其原因可能在于，往往鄉(xiāng)村人口占絕大多數(shù)的城市，其城區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平也低，城鄉(xiāng)差距較小；而當(dāng)城鎮(zhèn)人口達(dá)到一定規(guī)模時(shí)，往往分化出富裕城區(qū)、一般城區(qū)、近郊、遠(yuǎn)郊等多層次的城鄉(xiāng)差距，為統(tǒng)一方案的推行帶來難度。人均財(cái)政支出的一次項(xiàng)為負(fù)，二次項(xiàng)為正，影響呈正U型。對(duì)于人均財(cái)政支出較低的地區(qū)，人均財(cái)政支出越低越容易達(dá)到一檔，其原理可能與上述縣級(jí)地區(qū)人口比重變化的原理相同；而對(duì)于人均財(cái)政支出較高的地區(qū)，極強(qiáng)的財(cái)政能力使得它們可以通過增加補(bǔ)助的方式彌補(bǔ)個(gè)人籌資不足，強(qiáng)制并入一檔；不過對(duì)于那些財(cái)政能力只是略微寬裕的地區(qū)來說，勉強(qiáng)實(shí)行一檔可能帶來難以承受的基金風(fēng)險(xiǎn)和財(cái)政壓力，因此需要從漸進(jìn)式的二檔模式起步。
四、結(jié)論和政策建議
通過使用計(jì)量方法和地級(jí)市層面的數(shù)據(jù)，本文定量分析了制度融合因素對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合的影響。在控制了當(dāng)?shù)氐目h級(jí)人口比重和人均財(cái)政支出之后，二元選擇模型回歸的結(jié)果表明，整合前新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的住院報(bào)銷比例差距每增加1個(gè)百分點(diǎn)，將使整合為一檔模式的概率下降1.2個(gè)百分點(diǎn)。也就是說，原有政策差異對(duì)整合程度有顯著的負(fù)向影響。
本文的結(jié)果表明，中央方案對(duì)于過渡期的設(shè)定具有合理性。過渡期對(duì)于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合的意義體現(xiàn)在兩方面：
第一，有助于變一步到位的改革為漸進(jìn)式改革，使地方可以根據(jù)自身需要漸次攻克改革難點(diǎn)，最終形成一個(gè)適度的保障水平。兩類醫(yī)保制度要進(jìn)行整合，勢必要在一定程度上提高其中保障水平較低的那類制度的待遇水平，而這種提升又會(huì)在目錄、報(bào)銷比例、定點(diǎn)范圍等多個(gè)維度展開。同時(shí)，新農(nóng)合實(shí)行縣級(jí)統(tǒng)籌（以縣為單位制定待遇政策）的實(shí)際意味著，在市級(jí)層面兩類制度的整合，事實(shí)上是多于兩個(gè)的具體政策的合并，具體數(shù)量取決于該市所轄的新農(nóng)合統(tǒng)籌區(qū)的數(shù)量。因此，要在多個(gè)維度下彌合多個(gè)政策的現(xiàn)行規(guī)定，若要求一步到位，只能通過取各個(gè)政策上包絡(luò)線的方式來減小改革的摩擦，也就是取原有各保障水平的高點(diǎn)。但這意味著整合后的待遇水平傾向于偏高，繼而造成基金壓力。而過渡期的設(shè)置有助于地方根據(jù)自身實(shí)際情況，選擇適當(dāng)?shù)母母锊襟E，通過漸次調(diào)整的方式消減不合理的制度內(nèi)容，最終達(dá)到一個(gè)保障適度的水平，這有利于基金的可持續(xù)性。
第二，過渡期的設(shè)定有助于收集相關(guān)參與者行為變化的程度，對(duì)可能產(chǎn)生的基金風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行及時(shí)控制。城鄉(xiāng)醫(yī)保整合本身具有復(fù)雜性，體現(xiàn)在它是多重改革因素的疊加——在大多數(shù)城市，這意味著制度融合、市級(jí)統(tǒng)籌、管理權(quán)移交等內(nèi)容的合并調(diào)整。而其中每一項(xiàng)改變，都會(huì)帶來患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)行為的變化。特別是患者會(huì)因?yàn)樾碌拇鲠尫哦黾俞t(yī)療需求，產(chǎn)生道德風(fēng)險(xiǎn)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)因?yàn)榛颊咝枨蟮奶岣吆兔鎸?duì)新的醫(yī)保監(jiān)管體制，轉(zhuǎn)換應(yīng)對(duì)措施；而對(duì)于醫(yī)保管理部門來說，接手新的參保群體、管理更大的基金規(guī)模，往往也需要推出新的醫(yī)保管理方式。上述多種反應(yīng)相互交織、放大，還可能產(chǎn)生更為復(fù)雜的影響。而這些是通過歷史數(shù)據(jù)難以估算的，會(huì)直接引發(fā)整合后的基金安全問題。過渡期的設(shè)定能夠通過設(shè)立適應(yīng)期的方式，幫助確立對(duì)各參與者行為變化的認(rèn)識(shí)，在此基礎(chǔ)上形成對(duì)基金支出變化的預(yù)測，從而為整合可能帶來的基金風(fēng)險(xiǎn)提供及時(shí)的防護(hù)。
本文所揭示的制度差異對(duì)后續(xù)改革的負(fù)向影響還提示，整合后的醫(yī)保政策制定應(yīng)為下一步的改革留出空間。對(duì)于我國的醫(yī)療保險(xiǎn)體系來說，地區(qū)分割、板塊分割的現(xiàn)象仍然存在。為了更好實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)功能，還需要進(jìn)一步提升統(tǒng)籌層次、進(jìn)一步融合各項(xiàng)制度，需要為此進(jìn)行提前準(zhǔn)備。一方面，按照黨的十九大報(bào)告中“保障適度”的要求，合理規(guī)劃居民醫(yī)保的籌資和待遇水平。在籌資方面，對(duì)于那些已經(jīng)實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)整合的城市，特別是已經(jīng)實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)一檔的城市，可能需要在居民醫(yī)保中引入動(dòng)態(tài)籌資機(jī)制等新的籌資措施。這樣既可以充實(shí)基金，使居民醫(yī)保的籌資和待遇更加對(duì)等，避免因整合而產(chǎn)生資金缺口或?qū)β毠めt(yī)保參保率形成沖擊；又有助于接合職工醫(yī)保的現(xiàn)行籌資模式，為未來與職工醫(yī)保“三保合一”的政策調(diào)整提供基礎(chǔ)。在待遇方面，新的政策制定在確保基本適度保障的基礎(chǔ)上，適宜以存量調(diào)整為主。要支持新的、更貼近民眾需要的保障項(xiàng)目，可以通過更加精細(xì)化的保障方案設(shè)計(jì)，使用逐步消減不適宜支出項(xiàng)目的方式，避免新增基金支出。在這一過程中，醫(yī)保管理部門還需要健全自身管理，特別是發(fā)展起新型醫(yī)保支付方式等新的管理模式，以此來提高基金的使用效率。另一方面，各地的政策制定可能需要更多的地區(qū)間協(xié)調(diào)和制度間協(xié)調(diào)。隨著醫(yī)療服務(wù)供方跨區(qū)域聯(lián)網(wǎng)、跨區(qū)域合作的開展，患者就醫(yī)的范圍在一定程度上擴(kuò)大，與之相配合的醫(yī)保地域覆蓋也有擴(kuò)大的趨勢。因此，醫(yī)保政策的協(xié)調(diào)需要放在更大的范圍內(nèi)探索，避免由于新的政策制定產(chǎn)生新的區(qū)域不平衡因素。特別是對(duì)于那些在居民醫(yī)保整合中采用縣級(jí)統(tǒng)籌而不是市級(jí)統(tǒng)籌的地區(qū)來說，可能更需要及早確立統(tǒng)籌觀，提前規(guī)劃好時(shí)間表，進(jìn)而在現(xiàn)有的制度設(shè)計(jì)上有步驟地向區(qū)域一體化靠攏。
注釋：略
作者簡介：高秋明，中國政法大學(xué)商學(xué)院講師；王大樹，北京大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院教授、北京市中國特色社會(huì)主義理論體系研究中心特約研究員
中國鄉(xiāng)村發(fā)現(xiàn)網(wǎng)轉(zhuǎn)自：《中國特色社會(huì)主義研究》雜志2017年第6期
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