原題:“整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保”，會不會陷入二元結(jié)構(gòu)陷阱？
近日，國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》（國發(fā)[2016]3號），從國家層面正式啟動城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度一體化建設(shè)。文件提出要在覆蓋范圍、籌資政策，保障待遇、醫(yī)保目錄、定點(diǎn)管理和基金管理等六個(gè)方面實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一，整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保；并通過整合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和創(chuàng)新經(jīng)辦管理模式，理順城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的管理體制；通過提高統(tǒng)籌層次、完善信息系統(tǒng)、完善支付方式和加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的服務(wù)效能。
由于城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合在具體的經(jīng)辦業(yè)務(wù)上具有較高的重疊率，通過整合醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦人員、辦公資源和相關(guān)信息，有助于降低管理和經(jīng)辦成本，促進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的服務(wù)效率。同時(shí)，這種合并也降低了城鄉(xiāng)之間相互交流的成本，有助于相互取長補(bǔ)短。
最重要的，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的整合將有助于方便群眾，降低看病難度。以城鄉(xiāng)居民在醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病或買藥可以直接報(bào)銷的制度（即直報(bào)制度）為例，目前，大部分地區(qū)的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保可以實(shí)現(xiàn)在市級以內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或藥房直接報(bào)銷，而新農(nóng)合的直報(bào)范圍大多數(shù)局限在縣級以內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（新農(nóng)合基本上不能在藥房報(bào)銷），前者的直報(bào)范圍顯然比后者大。因此，整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，有利于群眾——尤其是農(nóng)民在更大范圍內(nèi)報(bào)銷。
但整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度也同樣存在很多的問題。其中，最大的問題是如何面對現(xiàn)有的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)。目前的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)既有基于國家相關(guān)制度和政策所產(chǎn)生的城鄉(xiāng)二元性，同時(shí)也有基于城鄉(xiāng)自然差別所導(dǎo)致的二元性。當(dāng)整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度面對自然性的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)時(shí)，就有可能會出現(xiàn)以下五個(gè)方面的問題。
首先，籌資問題。目前，城鎮(zhèn)職工的醫(yī)保基本上是采取自動籌資的模式，在黨政或企事業(yè)干部職工的工資發(fā)放之前就已經(jīng)提前扣掉并轉(zhuǎn)入相應(yīng)的財(cái)政專戶了。而城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的籌資則還需要基層組織負(fù)責(zé)籌集，尤其是新農(nóng)合，往往還需要鄉(xiāng)村兩級組織大力宣傳和發(fā)動，耗費(fèi)比較大的人力物力，才能夠完成籌集資金的任務(wù)。
由于城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民在人數(shù)上和居住模式上具有比較大的差別（以中西部地區(qū)為例，城鎮(zhèn)居民人數(shù)相對較少，居住相對集中，人員外流情況相對較少，因此鄉(xiāng)鎮(zhèn)或街道和社區(qū)居委會的籌資相對比較容易，進(jìn)展比較快；而農(nóng)民人數(shù)相對較多，居住相對分散，外流人員比較多，鄉(xiāng)村兩級基層組織的籌資相對較難，籌資成本較高，而且所需要的時(shí)間也相對較長——大約需要3個(gè)月的時(shí)間籌資），因此，一旦城鄉(xiāng)居民醫(yī)保合并，農(nóng)民方面的籌資進(jìn)度將有可能會拖城鎮(zhèn)居民的后腿，進(jìn)而直接影響醫(yī)保報(bào)銷的進(jìn)度，從而引起參保人員——尤其是城鎮(zhèn)居民的不滿，也不利于醫(yī)保惠民目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。
針對新農(nóng)合籌資成本高、時(shí)間比較長的問題，部分地區(qū)在試點(diǎn)農(nóng)民自動繳費(fèi)模式，但以目前農(nóng)民的意識、能力和處境等方面看，實(shí)行農(nóng)民自動繳費(fèi)的籌資模式還不具備普遍的適用性，沒有了基層組織的動員，農(nóng)民的參合水平將大大降低。顯然，改變目前的新農(nóng)合籌資模式是不切實(shí)際的，合并后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保肯定會受到影響。
第二，補(bǔ)償問題。目前，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的補(bǔ)償方案各不相同，而且由于城市反哺農(nóng)村，各級政府都比較側(cè)重于對農(nóng)民進(jìn)行補(bǔ)償，降低農(nóng)民負(fù)擔(dān)，因此新農(nóng)合的補(bǔ)償水平往往最具優(yōu)勢。現(xiàn)實(shí)中，很多城鎮(zhèn)單位、城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民已經(jīng)對此頗有抱怨和不滿，只是由于城鎮(zhèn)醫(yī)保和新農(nóng)合不在一個(gè)體系，這種矛盾并未激發(fā)。而一旦城鄉(xiāng)居民醫(yī)保合并，便為這種潛在矛盾的激發(fā)提供了一個(gè)正式的出口。城鄉(xiāng)居民同樣的疾病卻不能享受同樣的補(bǔ)償政策（補(bǔ)償政策的差異化），這種整合在短期內(nèi)很可能導(dǎo)致大量的矛盾和糾紛。
而一旦城鄉(xiāng)居民同樣的疾病能夠享受到同樣的補(bǔ)償政策，則不僅意味著國家意欲反哺農(nóng)村的目標(biāo)將出現(xiàn)偏離，而且對農(nóng)民來說也確實(shí)是一種潛在的不公平和歧視——因?yàn)檗r(nóng)民相對于城鎮(zhèn)居民來說，確實(shí)處于天然的弱勢地位，尤其是在市場經(jīng)濟(jì)背景下更是如此。顯然，整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保之后，不管補(bǔ)償政策如何制定，都將有可能產(chǎn)生不小的的矛盾糾紛。
第三，監(jiān)管問題。醫(yī)保基金的監(jiān)管事關(guān)醫(yī)保政策的可持續(xù)性，意義重大；然而醫(yī)保基金的監(jiān)管也是最難的。
目前，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的監(jiān)管主要是由社保部門負(fù)責(zé)，由于城鎮(zhèn)居民相對較少，監(jiān)管的成本相對較低，因此，監(jiān)管機(jī)構(gòu)大都設(shè)在縣級及以上人社部門的大廳，屬于一種相對集中的監(jiān)管模式。
而新農(nóng)合的監(jiān)管目前則主要是由衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)，由于需要面向鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而這些機(jī)構(gòu)分散在鄉(xiāng)村，服務(wù)的人群較大，監(jiān)管的難度較高，因此監(jiān)管機(jī)構(gòu)的設(shè)置往往也是依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)立農(nóng)合辦進(jìn)行監(jiān)管，盡管縣級及以上衛(wèi)生部門也會設(shè)置統(tǒng)一的監(jiān)管中心，但一般僅僅負(fù)責(zé)縣級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，對鄉(xiāng)村兩級主要進(jìn)行間接管理，因此屬于一種相對分散的監(jiān)管模式。
集中監(jiān)管和分散監(jiān)管各有利弊，并沒有絕對的誰優(yōu)誰劣，從服務(wù)群眾的特點(diǎn)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分布特征來看，農(nóng)村比較適合分散監(jiān)管，而城鎮(zhèn)則比較適合集中監(jiān)管，一旦城鄉(xiāng)居民醫(yī)保合并以后，如何兼顧城鄉(xiāng)自然差別，對于新的醫(yī)保監(jiān)管機(jī)構(gòu)將是一個(gè)大的考驗(yàn)。信息化建設(shè)將有助于醫(yī)保監(jiān)管的集中化，但是這需要大量的財(cái)政投入信息基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)。而從目前中西部地區(qū)縣鄉(xiāng)財(cái)政的狀況，以及從醫(yī)保監(jiān)管機(jī)構(gòu)的人員素質(zhì)等基礎(chǔ)條件來看，信息化建設(shè)還需要很長一段時(shí)間，合并后醫(yī)保監(jiān)管問題不可小覷。
第四，管辦問題。目前的主流觀點(diǎn)認(rèn)為管辦分開有利于醫(yī)保基金安全，而管辦一體則屬于既當(dāng)裁判員又當(dāng)運(yùn)動員，存在很大的不合理性。這里的核心問題在于，醫(yī)保不僅僅是為了基金的安全，也要同時(shí)考慮醫(yī)保對參保人員的利益，發(fā)揮醫(yī)保基金的最大化效益。
醫(yī)保的經(jīng)辦模式事關(guān)參保人員的方便性，對于參合率會有很大的影響。但是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的設(shè)置與監(jiān)管機(jī)構(gòu)的設(shè)置往往存在悖論。一般來說，相對集中的監(jiān)管有助于落實(shí)監(jiān)管，確保基金的安全性；而相對分散的經(jīng)辦有利于參保人員獲得比較便利的報(bào)銷服務(wù)，免去集中報(bào)銷可能帶來的麻煩和開支。
目前，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基本實(shí)行管辦絕對分開的模式（社保部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥房沒有上下級關(guān)系），經(jīng)辦相對分散，監(jiān)管相對集中；而新農(nóng)合則采取管辦相對分開的模式（合管辦與醫(yī)療機(jī)構(gòu)同時(shí)屬于衛(wèi)生部門，但是兩者的人財(cái)物相對分開），鄉(xiāng)村經(jīng)辦機(jī)構(gòu)則分散在農(nóng)村各個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，因此監(jiān)管機(jī)構(gòu)也是比較分散的。
從實(shí)踐上看，管辦分開的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度實(shí)行得并不理想，參保人員拿著醫(yī)保卡在藥房里刷卡買油、買洗衣粉、買飲料、買昂貴的保健品等商品已經(jīng)是普遍的問題，社保部門對此卻并沒有什么實(shí)質(zhì)性的有效措施。而管辦相對一體的新農(nóng)合同樣不能令人滿意，其對醫(yī)療機(jī)構(gòu)不按臨床指征施治、掛床住院、開大處方、大檢查等普遍性問題同樣缺乏有效措施，而且還往往因?yàn)槭艿缴霞壷鞴懿块T的干預(yù)導(dǎo)致其不能放開手腳對這些機(jī)構(gòu)進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)管。因此，管辦究竟應(yīng)不應(yīng)該分開，以及應(yīng)該如何分開，并不是一件容易解決的事情，這個(gè)問題對于合并后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度來說十分重要。
第五，政策連續(xù)性問題。一個(gè)穩(wěn)定的、連續(xù)性強(qiáng)的政策，將有助于被群眾所理解和接受，從而深入人心；而一個(gè)朝令夕改的政策，將很難在人們的意識中形成一個(gè)穩(wěn)定的預(yù)期，從而不利于政策的宣傳和落實(shí)。
目前，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策和新農(nóng)合政策在基金賬戶的種類上存在很大的差別：城鎮(zhèn)居民醫(yī)保中存在一個(gè)個(gè)人賬戶基金，而新農(nóng)合政策在最初參考城鎮(zhèn)醫(yī)保基金的分類設(shè)置了家庭賬戶基金，后來因?yàn)榧彝ベ~戶沉淀資金太多，造成新農(nóng)合基金壓力，影響基金效率，因此最終新農(nóng)合取消了家庭賬戶，改為了目前普遍實(shí)行的門診統(tǒng)籌基金。門診統(tǒng)籌基金不能積累，到了年末就會被清零；而城鎮(zhèn)居民醫(yī)保中的個(gè)人賬戶基金則可以積累，年末不會被清零，可以結(jié)轉(zhuǎn)到以后使用。
新農(nóng)合基金賬戶的修改雖然具有合理性，但是這個(gè)轉(zhuǎn)變即使到目前為止，也還沒有能夠被很多農(nóng)民所接受和理解，一個(gè)直觀的證明就是：每到年末，便會有很多農(nóng)民到醫(yī)院突擊取藥，想要把自己的門診統(tǒng)籌基金報(bào)銷完畢，而新農(nóng)合監(jiān)管機(jī)構(gòu)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥又會進(jìn)行監(jiān)控，從而促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能輕易滿足農(nóng)民要求，這就必然造成了醫(yī)療機(jī)構(gòu)和農(nóng)民之間產(chǎn)生一系列的矛盾和糾紛。
合并后，若繼續(xù)實(shí)行有差別的基金賬戶模式，在已經(jīng)整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的背景下肯定是說不過去的，至少很多農(nóng)民和基層醫(yī)療衛(wèi)生人員都還有很大的恢復(fù)家庭賬戶的積極性。然而，一旦家庭賬戶得到恢復(fù)，則基金沉淀必然出現(xiàn)，基金使用效率嚴(yán)重不足以及巨大的兌付風(fēng)險(xiǎn)必然存在。顯然，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合整合以后，必須要面對到底是取消城鎮(zhèn)居民醫(yī)保中的個(gè)人賬戶，還是重新恢復(fù)新農(nóng)合的家庭賬戶或設(shè)置新的個(gè)人賬戶的問題。但不管最終選擇哪一種基金類型，都必然會再一次造成醫(yī)保政策連續(xù)性下降的問題，從而對參保人員的預(yù)期和接受狀況產(chǎn)生巨大影響。
從根本上看來，體制性的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)可以通過改革相關(guān)制度的辦法予以破除，這方面的難度并不大。這里面難度最大的其實(shí)是如何對待自然性的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)問題。因?yàn)檫@種二元性短期內(nèi)不僅不可能被破除，而且一旦我們的政策設(shè)計(jì)違背了這個(gè)實(shí)際，將不僅會造成這一政策目標(biāo)的落空，而且還可能會出現(xiàn)很多意想不到的后果和嚴(yán)重問題。城鄉(xiāng)一體的醫(yī)保制度改革如何結(jié)合城鄉(xiāng)二元的客觀實(shí)際，將是城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合的核心問題。
更進(jìn)一步說，目前我國城鄉(xiāng)二元的“醫(yī)保”制度（暫時(shí)把新農(nóng)合也當(dāng)做醫(yī)保的一種類型，實(shí)際上筆者認(rèn)為新農(nóng)合根本就不是保險(xiǎn)），實(shí)際上是比較偏向于對農(nóng)民進(jìn)行制度性保護(hù)的，這種制度性的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)客觀上對農(nóng)民有利，是國家利用財(cái)政杠桿進(jìn)行利益在城鄉(xiāng)之間再分配的一種比較有效的手段和工具，因此這個(gè)時(shí)候拆除制度性的二元結(jié)構(gòu)，對農(nóng)民來說并非福音。
當(dāng)然，從長期來看，拆除這個(gè)制度性的二元結(jié)構(gòu)是很必要的。但是在短期內(nèi)，至少在15-20年內(nèi)，對于占中國絕大多數(shù)的中西部地區(qū)農(nóng)村來說，以及對于沿海發(fā)達(dá)地區(qū)的貧困地區(qū)農(nóng)村來說，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的合并恐怕有些脫離客觀實(shí)際、操之過急。
因此，推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的整合一定要堅(jiān)持“不搞一刀切”的原則，要尊重各地的實(shí)際情況和現(xiàn)實(shí)困難，同時(shí)要采取逐步推進(jìn)的策略，在比較成熟的沿海發(fā)達(dá)地區(qū)首先試行，然后逐步地、慎重穩(wěn)妥地向中西部地區(qū)農(nóng)村和發(fā)達(dá)地區(qū)的貧困區(qū)域農(nóng)村推進(jìn)。
（感謝盧守仁、盤長潮、尹業(yè)盛、舒相軍、宋聯(lián)民、陳福高、鄧通等師友的幫助，文章責(zé)任作者自負(fù)。）
（作者系華中科技大學(xué)中國鄉(xiāng)村治理與研究中心博士生）
中國鄉(xiāng)村發(fā)現(xiàn)網(wǎng)轉(zhuǎn)自：觀察者網(wǎng)
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