朱恒鵬:社會(huì)保障制度城鄉(xiāng)融合與國家治理體系現(xiàn)代化

2021年7月1日，在慶祝中國共產(chǎn)黨成立100周年大會(huì)的重要講話中，習(xí)近平總書記指出：“新的征程上，我們必須緊緊依靠人民創(chuàng)造歷史，堅(jiān)持全心全意為人民服務(wù)的根本宗旨，站穩(wěn)人民立場，貫徹黨的群眾路線，尊重人民首創(chuàng)精神，踐行以人民為中心的發(fā)展思想，發(fā)展全過程人民民主，維護(hù)社會(huì)公平正義，著力解決發(fā)展不平衡不充分問題和人民群眾急難愁盼問題，推動(dòng)人的全面發(fā)展、全體人民共同富裕取得更為明顯的實(shí)質(zhì)性進(jìn)展！”社會(huì)保障制度就是實(shí)現(xiàn)人的全面發(fā)展和全體人民共同富裕的途徑之一。2010年以來，我國社會(huì)保障制度進(jìn)入城鄉(xiāng)融合階段。社會(huì)保障制度的城鄉(xiāng)融合體現(xiàn)了我國為建設(shè)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)和公平統(tǒng)一的社會(huì)保障體系的努力，體現(xiàn)了我國為實(shí)現(xiàn)全體人民共同富裕所付出的努力，亦體現(xiàn)著國家治理體系和治理能力的現(xiàn)代化進(jìn)程。

現(xiàn)代社會(huì)保障制度的建立和完善，既以國家治理體系的逐步完善和治理能力的逐步提高為基礎(chǔ)，同時(shí)其自身亦是國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化的核心內(nèi)容。我國社會(huì)保障制度城鄉(xiāng)融合的過程，比較典型地體現(xiàn)了二者之間的這種關(guān)系。本文首先簡要描述我國社會(huì)保障制度的建立過程，著重說明建立之初城鄉(xiāng)社保制度分立的成因和弊端；然后對社保體系城鄉(xiāng)融合的過程進(jìn)行描述，包括基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)救助制度等方面；最后進(jìn)行簡要總結(jié)，闡釋社會(huì)保障制度城鄉(xiāng)融合與國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化的關(guān)系，及其對促進(jìn)共同富裕的意義。

　　一、社會(huì)保障制度建立過程中的城鄉(xiāng)分割局面 

改革開放以來，我國開始努力建立與社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)制度相適應(yīng)的現(xiàn)代社會(huì)保障制度。總體來說，截至2010年，我國現(xiàn)代社會(huì)保障制度的建立經(jīng)過了三個(gè)階段，分別是地方自發(fā)探索階段（1978—1992年）、中央部門指導(dǎo)下的地方試點(diǎn)階段（1992—1998年）和頂層設(shè)計(jì)下的現(xiàn)代社會(huì)保障制度建成階段（1998—2010年）。到2010年，我國的社會(huì)保障制度基本成型。城市的社會(huì)保障體系以社會(huì)保險(xiǎn)為主體、社會(huì)救助為支撐，主要包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和養(yǎng)老保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和養(yǎng)老保險(xiǎn)（簡稱“城居保”）和城市最低生活保障制度。與城市略有不同，農(nóng)村的社會(huì)保障制度是在中央的直接頂層設(shè)計(jì)下、且依賴于中央政府的強(qiáng)有力財(cái)政支持建立起來的，主要包括新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度、農(nóng)村居民基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度（簡稱“新農(nóng)保”）和農(nóng)村最低生活保障制度。此時(shí)，我國的社會(huì)保障制度的構(gòu)成大致如圖1所示。與改革過程和經(jīng)濟(jì)特征相一致，我國的社會(huì)保障制度呈現(xiàn)出濃厚的城鄉(xiāng)二元分割特點(diǎn)。

造成城鄉(xiāng)分割局面的原因是多層次的，包括傳統(tǒng)戶籍制度和觀念、體制性障礙以及我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡不充分等。這種城鄉(xiāng)分割局面很大程度上也是由我國改革的特征決定的。20世紀(jì)90年代的改革大多由地方試點(diǎn)開始，中央在吸取地方經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上將試點(diǎn)向全國鋪開。這種改革模式使得社保制度的建立過程體現(xiàn)出嚴(yán)重的路徑依賴性，改革方案的選擇不是力圖打破而是固守城鄉(xiāng)分割的戶籍制度觀念，以及戶籍的制度基礎(chǔ)即公共服務(wù)的行政化壟斷配給而非社會(huì)化配置。分割的城鄉(xiāng)社會(huì)保障不僅體現(xiàn)在政策方面，還體現(xiàn)在社會(huì)保障管理體制和運(yùn)行體制方面。即使是同樣的業(yè)務(wù)，也分屬不同的管理機(jī)構(gòu)。如圖1所示，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)歸人力資源和社會(huì)保障部管理，而新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度歸衛(wèi)生部門管理；城鎮(zhèn)居民基本養(yǎng)老保險(xiǎn)和農(nóng)村居民基本養(yǎng)老保險(xiǎn)雖然同歸屬人力資源和社會(huì)保障部管理，但具體的管理部門分別是養(yǎng)老保險(xiǎn)司和農(nóng)村社會(huì)保險(xiǎn)司。管理體制和運(yùn)行體制方面的城鄉(xiāng)分割，既反映了社會(huì)保障城鄉(xiāng)分割的現(xiàn)實(shí)，又進(jìn)一步強(qiáng)化了社保體系城鄉(xiāng)分割的屬性。

社會(huì)保障體系城鄉(xiāng)分割存在許多弊端。首先，損害了社會(huì)保障制度的統(tǒng)一性與公平性。城市居民與農(nóng)村居民分屬不同的醫(yī)療保險(xiǎn)和養(yǎng)老保險(xiǎn)項(xiàng)目，在籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇等方面存在著較大的差異，城市居民和農(nóng)村居民的社會(huì)救助項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)也存在著較大的差距。2010年，全國城市低保平均標(biāo)準(zhǔn)為251.2元/月，低保月人均補(bǔ)貼為189.0元/月，而同時(shí)農(nóng)村僅僅分別是117元和74元，僅分別為城市的46.6%和39.2%。其次，對資源配置和城市化進(jìn)程帶來了負(fù)面影響。隨著人口流動(dòng)性增強(qiáng)，以戶籍作為分類的社會(huì)保障體系無法為大量的流動(dòng)人口提供保障，明顯阻礙了農(nóng)民工的市民化進(jìn)程。再次，相同的社會(huì)保險(xiǎn)項(xiàng)目分屬不同的部門管理，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的重復(fù)設(shè)置帶來了資源的浪費(fèi)。在醫(yī)保方面，分割的醫(yī)療保險(xiǎn)體系還有著特殊的影響，新型農(nóng)村合作醫(yī)療由衛(wèi)生部門主管，“管辦不分、供需不分”的體制無法保證醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)算的剛性，對需方的補(bǔ)貼放大了供方的道德風(fēng)險(xiǎn)，財(cái)政支出的增長反而帶來了醫(yī)療費(fèi)用更高速的增長以及城鄉(xiāng)居民更沉重的負(fù)擔(dān)。2009年以來農(nóng)村居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)日益加重從數(shù)據(jù)層面驗(yàn)證了這一點(diǎn)。主管新農(nóng)合的衛(wèi)生部門亦認(rèn)識到這一點(diǎn)，曾于2011年會(huì)同財(cái)政部聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理的意見》，要求“規(guī)范新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部制約機(jī)制，推動(dòng)各地實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分離。”

　　二、城鄉(xiāng)社會(huì)保障制度融合 

在此背景下，改變城鄉(xiāng)分割的社會(huì)保障體制，促進(jìn)城鄉(xiāng)社會(huì)保障體系融合，就有著非常重要的意義。2012年，黨的十八大報(bào)告提出，“要推動(dòng)城鄉(xiāng)發(fā)展一體化，加大城鄉(xiāng)統(tǒng)籌力度”“統(tǒng)籌推進(jìn)城鄉(xiāng)社會(huì)保障體系建設(shè)，整合城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度”。我國社會(huì)保障制度進(jìn)入城鄉(xiāng)融合與發(fā)展階段。

在養(yǎng)老保險(xiǎn)方面，2014年國務(wù)院頒布《關(guān)于建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的意見》（國發(fā)〔2014〕8號），要求將新農(nóng)保和城居保進(jìn)行整合。實(shí)際上，在國家發(fā)布該文件之前，已有多個(gè)省份實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的實(shí)際整合。根據(jù)2018年《北京市城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)辦法》（京政發(fā)〔2008〕49號），北京市居民養(yǎng)老保險(xiǎn)自建立之初就是覆蓋城鄉(xiāng)、政策統(tǒng)一的。2013年，江蘇通過了城鄉(xiāng)居民社會(huì)養(yǎng)老辦法，于2014年開始整合并實(shí)行統(tǒng)一的政策和待遇。在國發(fā)〔2014〕8號文發(fā)布之后，其他各省積極響應(yīng)，相繼發(fā)布新農(nóng)保和城居保的整合辦法。城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險(xiǎn)迅速完成了整合。

之所以能迅速完成這一整合，有兩方面原因：首先，雖然城鎮(zhèn)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)和農(nóng)村居民養(yǎng)老保險(xiǎn)分屬于兩個(gè)部門管理，但兩部門均屬人力資源和社會(huì)保障部，來自不同部門管理理念和利益格局方面的障礙較小；其次，城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)制度還在原來新農(nóng)保和城居保的基礎(chǔ)上有所創(chuàng)新，擴(kuò)展了個(gè)人繳費(fèi)檔次，并對政府補(bǔ)貼重新做了規(guī)定。這種制度創(chuàng)新不僅調(diào)動(dòng)了城鄉(xiāng)居民參保繳費(fèi)的積極性，還提高了社保基金收入，提高了地方整合積極性。

2014年以來，城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險(xiǎn)參保人數(shù)、基金收入、基金支出逐年增高，累計(jì)結(jié)余也逐年上升。截至2020年底，城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險(xiǎn)參保人數(shù)約5.42億人，全年基金收入約4853億元，基金支出約3355億元，累計(jì)結(jié)余約9759億元。同時(shí)，城鄉(xiāng)居民的養(yǎng)老待遇也不斷上升，基礎(chǔ)養(yǎng)老金不斷提高。目前，城鄉(xiāng)居民月均養(yǎng)老金水平已達(dá)170元。

與城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險(xiǎn)相比，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的整合則要緩慢許多。2013年，十二屆全國人大一次會(huì)議通過了《國務(wù)院機(jī)構(gòu)改革和職能轉(zhuǎn)變方案》，要求在2013年完成整合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的工作，并交由一個(gè)部門負(fù)責(zé)。然而，實(shí)際的整合工作卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)滯后于中央的要求。直到2015年，各地才先后開始進(jìn)入整合工作。雖然各地的整合進(jìn)度和整合方式存在差異，但絕大多數(shù)地區(qū)形成的共識是由社保部門來負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)的整合。

2016年，國務(wù)院印發(fā)《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》（國發(fā)〔2016〕3號），要求對兩項(xiàng)制度進(jìn)行整合，實(shí)現(xiàn)覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點(diǎn)管理和基金管理六個(gè)方面的統(tǒng)一，并統(tǒng)一經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)市（地）級統(tǒng)籌。2018年，國家醫(yī)療保障局（簡稱“醫(yī)保局”）成立，各地遵照統(tǒng)一的模式進(jìn)行整合，基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系的管理和經(jīng)辦體制基本理順，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)（以及尚未完全整合完成的新型農(nóng)村合作醫(yī)療）和生育保險(xiǎn)全部劃歸醫(yī)保局管理。2019年，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的整合工作全部完成。在實(shí)際整合的過程中，最早一批實(shí)現(xiàn)制度整合的，多為市場化程度和城鎮(zhèn)化水平較高的地區(qū)，如廣東東莞、浙江嘉興、江蘇常熟等。常熟市早在2010年就開始實(shí)施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，東莞市也在2013年實(shí)現(xiàn)了兩制度的對接與合并，建立真正意義上的全民公平醫(yī)保。從各地整合的進(jìn)度來看，治理體系的完善和治理水平的提高可以促進(jìn)社會(huì)保障制度的不斷完善，社會(huì)保障制度不斷完善的過程也是我國治理體系和治理能力現(xiàn)代化的過程。截至2020年底，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)約為10.17億，基金收入規(guī)模不斷擴(kuò)大，居民醫(yī)保人均籌資約為833元，住院報(bào)銷水平穩(wěn)步提高，政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付可達(dá)70%。

社會(huì)救助也經(jīng)歷了城鄉(xiāng)融合的過程。1999年，城鎮(zhèn)最低生活保障制度建立；2007年，農(nóng)村最低生活保障制度建立。2012年，國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)和改進(jìn)最低生活保障工作的意見》（國發(fā)〔2012〕45號），最低生活保障制度在城市和農(nóng)村實(shí)現(xiàn)了統(tǒng)一；2014年，《社會(huì)救助暫行辦法》（國務(wù)院令第649號）的印發(fā)標(biāo)志著統(tǒng)一的覆蓋城鄉(xiāng)的社會(huì)救助制度正式建立，具體包括最低生活保障制度、特困人員供養(yǎng)、醫(yī)療救助、教育救助、住房救助等方面。

　　三、社保制度城鄉(xiāng)融合促進(jìn)共同富裕

隨著城鄉(xiāng)融合，我國的社會(huì)保障制度已由“普惠”走向“公平普惠”。目前，我國的社會(huì)保障體系包括社會(huì)救助、社會(huì)保險(xiǎn)、社會(huì)福利和社會(huì)優(yōu)撫四個(gè)方面，其中社會(huì)救助和社會(huì)保險(xiǎn)已經(jīng)形成了城鄉(xiāng)一體化的格局（參見圖2）。在社會(huì)救助方面，城鄉(xiāng)最低生活保障制度為城鄉(xiāng)困難群眾提供了生活保障，構(gòu)成了社會(huì)保護(hù)網(wǎng)的底線；在社會(huì)保險(xiǎn)方面，城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)為城鄉(xiāng)居民帶來了養(yǎng)老和醫(yī)療方面的保障。與城鄉(xiāng)融合之前的社會(huì)保障體系相比，城鄉(xiāng)融合之后的社會(huì)保障制度在公平性和管理體制方面得到了很大的提升。另外，居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和基本養(yǎng)老保險(xiǎn)方面的整合也帶來經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的整合，使其管理和經(jīng)辦更具效率，保險(xiǎn)可以更好地發(fā)揮大數(shù)法則的作用。在醫(yī)療保險(xiǎn)方面，城鄉(xiāng)融合還改變了醫(yī)保領(lǐng)域“供需不分”的局面，對醫(yī)療控費(fèi)等方面有著重要意義。