朱恒鵬:社會保障制度城鄉融合與國家治理體系現代化

2021年7月1日，在慶祝中國共產黨成立100周年大會的重要講話中，習近平總書記指出：“新的征程上，我們必須緊緊依靠人民創造歷史，堅持全心全意為人民服務的根本宗旨，站穩人民立場，貫徹黨的群眾路線，尊重人民首創精神，踐行以人民為中心的發展思想，發展全過程人民民主，維護社會公平正義，著力解決發展不平衡不充分問題和人民群眾急難愁盼問題，推動人的全面發展、全體人民共同富裕取得更為明顯的實質性進展！”社會保障制度就是實現人的全面發展和全體人民共同富裕的途徑之一。2010年以來，我國社會保障制度進入城鄉融合階段。社會保障制度的城鄉融合體現了我國為建設統籌城鄉和公平統一的社會保障體系的努力，體現了我國為實現全體人民共同富裕所付出的努力，亦體現著國家治理體系和治理能力的現代化進程。

現代社會保障制度的建立和完善，既以國家治理體系的逐步完善和治理能力的逐步提高為基礎，同時其自身亦是國家治理體系和治理能力現代化的核心內容。我國社會保障制度城鄉融合的過程，比較典型地體現了二者之間的這種關系。本文首先簡要描述我國社會保障制度的建立過程，著重說明建立之初城鄉社保制度分立的成因和弊端；然后對社保體系城鄉融合的過程進行描述，包括基本養老保險、基本醫療保險和社會救助制度等方面；最后進行簡要總結，闡釋社會保障制度城鄉融合與國家治理體系和治理能力現代化的關系，及其對促進共同富裕的意義。

　　一、社會保障制度建立過程中的城鄉分割局面 

改革開放以來，我國開始努力建立與社會主義市場經濟制度相適應的現代社會保障制度。總體來說，截至2010年，我國現代社會保障制度的建立經過了三個階段，分別是地方自發探索階段（1978—1992年）、中央部門指導下的地方試點階段（1992—1998年）和頂層設計下的現代社會保障制度建成階段（1998—2010年）。到2010年，我國的社會保障制度基本成型。城市的社會保障體系以社會保險為主體、社會救助為支撐，主要包括城鎮職工基本醫療保險和養老保險、城鎮居民基本醫療保險和養老保險（簡稱“城居保”）和城市最低生活保障制度。與城市略有不同，農村的社會保障制度是在中央的直接頂層設計下、且依賴于中央政府的強有力財政支持建立起來的，主要包括新型農村合作醫療制度、農村居民基本養老保險制度（簡稱“新農保”）和農村最低生活保障制度。此時，我國的社會保障制度的構成大致如圖1所示。與改革過程和經濟特征相一致，我國的社會保障制度呈現出濃厚的城鄉二元分割特點。

造成城鄉分割局面的原因是多層次的，包括傳統戶籍制度和觀念、體制性障礙以及我國經濟發展不平衡不充分等。這種城鄉分割局面很大程度上也是由我國改革的特征決定的。20世紀90年代的改革大多由地方試點開始，中央在吸取地方經驗的基礎上將試點向全國鋪開。這種改革模式使得社保制度的建立過程體現出嚴重的路徑依賴性，改革方案的選擇不是力圖打破而是固守城鄉分割的戶籍制度觀念，以及戶籍的制度基礎即公共服務的行政化壟斷配給而非社會化配置。分割的城鄉社會保障不僅體現在政策方面，還體現在社會保障管理體制和運行體制方面。即使是同樣的業務，也分屬不同的管理機構。如圖1所示，城鎮居民基本醫療保險歸人力資源和社會保障部管理，而新型農村合作醫療制度歸衛生部門管理；城鎮居民基本養老保險和農村居民基本養老保險雖然同歸屬人力資源和社會保障部管理，但具體的管理部門分別是養老保險司和農村社會保險司。管理體制和運行體制方面的城鄉分割，既反映了社會保障城鄉分割的現實，又進一步強化了社保體系城鄉分割的屬性。

社會保障體系城鄉分割存在許多弊端。首先，損害了社會保障制度的統一性與公平性。城市居民與農村居民分屬不同的醫療保險和養老保險項目，在籌資標準、待遇等方面存在著較大的差異，城市居民和農村居民的社會救助項目和標準也存在著較大的差距。2010年，全國城市低保平均標準為251.2元/月，低保月人均補貼為189.0元/月，而同時農村僅僅分別是117元和74元，僅分別為城市的46.6%和39.2%。其次，對資源配置和城市化進程帶來了負面影響。隨著人口流動性增強，以戶籍作為分類的社會保障體系無法為大量的流動人口提供保障，明顯阻礙了農民工的市民化進程。再次，相同的社會保險項目分屬不同的部門管理，經辦機構的重復設置帶來了資源的浪費。在醫保方面，分割的醫療保險體系還有著特殊的影響，新型農村合作醫療由衛生部門主管，“管辦不分、供需不分”的體制無法保證醫療保險預算的剛性，對需方的補貼放大了供方的道德風險，財政支出的增長反而帶來了醫療費用更高速的增長以及城鄉居民更沉重的負擔。2009年以來農村居民醫療負擔日益加重從數據層面驗證了這一點。主管新農合的衛生部門亦認識到這一點，曾于2011年會同財政部聯合印發《關于進一步加強新型農村合作醫療基金管理的意見》，要求“規范新農合經辦機構內部制約機制，推動各地實現新農合經辦服務和醫療機構的分離。”

　　二、城鄉社會保障制度融合 

在此背景下，改變城鄉分割的社會保障體制，促進城鄉社會保障體系融合，就有著非常重要的意義。2012年，黨的十八大報告提出，“要推動城鄉發展一體化，加大城鄉統籌力度”“統籌推進城鄉社會保障體系建設，整合城鄉居民基本養老保險和基本醫療保險制度”。我國社會保障制度進入城鄉融合與發展階段。

在養老保險方面，2014年國務院頒布《關于建立統一的城鄉居民基本養老保險制度的意見》（國發〔2014〕8號），要求將新農保和城居保進行整合。實際上，在國家發布該文件之前，已有多個省份實現了城鄉居民基本養老保險的實際整合。根據2018年《北京市城鄉居民養老保險辦法》（京政發〔2008〕49號），北京市居民養老保險自建立之初就是覆蓋城鄉、政策統一的。2013年，江蘇通過了城鄉居民社會養老辦法，于2014年開始整合并實行統一的政策和待遇。在國發〔2014〕8號文發布之后，其他各省積極響應，相繼發布新農保和城居保的整合辦法。城鄉居民基本養老保險迅速完成了整合。

之所以能迅速完成這一整合，有兩方面原因：首先，雖然城鎮居民養老保險和農村居民養老保險分屬于兩個部門管理，但兩部門均屬人力資源和社會保障部，來自不同部門管理理念和利益格局方面的障礙較小；其次，城鄉居民養老保險制度還在原來新農保和城居保的基礎上有所創新，擴展了個人繳費檔次，并對政府補貼重新做了規定。這種制度創新不僅調動了城鄉居民參保繳費的積極性，還提高了社保基金收入，提高了地方整合積極性。

2014年以來，城鄉居民基本養老保險參保人數、基金收入、基金支出逐年增高，累計結余也逐年上升。截至2020年底，城鄉居民基本養老保險參保人數約5.42億人，全年基金收入約4853億元，基金支出約3355億元，累計結余約9759億元。同時，城鄉居民的養老待遇也不斷上升，基礎養老金不斷提高。目前，城鄉居民月均養老金水平已達170元。

與城鄉居民基本養老保險相比，城鄉居民醫療保險的整合則要緩慢許多。2013年，十二屆全國人大一次會議通過了《國務院機構改革和職能轉變方案》，要求在2013年完成整合城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療的工作，并交由一個部門負責。然而，實際的整合工作卻遠遠滯后于中央的要求。直到2015年，各地才先后開始進入整合工作。雖然各地的整合進度和整合方式存在差異，但絕大多數地區形成的共識是由社保部門來負責醫療保險的整合。

2016年，國務院印發《國務院關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》（國發〔2016〕3號），要求對兩項制度進行整合，實現覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫保目錄、定點管理和基金管理六個方面的統一，并統一經辦機構，實現市（地）級統籌。2018年，國家醫療保障局（簡稱“醫保局”）成立，各地遵照統一的模式進行整合，基本醫療保險體系的管理和經辦體制基本理順，城鎮職工基本醫療保險、城鄉居民醫療保險（以及尚未完全整合完成的新型農村合作醫療）和生育保險全部劃歸醫保局管理。2019年，城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療的整合工作全部完成。在實際整合的過程中，最早一批實現制度整合的，多為市場化程度和城鎮化水平較高的地區，如廣東東莞、浙江嘉興、江蘇常熟等。常熟市早在2010年就開始實施統一的城鄉居民醫保制度，東莞市也在2013年實現了兩制度的對接與合并，建立真正意義上的全民公平醫保。從各地整合的進度來看，治理體系的完善和治理水平的提高可以促進社會保障制度的不斷完善，社會保障制度不斷完善的過程也是我國治理體系和治理能力現代化的過程。截至2020年底，城鄉居民基本醫療保險參保人數約為10.17億，基金收入規模不斷擴大，居民醫保人均籌資約為833元，住院報銷水平穩步提高，政策范圍內住院費用支付可達70%。

社會救助也經歷了城鄉融合的過程。1999年，城鎮最低生活保障制度建立；2007年，農村最低生活保障制度建立。2012年，國務院發布《關于進一步加強和改進最低生活保障工作的意見》（國發〔2012〕45號），最低生活保障制度在城市和農村實現了統一；2014年，《社會救助暫行辦法》（國務院令第649號）的印發標志著統一的覆蓋城鄉的社會救助制度正式建立，具體包括最低生活保障制度、特困人員供養、醫療救助、教育救助、住房救助等方面。

　　三、社保制度城鄉融合促進共同富裕

隨著城鄉融合，我國的社會保障制度已由“普惠”走向“公平普惠”。目前，我國的社會保障體系包括社會救助、社會保險、社會福利和社會優撫四個方面，其中社會救助和社會保險已經形成了城鄉一體化的格局（參見圖2）。在社會救助方面，城鄉最低生活保障制度為城鄉困難群眾提供了生活保障，構成了社會保護網的底線；在社會保險方面，城鄉居民基本養老保險和醫療保險為城鄉居民帶來了養老和醫療方面的保障。與城鄉融合之前的社會保障體系相比，城鄉融合之后的社會保障制度在公平性和管理體制方面得到了很大的提升。另外，居民基本醫療保險和基本養老保險方面的整合也帶來經辦機構的整合，使其管理和經辦更具效率，保險可以更好地發揮大數法則的作用。在醫療保險方面，城鄉融合還改變了醫保領域“供需不分”的局面，對醫療控費等方面有著重要意義。