本案例中提到的鄉村醫生薪酬問題可以說是村醫隊伍建設中的核心議題。通過這個案例的梳理歸納，清晰呈現了國家對加強村醫隊伍建設的基本思路：
首先，在多渠道提高村醫的收入水平方面，《實施意見》已經表述得十分明確和具體。一是設立一般診療費等項目，由新農合基金和個人分擔；二是通過政府購買鄉村醫生開展基本公共衛生服務項目，拓展村醫的工作內容和收入來源；三是對實施基本藥物制度的村衛生室給予定額專項補助；四是由地方財政負責增加對艱苦邊遠貧困地區村醫的補助水平。如果上述政策都能夠落實到位，那么村醫收入不僅有了制度化保障，而且可以達到一定水平。
村醫收入問題的核心是村醫收入預期的參照系。村醫的收入預期與城市醫生不同，這是因為他們既是醫生，也是農民。因此，醫療衛生收入和務農收入構成了村醫收入的總和。此外，村醫不僅家庭完整，而且還比較自由。調研發現，村醫一般有兩個具體的參照系，即外出務工農民和鄉鎮衛生院職工。村醫的收入不能與這兩個參照群體的收入差別太大，否則將不利于村醫隊伍的穩定。
目前，絕大多數農民普遍形成“以代際分工為基礎的半工半耕”的家庭收入模式，表現為青壯年在外打工，中老年在家務農，農民有務工、務農兩筆收入。由于單靠務工收入不足以支付農民全家進城的開支，因此農民不得不把父母兒女留在家，導致家庭成員的空間分離。村醫在家行醫保證了家庭的完整性。但村醫收入不能太低于農民在外務工收入，否則為了家庭需要，村醫將不得不棄醫進城。而如果村醫收入與在外務工收入差不多，乃至于更高，那么村醫不僅沒有外出打工的積極性，而且還會提高那些原本不是村醫的農民學醫的積極性。
鄉鎮衛生院的職工分為有編和沒編兩種類型。有編意味著有體制身份，因此對農民身份的村醫很有吸引力——即使村醫收入稍高于有編鄉醫，仍然對村醫有吸引力。除非村醫收入大大超過有編鄉醫，這時將不是村醫變鄉醫，而是鄉醫辭職當村醫。鄉鎮衛生院的臨時職工沒有體制身份，主要依靠工資收入，而且工作自由度較低。因此，如果他們的收入僅僅稍高于村醫，那么便對村醫沒有吸引力。但如果他們的收入遠超過村醫，那么不僅對現有的村醫有吸引力，而且對學校新培養出來的村醫也有吸引力，從而使村醫留不住，也招不進。
確保村醫收入，政策落實是關鍵。以每個村醫每年1500人次（日均約4人次）的門診量為基數，一般診療費按每次10元計算，村醫基本醫療服務收入可達1.5萬元；以每個村醫服務1000人口為基數，按照2015年國家按每個農民19元的公衛補助標準到村衛生室計算，村醫將獲得1.9萬元的基本公衛補助；再加上基藥定額補助和艱邊貧困地區補助，村醫年收入將達3-4萬元；此外，村醫及其家屬還可以利用空余時間從事農業、經商等兼業活動獲得收入。因此，上述政策一旦落實，村醫的總收入將在全村農民中處于中上游水平——甚至比農民外出務工或鄉鎮衛生院臨時職工的收入還要高。這對于保障村醫收入，穩定村醫隊伍，增加村醫積極性和職業吸引力，都具有十分現實而又重要的作用。
其次，在建立健全村醫養老政策方面，《實施意見》并沒有太多創新，仍舊是比較籠統地提出了要支持和引導村醫參加職工或城鄉居民基本養老保險，但卻并沒有明確提出政府究竟應該如何支持和引導村醫，以及究竟應該由哪級政府來承擔責任等關鍵性內容。
村級醫療衛生事業的性質是村醫養老問題的關鍵。考慮到目前我國大多數地區的實際，人員、編制和經費等硬約束，將村級醫療衛生事業納入體制內實行完全的鄉村一體化管理的條件尚不具備。因此，短期內村級醫療衛生事業“民辦公助”的基本性質還很難改變，村醫養老還得靠家庭和城鄉居民養老保險。目前，各地普遍實行由省市縣三級財政分擔、以村醫的執業服務年限為基準，按照一定的補助標準為村醫提供養老補助的模式，這個政策應加緊落實到位。考慮到目前大多數縣級財政的實際困難，應進一步提高省級財政的分擔比重。
最后，在村醫學歷和資質方面，《實施意見》提出建立鄉村全科執業助理醫師制度是一個亮點和突破。村醫的學歷和資質雙雙偏低一直是個老大難問題，這固然與村醫隊伍自身狀況有關，但也與相關制度過于拔高標準脫離了農村實際和內在需要有極大關系。在新的鄉村全科執業助理醫師試點政策下，建議有關部門制定考試內容時更多地結合農村實際需要，著重適宜技術和操作技能的教授；同時，要進一步放寬資格考試的準入限制——尤其是年齡和學歷限制，把農村中的積極分子“請進來”，然后通過培訓等方式提高其技術水平和素質。
總之，國家對村醫隊伍建設的方向和目標已經基本明確，接下來的工作重點就是要做到“兩實”，即：落實政策和切合實際。具體來說，就是要把《實施意見》中提到的各項政策要求開展下去，同時在制定具體的實施方案和操作細化時要結合當地的農村實際，做到因地制宜。由于村醫隊伍身份特殊，國家相關政策得不到落實的情況時有發生。因此，國家應加大對政策的考核力度，爭取讓國家政策在各地都能得到較好地貫徹和執行。
中國鄉村發現網轉自：《中國衛生人才》2016年第7期
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