摘要:改革開放以來，基于計劃經濟體制下“一個國家、兩種福利”城鄉醫療保障“碎片化”建制的路徑依賴，適應市場經濟體制的、“漸進性”改革和建制的城鄉基本醫療保險制度無以擺脫體制性、結構性、補丁式的“碎片化”特質。緣起于21世紀初的地方自發探索整合城鄉醫保制度，囿于城鄉一體化不均衡發展、地方試驗的選擇性以及整合政策的上下不協調，強化了城鄉醫保的“碎片化”建制程度，不但“整而未合”，甚至陷入“再碎片化”悖論。為了突破城鄉醫保“碎片化”建制的路徑依賴，必須從根本上進行體制性改革，建立統一的醫保“大部制”管理體制，以體制整合帶動機制整合，并設計法制化的整合型城鄉醫保制度，自上而下推進城鄉醫保制度全面整合。
關鍵詞:基本醫療保險制度；“碎片化”建制；路徑依賴；整合城鄉基本醫療保險制度
在中國“摸著石頭過河”的改革背景下，現行城鎮職工基本醫療保險制度、城鎮居民基本醫療保險制度、新型農村合作醫療制度“漸進性”建制20余年，以參保人的城鄉戶籍、職業身份為“經”，以基金統籌管理行政層級為“緯”，圍繞城鄉醫保“參保籌資、基金經辦、待遇支付、管理監督”等要素環節容變，形成了縱橫交錯的“碎片化”制度樣態。[1]幾乎與“碎片化”建制同一時間維度，隨著中國城鄉二元經濟社會逐步“解凍”和城鄉一體化體制機制加速建設，地方自發探索整合“碎片化”的城鄉醫保制度，并推動整合城鄉醫保的頂層政策漸次出臺。尤其是2016年1月3日國務院出臺了整合城鄉醫保制度的專門性文件《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》，明確設計了整合城鄉醫保的“時間表”和“路線圖”。但是，整合城鄉醫保的規則制定主體依然由人社部門與衛生部門“割據”，截止2018年初，仍有7個省和地區未實現整合，其他地區整合后的城鄉醫保制度也呈現“一體多元”狀態，[2]繼續在“碎片化”建制路徑上“滑行”，與整合目標還有相當差距。緣何整合城鄉醫保長期依賴“碎片化”建制路徑？有學者指出，城鄉醫保管理“部門分割”、部門工作的“領地化”以及部門之間的利益博弈是癥結；[3]有學者歸因于醫保屬地化管理、地方“先行先試”和“一地一策”；[4]還有學者認為城鄉和區域經濟社會不平衡發展使城鄉三項醫保制度各個環節要素差異較大而難以整合。[5]上述分析皆屬中肯，基于不同視角探討了城鄉醫保建制的“碎片化”致因。但是，城鄉醫保“碎片化”建制路徑何以形成？何以強化？乏見學者進行全面的剖析論證，更乏見深度分析城鄉醫保“碎片化”建制路徑形成與強化的邏輯和機理，而這點決定著突破城鄉醫保“碎片化”建制路徑依賴的策略選擇。
一、城鄉醫保“碎片化”建制路徑依賴何以形成？
制度是歷史演進過程的結果，[6]探尋城鄉醫保“碎片化”建制路徑何以形成，需要將之放入城鄉醫保制度演進歷史中進行考察。
（一）城鄉醫保“碎片化”建制的體制性路徑：制度演進中城鄉分割體制的制約
計劃經濟體制時期，適應城鄉分割的戶籍管理體制，我國分城鄉、分職業、分身份逐步建立起“一個國家、兩種福利”[7]的公費醫療制度、勞保醫療制度和農村合作醫療制度。而且，三項醫保在制度演進中進一步“分化”。在城市，公費醫療、勞保醫療制度嵌入在國家單位和國營企業不同行政隸屬、行業分割體制中呈現“國家——單位福利式”[8]的“碎片化”醫保制度樣態。在農村，合作醫療基于“三級所有、隊為基礎”的農村集體經濟體制，形成不同樣態的“碎片化”制度，有的“既合醫又合藥”，有的“合醫不合藥”；有的以村為單位籌資，有的以鄉為單位籌資；有的“鄉辦鄉管”“鄉辦村管”或者“村辦村管”。改革開放以來，伴隨計劃經濟體制向市場經濟體制轉軌，公費醫療和勞保醫療制度在各地進行了多樣化的社會統籌改革試點，1998年國家總結城市醫保制度改革的經驗，頂層設計了城鎮職工基本醫保制度。同時，為了避免改革阻力，采取“老人老辦法、新人新辦法”原則保留了部分高干人群的公費醫療制度至今；并且，遠洋、鐵路、電力等特殊行業的職工醫保采取行業統籌封閉管理和運行，不適用城鎮職工基本醫保的屬地化管理。與城市醫保制度改革同期，傳統農村合作醫療制度在世界銀行等國際組織和各級政府項目試驗基礎上不斷推進改革，于2002年頂層政策設計了新型農村合作醫療制度。然而，囿于對傳統農村合作醫療管理體制的依賴，以及對新農合社會保險屬性定位的搖擺，區別于城鎮職工醫保人社部門管理的體制，衛生部門被賦予新農合行政主管之責。2007年為彌補城市醫療保障制度真空，為城市非從業人群建立了城鎮居民基本醫保制度，由人社部門主管。
總之，轉型期城鄉三項醫保制度“分割”建制，取決于城鄉二元經濟社會的分割體制，以及計劃經濟體制向市場經濟體制“漸進性”轉軌的適應性需要，[9]難以擺脫城鄉分割的“碎片化”體制基因。
（二）城鄉醫保“碎片化”建制的結構性路徑：制度演進中宏觀經濟社會結構性分化的制約
作為政府主導、行政強制推行、社會責任共擔的城鄉醫保制度，其制度結構由“參保籌資、基金經辦、待遇支付、管理監督”等要素構成，要素制度的構建受社會分層、公共財政、收入分配與再分配、區域經濟社會發展、行政管理、政府治理等宏觀經濟社會因素制約。處于“雙重轉型期”甚至“多重轉型期”的中國，宏觀經濟社會要素出現結構性分化，社會分層從計劃經濟時期工人、農民、干部（知識分子）等“兩個階級一個階層”分化為十個階層，公共財政從統收統支到央地“分稅制”，區域經濟社會從低水平均衡發展到區域競爭性差異發展，政府治理從集權總體性治理轉向區域功能分散性治理。過渡型、漸變型、階段型宏觀經濟社會要素的結構性分化，使原本“城鄉分割、群體分割、管理分割、區域分割”的城鄉醫保制度，在要素制度上進一步“分化”。諸如依據城鄉、職業、戶籍多重標準交叉分類的城鄉三項醫保的參保人制度，又遭遇農民工、失地農民等特殊階層群體參保情況，在創新旗號下，一些地方為農民工、失地農民等新生群體建立了醫保“小制度”。與區域經濟社會發展不平衡相適應，城鄉醫保的籌資和待遇支付制度在地方形成了“不同籌資方式、不同繳費基數、不同繳費年限、不同財政補貼、不同財政負擔比例”的籌資制度；并適應性建立了“不同支付范圍、不同報銷比率、不同報銷規則”的醫保待遇支付制度。城鄉醫保管理在人社部門和衛生部門分治的基礎上，受制于政府條條塊塊的治理結構，分化形成了“不同主管機構、不同管理機制”的管理模式，并牽制醫保經辦與監督制度也“割據”與“分裂”。城鄉醫保各個要素制度被多重分割，最終在三板塊醫保制度的“大碎片”基礎上，形成了“四分五裂”的“小碎片”制度體系。
（三）城鄉醫保“碎片化”建制的補丁式路徑：制度演進中知識有限性的制約
囿于知識的有限性與理性的不及性，轉型期城鄉三項醫保制度從政策框架式創設到具體方案細化建構，分時分段起步、分類試點推進。從頂層政策設計看，分別于1998年、2002年、2007年建立的城鎮職工醫保、新農合、城鎮居民醫保制度，均是國務院出臺原則性、方向性、指導性政策。其后的試點和實施過程中，在頂層政策框架指引下，按照屬地化統籌管理的原則，允許地方在城鄉醫保各個環節制度上進行探索創新。各省、市、縣根據地方實際、地方知識和地方利益，分步驟、分階段、分難易“細化”與“創新”城鄉醫保的各個環節制度，不斷出臺相關醫保籌資、基金管理、經辦服務、待遇支付范圍與標準、定點醫療機構管理、定點藥店管理、醫療費用結算管理等一系列“補丁式”地方行政規章以及政策，以保證醫保制度功能有效發揮。城鄉醫保制度正是在“邊施工邊設計圖紙”[10]之試驗性、漸進性、權宜性建制邏輯和建制路徑下，每一層級政府的政策一點一點“打補丁式”地“附加”上去，最終形成了由三四層政府政策文件構筑起來的“縱橫割據”的城鄉醫保制度體系。[11]
二、整合城鄉醫保進程中“碎片化”建制路徑依賴何以強化？
21世紀初，伴隨中國城鄉二元體制解凍，東南沿海經濟社會發達地區就零星自發地探索整合城鄉醫保制度，并迅速形成燎原之勢，在中部、西部次第展開。然而，從整合城鄉醫保全局來看，“整合”城鄉醫保仍舊在體制性、結構性、補丁式“碎片化”建制路徑上“滑行”，致使整合城鄉醫保歷經近20年不但“整而未合”，反而強化了“碎片化”建制程度。
（一）體制性“碎片化”路徑依賴強化：整合城鄉醫保受制于城鄉一體化不均衡發展
城鄉經濟社會體制從二元分割走向一體化是整合城鄉醫保制度的基礎和前提。中共十六大報告提出“統籌城鄉、全面協調可持續”的科學發展觀，十七大又明確“加快城鄉經濟社會一體化體制機制建設”，城鄉二元向一體化體制轉軌在中華大地逐步推進，城鄉一體化迅猛發展的東南沿海各省，在21世紀之初就開始自發探索整合城鄉醫保體制，將分屬于不同部門管理的城鄉三項醫保統一交由一個部門管理，先行實現城鄉醫保管理體制一體化。[12]然而，管理體制整合在各地展現了不同博弈局勢，整合的時間、方式、模式千差萬別。從全國范圍來看，出現人社部門管理、衛生部門管理、人社部門與衛生部門合作管理、政府直接管理、財政部門管理等五種管理體制的整合模式，[13]加重了城鄉醫保管理體制的割據程度。掌握著城鄉醫保規章和政策制定權的行政主管體制“再分割”，意味著城鄉醫保建制的“再分割”。而且，受醫保管理與經辦服務“政事不分”體制的制約，準行政化的城鄉醫保經辦體制整合也呈現“再碎片化”態勢。
（二）結構性“碎片化”路徑依賴強化：整合城鄉醫保地方試驗的選擇性
整合城鄉醫保，就是對城鄉“碎片化”醫保制度的“參保籌資、基金經辦、待遇支付”等各要素環節制度進行系統性融合。然而，囿于地方利益、地方知識、地方財力、地方民意等多重因素制約，地方整合城鄉醫保的試驗具有明顯的要素選擇性和結構分化性。首先，從整合城鄉醫保的參保制度看，各地根據區域社會分層、人口結構等地方情況，形成不同的參保人劃分和識別的制度，有的以戶籍為標準（廣州）、有的以戶籍地和居住地相結合為標準（重慶）、有的以職業身份和繳費差異為標準（天津、成都）等。參保人劃分和識別的各種選擇性規范，均偏離了“打破地區分割、群體分割以適應流動性”的參保人制度整合目標。其次，關涉公共財政、地方經濟社會發展水平、政府責任的城鄉醫保籌資和待遇支付制度，由于中央、省、市、縣四級財政對城鄉居民醫保補助責任劃分的模糊性，地方政府在整合城鄉醫保籌資和待遇支付制度的過程中存在選擇性偏差，經濟發達、財力雄厚的地區形成以財政補貼彌補三項醫保籌資差距的“三合一”全統一整合模式（神木），多數地方傾向于選擇優先“并軌”新農合和城鎮居民醫保的“三合二”分層整合模式（蘇州），還有地方選擇與城鄉三項醫保“多檔制”籌資水平對應的“多檔制”醫保待遇“組合式”整合模式（成都）等。而且，整合城鄉醫保籌資和待遇支付的進程也各有千秋，有的走一次性整合之路，有的則實施漸進性整合。總之，整合城鄉醫保的地方試驗無以全方位、系統整合城鄉醫保制度，呈現出片面性、“跛腳型”、“再碎片化”的整合之勢。[14]
（三）補丁式“碎片化”路徑依賴強化：整合城鄉醫保政策上下不協調
整合城鄉醫保建制遵循“摸著石頭過河”的改革策略，從簡單的管理經辦整合到各個“要素”環節制度的不同程度整合，從城鄉居民“二元”制度整合到三元制度合為一體，從區域性“局部”整合到全國性系統整合，均采取政策治理方式，即頂層設計整合政策的基本框架，不確定具體規范，自上而下推進整合實施。2007年《關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》、2009年“新醫改”方案、黨的十八大報告、“十二五”及“十三五”規劃等都只是倡導性、方向性提出整合的規定，沒有清晰、明確、統一的整合制度規范，為地方“執行”和“細化”頂層政策創造了政策“打補丁”的空間。為此，城鄉醫保多模式管理體制基于不同的管理目標，上下合作不力、各唱各調、各吹各號，制定了適宜本地區的整合城鄉醫保政策，不斷涌現各種整合范式，諸如“統一制度統一待遇支付”模式、“二元制度兩種基金統籌”模式、“一元制度兩個基金統籌”模式、“一制多檔”模式等。即便2016年整合城鄉醫保的全國性、專門性、系統性政策出臺，也只確立了“六統一”的整合目標，仍然在整合城鄉醫保管理體制以及規則制定權上搖擺不定，整合城鄉醫保的實施和責任主體無法統一，[15]自然默許了地方整合城鄉醫保的“五花八門式”創新，使整合城鄉醫保在“補丁式”建制路徑上繼續滑行。
三、整合城鄉醫保何以突破“碎片化”路徑依賴？
城鄉醫保建制及其演進形成“碎片化”路徑依賴，并在整合城鄉醫保進程中得以強化，抵消了整合的績效。歸根結底是城鄉經濟社會分割體制的制約，關鍵在于城鄉醫保管理體制和經辦運行體制的分割。歷史車輪已駛入新時代，整合城鄉醫保管理體制已成為健全國家治理體系與提升國家治理能力的重要內容。亟需建立統一的醫保“大部制”管理體制，以體制整合帶動機制整合，并設計法制化的整合型城鄉醫保制度，自上而下推進城鄉醫保制度全面整合。
（一）建立統一的醫保“大部制”管理體制
醫保“大部制”管理體制，即將醫保相關職能，包括醫保和相關醫療服務的監管職能整合集中到一個部門統籌管理，變“多龍治水”的“碎片化”管理體制為統一的管理體制。[16]整合城鄉醫保，無論是地方自下而上的探索性試驗，還是頂層政策自上而下的倡導性推動，建立統一的醫保“大部制”管理體制均是“牽一發而動全身”的突破口。從世界范圍看，在已建立法定醫療保險制度的112個國家之中，69.9%的國家實行醫保“大部制”管理。[17]并且，在全球經濟最發達、制度最成熟的OECD（經濟合作與發展組織）30個成員國中，有26國采取醫保“大部制”管理體制。[18]參酌借鑒國際經驗，結合我國整合城鄉醫保的經驗和教訓，在新時代“全民醫保”建制目標和“健康中國”戰略的統領下，建立統一的醫保“大部制”管理體制既符合醫保治理現代化的時代要求，又可以有效剎住城鄉醫保制度分割的體制慣性。可喜的是，2018年第十三屆全國人大會議決議國務院組建“國家醫療保障局”，將分割于人社部門、衛計委、發改委、民政部門的醫保管理職能整合統一，走出了建立統一的醫保“大部制”管理體制的第一步，為加快整合城鄉醫保提供了強有力的體制保障。
（二）建設一體化的城鄉醫保經辦運行機制
擁有政府和醫保參保人雙重代理身份的醫保經辦機構，是醫保制度運行的“載體”，其機制整合和服務能力提升直接影響城鄉醫保制度的整合進度。為此，建設一體化的城鄉醫保經辦運行機制、使醫保經辦機構從“被動的埋單者”轉變為“主動的團購者”[19]已成為統一醫保“大部制”管理體制后的必須舉措。其一，建立一體化的醫保經辦法人治理機制。在統一醫保“大部制”管理體制之下，改革醫保管理與醫保經辦“政事不分”、“管辦不分”的體制局限，著力構建法人化的醫保經辦體制，由城鄉醫保參保人、政府、雇主、學者、專家等選舉同數代表組成管理委員會，作為各個統籌層次醫保經辦機構的最高權力機關，[20]并依據城鄉醫保經辦機構管理章程選舉理事會和監事會，形成“管委會、理事會、監事會”制約與平衡的醫保經辦法人組織體系，建立城鄉醫保經辦機構獨立自主進行決策、執行、監督的法人治理機制。其二，建立健全城鄉醫保“第三方團購”醫療服務的協商談判機制。轉變城鄉醫保經辦機構“以權力決策代替機制決策”的行政管制思維管理監督醫療服務的慣性，形成醫保經辦機構與醫藥服務機構的平等協商談判機制。加快培育城鄉醫保參保者、醫療服務提供者、藥品供應者的聯合會組織，提高各聯合會組織代表在醫保支付價格談判確定過程中的參與程度。其三，以統一醫保經辦服務體系為平臺，建立健全醫患保三方結算制衡機制，健全城鄉醫保異地就醫直接結算機制，推進普適性、結構平等性的醫保待遇機制建立。其四，建立專業化、信息化的醫保公共服務機制，堅持“規范、高效、便民”的醫保經辦原則，建立醫保信息全方位共享、數據無縫隙銜接、安全有效的一體化信息管理系統和公共服務機制，建設一支既精通醫療保險業務、又熟悉信息化技術的醫保經辦專業化人才隊伍，為醫保服務對象提供“一窗口、一站式、一條龍”的經辦服務。
（三）設計法制化的整合型城鄉醫保制度
“立法先行”是包括城鄉醫保在內的社會保障制度建設的基本原則，總結十余年整合城鄉醫保政策建制的經驗教訓，治本之策在于，在《中華人民共和國社會保險法》（以下簡稱《社會保險法》）之下，以制定整合型“基本醫療保險條例”為載體，以“國民醫保權利實現”為宗旨，圍繞參保人、籌資、待遇支付等關鍵環節制度，對整合型城鄉醫保制度進行具體化、法制化設計。其一，整合參保人制度。基于醫保基金屬地化管理的原則，徹底摒棄以城鄉戶籍與職業身份交叉重疊識別參保人的不平等制度，以參保人平等身份為起點，將城鄉統一的“居住證”作為識別城鄉醫保參保人資格的唯一標準，以充分保障國民的平等參保權利。其二，整合籌資制度。以“保基本”為原則，合理劃分個人與政府的籌資分擔責任，優化城鄉醫保籌資結構，建立與經濟社會發展水平、各方承受能力相適應的具有穩定性和可持續性的“同等費率、多方籌資、合理分攤、財政補貼”之籌資制度，并建立相應的動態調整機制。其三，整合待遇支付制度。綜合考量社會公平、社會互助、社會激勵的醫保待遇支付制度之機理，以“以收定支、保障適度”為原則，確立結構平衡的待遇支付制度。其四，確立醫保信息統一管理制度、醫保多元監督制衡制度、醫保規范化救濟制度等。只有法制化的、可操作性強的整合型城鄉醫保制度，才能全面、系統地整合統一城鄉醫保制度，確保人人享有公平的基本醫療保險。
四、結語
中國城鄉醫保制度作為一項關涉社會分層、公共財政、收入再分配、醫療資源配置、人力資源開發、政府治理的社會性制度安排，其漸進性改革和建制過程紛繁復雜。城鄉醫保“分割”建制，是城鄉二元體制、二元治理格局中的客觀和必然內容。“整合”城鄉醫保是順應城鄉一體化快速推進的客觀要求和信息化蓬勃發展的時代使然，是實現基本醫保治理從局部性、低層次到全方位、高層次的價值轉移和治理能力提升的客觀必然。然而，囿于城鄉一體化發展的“漸進性”和地區發展的“不平衡性”，整合城鄉醫保呈現“再碎片化”程度加重之弊端。但是，隨著城鄉醫保“分割”建制與“整合”城鄉醫保“再碎片化”建制的曲折和經驗教訓積累，整合城鄉醫保的邏輯和機理畢現，即從根本上進行體制性改革，建立統一的醫保“大部制”管理體制，以體制整合帶動機制整合，并設計法制化的整合型城鄉醫保制度，自上而下推進城鄉醫保制度全面整合。
2018年“國家醫療保障局”的成立，標志著城鄉醫保正在從“部門分割、政策分割、管理分割、經辦分割、信息分割、資源分割”的舊體制，走向“統一管理、統籌規劃、統一經辦、統一信息、資源整合”的新體制。當下，亟需針對整合城鄉醫保制度的難點和癥結，將整合城鄉醫保的體制改革和機制創新經驗上升為法律規范，完善《社會保險法》，制定整合型基本醫療保險實施條例，圍繞基本醫保的行政主管、經辦服務、參保和籌資、醫保待遇支付等關鍵構成要素構建統一的實施機制，全面推進城鄉醫保制度深度整合。
參考文獻：略
中國鄉村發現網轉自：《中國行政管理》2018年10期
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