摘要:改革開放以來，基于計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下“一個(gè)國家、兩種福利”城鄉(xiāng)醫(yī)療保障“碎片化”建制的路徑依賴，適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)體制的、“漸進(jìn)性”改革和建制的城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度無以擺脫體制性、結(jié)構(gòu)性、補(bǔ)丁式的“碎片化”特質(zhì)。緣起于21世紀(jì)初的地方自發(fā)探索整合城鄉(xiāng)醫(yī)保制度，囿于城鄉(xiāng)一體化不均衡發(fā)展、地方試驗(yàn)的選擇性以及整合政策的上下不協(xié)調(diào)，強(qiáng)化了城鄉(xiāng)醫(yī)保的“碎片化”建制程度，不但“整而未合”，甚至陷入“再碎片化”悖論。為了突破城鄉(xiāng)醫(yī)保“碎片化”建制的路徑依賴，必須從根本上進(jìn)行體制性改革，建立統(tǒng)一的醫(yī)保“大部制”管理體制，以體制整合帶動(dòng)機(jī)制整合，并設(shè)計(jì)法制化的整合型城鄉(xiāng)醫(yī)保制度，自上而下推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)保制度全面整合。
關(guān)鍵詞:基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度；“碎片化”建制；路徑依賴；整合城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度
在中國“摸著石頭過河”的改革背景下，現(xiàn)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度“漸進(jìn)性”建制20余年，以參保人的城鄉(xiāng)戶籍、職業(yè)身份為“經(jīng)”，以基金統(tǒng)籌管理行政層級為“緯”，圍繞城鄉(xiāng)醫(yī)保“參保籌資、基金經(jīng)辦、待遇支付、管理監(jiān)督”等要素環(huán)節(jié)容變，形成了縱橫交錯(cuò)的“碎片化”制度樣態(tài)。[1]幾乎與“碎片化”建制同一時(shí)間維度，隨著中國城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)社會(huì)逐步“解凍”和城鄉(xiāng)一體化體制機(jī)制加速建設(shè)，地方自發(fā)探索整合“碎片化”的城鄉(xiāng)醫(yī)保制度，并推動(dòng)整合城鄉(xiāng)醫(yī)保的頂層政策漸次出臺。尤其是2016年1月3日國務(wù)院出臺了整合城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的專門性文件《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》，明確設(shè)計(jì)了整合城鄉(xiāng)醫(yī)保的“時(shí)間表”和“路線圖”。但是，整合城鄉(xiāng)醫(yī)保的規(guī)則制定主體依然由人社部門與衛(wèi)生部門“割據(jù)”，截止2018年初，仍有7個(gè)省和地區(qū)未實(shí)現(xiàn)整合，其他地區(qū)整合后的城鄉(xiāng)醫(yī)保制度也呈現(xiàn)“一體多元”狀態(tài)，[2]繼續(xù)在“碎片化”建制路徑上“滑行”，與整合目標(biāo)還有相當(dāng)差距。緣何整合城鄉(xiāng)醫(yī)保長期依賴“碎片化”建制路徑？有學(xué)者指出，城鄉(xiāng)醫(yī)保管理“部門分割”、部門工作的“領(lǐng)地化”以及部門之間的利益博弈是癥結(jié)；[3]有學(xué)者歸因于醫(yī)保屬地化管理、地方“先行先試”和“一地一策”；[4]還有學(xué)者認(rèn)為城鄉(xiāng)和區(qū)域經(jīng)濟(jì)社會(huì)不平衡發(fā)展使城鄉(xiāng)三項(xiàng)醫(yī)保制度各個(gè)環(huán)節(jié)要素差異較大而難以整合。[5]上述分析皆屬中肯，基于不同視角探討了城鄉(xiāng)醫(yī)保建制的“碎片化”致因。但是，城鄉(xiāng)醫(yī)保“碎片化”建制路徑何以形成？何以強(qiáng)化？乏見學(xué)者進(jìn)行全面的剖析論證，更乏見深度分析城鄉(xiāng)醫(yī)保“碎片化”建制路徑形成與強(qiáng)化的邏輯和機(jī)理，而這點(diǎn)決定著突破城鄉(xiāng)醫(yī)保“碎片化”建制路徑依賴的策略選擇。
一、城鄉(xiāng)醫(yī)保“碎片化”建制路徑依賴何以形成？
制度是歷史演進(jìn)過程的結(jié)果，[6]探尋城鄉(xiāng)醫(yī)保“碎片化”建制路徑何以形成，需要將之放入城鄉(xiāng)醫(yī)保制度演進(jìn)歷史中進(jìn)行考察。
（一）城鄉(xiāng)醫(yī)保“碎片化”建制的體制性路徑：制度演進(jìn)中城鄉(xiāng)分割體制的制約
計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制時(shí)期，適應(yīng)城鄉(xiāng)分割的戶籍管理體制，我國分城鄉(xiāng)、分職業(yè)、分身份逐步建立起“一個(gè)國家、兩種福利”[7]的公費(fèi)醫(yī)療制度、勞保醫(yī)療制度和農(nóng)村合作醫(yī)療制度。而且，三項(xiàng)醫(yī)保在制度演進(jìn)中進(jìn)一步“分化”。在城市，公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療制度嵌入在國家單位和國營企業(yè)不同行政隸屬、行業(yè)分割體制中呈現(xiàn)“國家——單位福利式”[8]的“碎片化”醫(yī)保制度樣態(tài)。在農(nóng)村，合作醫(yī)療基于“三級所有、隊(duì)為基礎(chǔ)”的農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)體制，形成不同樣態(tài)的“碎片化”制度，有的“既合醫(yī)又合藥”，有的“合醫(yī)不合藥”；有的以村為單位籌資，有的以鄉(xiāng)為單位籌資；有的“鄉(xiāng)辦鄉(xiāng)管”“鄉(xiāng)辦村管”或者“村辦村管”。改革開放以來，伴隨計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制向市場經(jīng)濟(jì)體制轉(zhuǎn)軌，公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度在各地進(jìn)行了多樣化的社會(huì)統(tǒng)籌改革試點(diǎn)，1998年國家總結(jié)城市醫(yī)保制度改革的經(jīng)驗(yàn)，頂層設(shè)計(jì)了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保制度。同時(shí)，為了避免改革阻力，采取“老人老辦法、新人新辦法”原則保留了部分高干人群的公費(fèi)醫(yī)療制度至今；并且，遠(yuǎn)洋、鐵路、電力等特殊行業(yè)的職工醫(yī)保采取行業(yè)統(tǒng)籌封閉管理和運(yùn)行，不適用城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保的屬地化管理。與城市醫(yī)保制度改革同期，傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度在世界銀行等國際組織和各級政府項(xiàng)目試驗(yàn)基礎(chǔ)上不斷推進(jìn)改革，于2002年頂層政策設(shè)計(jì)了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。然而，囿于對傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療管理體制的依賴，以及對新農(nóng)合社會(huì)保險(xiǎn)屬性定位的搖擺，區(qū)別于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保人社部門管理的體制，衛(wèi)生部門被賦予新農(nóng)合行政主管之責(zé)。2007年為彌補(bǔ)城市醫(yī)療保障制度真空，為城市非從業(yè)人群建立了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保制度，由人社部門主管。
總之，轉(zhuǎn)型期城鄉(xiāng)三項(xiàng)醫(yī)保制度“分割”建制，取決于城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)社會(huì)的分割體制，以及計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制向市場經(jīng)濟(jì)體制“漸進(jìn)性”轉(zhuǎn)軌的適應(yīng)性需要，[9]難以擺脫城鄉(xiāng)分割的“碎片化”體制基因。
（二）城鄉(xiāng)醫(yī)保“碎片化”建制的結(jié)構(gòu)性路徑：制度演進(jìn)中宏觀經(jīng)濟(jì)社會(huì)結(jié)構(gòu)性分化的制約
作為政府主導(dǎo)、行政強(qiáng)制推行、社會(huì)責(zé)任共擔(dān)的城鄉(xiāng)醫(yī)保制度，其制度結(jié)構(gòu)由“參保籌資、基金經(jīng)辦、待遇支付、管理監(jiān)督”等要素構(gòu)成，要素制度的構(gòu)建受社會(huì)分層、公共財(cái)政、收入分配與再分配、區(qū)域經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、行政管理、政府治理等宏觀經(jīng)濟(jì)社會(huì)因素制約。處于“雙重轉(zhuǎn)型期”甚至“多重轉(zhuǎn)型期”的中國，宏觀經(jīng)濟(jì)社會(huì)要素出現(xiàn)結(jié)構(gòu)性分化，社會(huì)分層從計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期工人、農(nóng)民、干部（知識分子）等“兩個(gè)階級一個(gè)階層”分化為十個(gè)階層，公共財(cái)政從統(tǒng)收統(tǒng)支到央地“分稅制”，區(qū)域經(jīng)濟(jì)社會(huì)從低水平均衡發(fā)展到區(qū)域競爭性差異發(fā)展，政府治理從集權(quán)總體性治理轉(zhuǎn)向區(qū)域功能分散性治理。過渡型、漸變型、階段型宏觀經(jīng)濟(jì)社會(huì)要素的結(jié)構(gòu)性分化，使原本“城鄉(xiāng)分割、群體分割、管理分割、區(qū)域分割”的城鄉(xiāng)醫(yī)保制度，在要素制度上進(jìn)一步“分化”。諸如依據(jù)城鄉(xiāng)、職業(yè)、戶籍多重標(biāo)準(zhǔn)交叉分類的城鄉(xiāng)三項(xiàng)醫(yī)保的參保人制度，又遭遇農(nóng)民工、失地農(nóng)民等特殊階層群體參保情況，在創(chuàng)新旗號下，一些地方為農(nóng)民工、失地農(nóng)民等新生群體建立了醫(yī)保“小制度”。與區(qū)域經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展不平衡相適應(yīng)，城鄉(xiāng)醫(yī)保的籌資和待遇支付制度在地方形成了“不同籌資方式、不同繳費(fèi)基數(shù)、不同繳費(fèi)年限、不同財(cái)政補(bǔ)貼、不同財(cái)政負(fù)擔(dān)比例”的籌資制度；并適應(yīng)性建立了“不同支付范圍、不同報(bào)銷比率、不同報(bào)銷規(guī)則”的醫(yī)保待遇支付制度。城鄉(xiāng)醫(yī)保管理在人社部門和衛(wèi)生部門分治的基礎(chǔ)上，受制于政府條條塊塊的治理結(jié)構(gòu)，分化形成了“不同主管機(jī)構(gòu)、不同管理機(jī)制”的管理模式，并牽制醫(yī)保經(jīng)辦與監(jiān)督制度也“割據(jù)”與“分裂”。城鄉(xiāng)醫(yī)保各個(gè)要素制度被多重分割，最終在三板塊醫(yī)保制度的“大碎片”基礎(chǔ)上，形成了“四分五裂”的“小碎片”制度體系。
（三）城鄉(xiāng)醫(yī)保“碎片化”建制的補(bǔ)丁式路徑：制度演進(jìn)中知識有限性的制約
囿于知識的有限性與理性的不及性，轉(zhuǎn)型期城鄉(xiāng)三項(xiàng)醫(yī)保制度從政策框架式創(chuàng)設(shè)到具體方案細(xì)化建構(gòu)，分時(shí)分段起步、分類試點(diǎn)推進(jìn)。從頂層政策設(shè)計(jì)看，分別于1998年、2002年、2007年建立的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度，均是國務(wù)院出臺原則性、方向性、指導(dǎo)性政策。其后的試點(diǎn)和實(shí)施過程中，在頂層政策框架指引下，按照屬地化統(tǒng)籌管理的原則，允許地方在城鄉(xiāng)醫(yī)保各個(gè)環(huán)節(jié)制度上進(jìn)行探索創(chuàng)新。各省、市、縣根據(jù)地方實(shí)際、地方知識和地方利益，分步驟、分階段、分難易“細(xì)化”與“創(chuàng)新”城鄉(xiāng)醫(yī)保的各個(gè)環(huán)節(jié)制度，不斷出臺相關(guān)醫(yī)保籌資、基金管理、經(jīng)辦服務(wù)、待遇支付范圍與標(biāo)準(zhǔn)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理、定點(diǎn)藥店管理、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理等一系列“補(bǔ)丁式”地方行政規(guī)章以及政策，以保證醫(yī)保制度功能有效發(fā)揮。城鄉(xiāng)醫(yī)保制度正是在“邊施工邊設(shè)計(jì)圖紙”[10]之試驗(yàn)性、漸進(jìn)性、權(quán)宜性建制邏輯和建制路徑下，每一層級政府的政策一點(diǎn)一點(diǎn)“打補(bǔ)丁式”地“附加”上去，最終形成了由三四層政府政策文件構(gòu)筑起來的“縱橫割據(jù)”的城鄉(xiāng)醫(yī)保制度體系。[11]
二、整合城鄉(xiāng)醫(yī)保進(jìn)程中“碎片化”建制路徑依賴何以強(qiáng)化？
21世紀(jì)初，伴隨中國城鄉(xiāng)二元體制解凍，東南沿海經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)達(dá)地區(qū)就零星自發(fā)地探索整合城鄉(xiāng)醫(yī)保制度，并迅速形成燎原之勢，在中部、西部次第展開。然而，從整合城鄉(xiāng)醫(yī)保全局來看，“整合”城鄉(xiāng)醫(yī)保仍舊在體制性、結(jié)構(gòu)性、補(bǔ)丁式“碎片化”建制路徑上“滑行”，致使整合城鄉(xiāng)醫(yī)保歷經(jīng)近20年不但“整而未合”，反而強(qiáng)化了“碎片化”建制程度。
（一）體制性“碎片化”路徑依賴強(qiáng)化：整合城鄉(xiāng)醫(yī)保受制于城鄉(xiāng)一體化不均衡發(fā)展
城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)體制從二元分割走向一體化是整合城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的基礎(chǔ)和前提。中共十六大報(bào)告提出“統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、全面協(xié)調(diào)可持續(xù)”的科學(xué)發(fā)展觀，十七大又明確“加快城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)一體化體制機(jī)制建設(shè)”，城鄉(xiāng)二元向一體化體制轉(zhuǎn)軌在中華大地逐步推進(jìn)，城鄉(xiāng)一體化迅猛發(fā)展的東南沿海各省，在21世紀(jì)之初就開始自發(fā)探索整合城鄉(xiāng)醫(yī)保體制，將分屬于不同部門管理的城鄉(xiāng)三項(xiàng)醫(yī)保統(tǒng)一交由一個(gè)部門管理，先行實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保管理體制一體化。[12]然而，管理體制整合在各地展現(xiàn)了不同博弈局勢，整合的時(shí)間、方式、模式千差萬別。從全國范圍來看，出現(xiàn)人社部門管理、衛(wèi)生部門管理、人社部門與衛(wèi)生部門合作管理、政府直接管理、財(cái)政部門管理等五種管理體制的整合模式，[13]加重了城鄉(xiāng)醫(yī)保管理體制的割據(jù)程度。掌握著城鄉(xiāng)醫(yī)保規(guī)章和政策制定權(quán)的行政主管體制“再分割”，意味著城鄉(xiāng)醫(yī)保建制的“再分割”。而且，受醫(yī)保管理與經(jīng)辦服務(wù)“政事不分”體制的制約，準(zhǔn)行政化的城鄉(xiāng)醫(yī)保經(jīng)辦體制整合也呈現(xiàn)“再碎片化”態(tài)勢。
（二）結(jié)構(gòu)性“碎片化”路徑依賴強(qiáng)化：整合城鄉(xiāng)醫(yī)保地方試驗(yàn)的選擇性
整合城鄉(xiāng)醫(yī)保，就是對城鄉(xiāng)“碎片化”醫(yī)保制度的“參保籌資、基金經(jīng)辦、待遇支付”等各要素環(huán)節(jié)制度進(jìn)行系統(tǒng)性融合。然而，囿于地方利益、地方知識、地方財(cái)力、地方民意等多重因素制約，地方整合城鄉(xiāng)醫(yī)保的試驗(yàn)具有明顯的要素選擇性和結(jié)構(gòu)分化性。首先，從整合城鄉(xiāng)醫(yī)保的參保制度看，各地根據(jù)區(qū)域社會(huì)分層、人口結(jié)構(gòu)等地方情況，形成不同的參保人劃分和識別的制度，有的以戶籍為標(biāo)準(zhǔn)（廣州）、有的以戶籍地和居住地相結(jié)合為標(biāo)準(zhǔn)（重慶）、有的以職業(yè)身份和繳費(fèi)差異為標(biāo)準(zhǔn)（天津、成都）等。參保人劃分和識別的各種選擇性規(guī)范，均偏離了“打破地區(qū)分割、群體分割以適應(yīng)流動(dòng)性”的參保人制度整合目標(biāo)。其次，關(guān)涉公共財(cái)政、地方經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、政府責(zé)任的城鄉(xiāng)醫(yī)保籌資和待遇支付制度，由于中央、省、市、縣四級財(cái)政對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保補(bǔ)助責(zé)任劃分的模糊性，地方政府在整合城鄉(xiāng)醫(yī)保籌資和待遇支付制度的過程中存在選擇性偏差，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)、財(cái)力雄厚的地區(qū)形成以財(cái)政補(bǔ)貼彌補(bǔ)三項(xiàng)醫(yī)保籌資差距的“三合一”全統(tǒng)一整合模式（神木），多數(shù)地方傾向于選擇優(yōu)先“并軌”新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的“三合二”分層整合模式（蘇州），還有地方選擇與城鄉(xiāng)三項(xiàng)醫(yī)保“多檔制”籌資水平對應(yīng)的“多檔制”醫(yī)保待遇“組合式”整合模式（成都）等。而且，整合城鄉(xiāng)醫(yī)保籌資和待遇支付的進(jìn)程也各有千秋，有的走一次性整合之路，有的則實(shí)施漸進(jìn)性整合。總之，整合城鄉(xiāng)醫(yī)保的地方試驗(yàn)無以全方位、系統(tǒng)整合城鄉(xiāng)醫(yī)保制度，呈現(xiàn)出片面性、“跛腳型”、“再碎片化”的整合之勢。[14]
（三）補(bǔ)丁式“碎片化”路徑依賴強(qiáng)化：整合城鄉(xiāng)醫(yī)保政策上下不協(xié)調(diào)
整合城鄉(xiāng)醫(yī)保建制遵循“摸著石頭過河”的改革策略，從簡單的管理經(jīng)辦整合到各個(gè)“要素”環(huán)節(jié)制度的不同程度整合，從城鄉(xiāng)居民“二元”制度整合到三元制度合為一體，從區(qū)域性“局部”整合到全國性系統(tǒng)整合，均采取政策治理方式，即頂層設(shè)計(jì)整合政策的基本框架，不確定具體規(guī)范，自上而下推進(jìn)整合實(shí)施。2007年《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》、2009年“新醫(yī)改”方案、黨的十八大報(bào)告、“十二五”及“十三五”規(guī)劃等都只是倡導(dǎo)性、方向性提出整合的規(guī)定，沒有清晰、明確、統(tǒng)一的整合制度規(guī)范，為地方“執(zhí)行”和“細(xì)化”頂層政策創(chuàng)造了政策“打補(bǔ)丁”的空間。為此，城鄉(xiāng)醫(yī)保多模式管理體制基于不同的管理目標(biāo)，上下合作不力、各唱各調(diào)、各吹各號，制定了適宜本地區(qū)的整合城鄉(xiāng)醫(yī)保政策，不斷涌現(xiàn)各種整合范式，諸如“統(tǒng)一制度統(tǒng)一待遇支付”模式、“二元制度兩種基金統(tǒng)籌”模式、“一元制度兩個(gè)基金統(tǒng)籌”模式、“一制多檔”模式等。即便2016年整合城鄉(xiāng)醫(yī)保的全國性、專門性、系統(tǒng)性政策出臺，也只確立了“六統(tǒng)一”的整合目標(biāo)，仍然在整合城鄉(xiāng)醫(yī)保管理體制以及規(guī)則制定權(quán)上搖擺不定，整合城鄉(xiāng)醫(yī)保的實(shí)施和責(zé)任主體無法統(tǒng)一，[15]自然默許了地方整合城鄉(xiāng)醫(yī)保的“五花八門式”創(chuàng)新，使整合城鄉(xiāng)醫(yī)保在“補(bǔ)丁式”建制路徑上繼續(xù)滑行。
三、整合城鄉(xiāng)醫(yī)保何以突破“碎片化”路徑依賴？
城鄉(xiāng)醫(yī)保建制及其演進(jìn)形成“碎片化”路徑依賴，并在整合城鄉(xiāng)醫(yī)保進(jìn)程中得以強(qiáng)化，抵消了整合的績效。歸根結(jié)底是城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)分割體制的制約，關(guān)鍵在于城鄉(xiāng)醫(yī)保管理體制和經(jīng)辦運(yùn)行體制的分割。歷史車輪已駛?cè)胄聲r(shí)代，整合城鄉(xiāng)醫(yī)保管理體制已成為健全國家治理體系與提升國家治理能力的重要內(nèi)容。亟需建立統(tǒng)一的醫(yī)保“大部制”管理體制，以體制整合帶動(dòng)機(jī)制整合，并設(shè)計(jì)法制化的整合型城鄉(xiāng)醫(yī)保制度，自上而下推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)保制度全面整合。
（一）建立統(tǒng)一的醫(yī)保“大部制”管理體制
醫(yī)保“大部制”管理體制，即將醫(yī)保相關(guān)職能，包括醫(yī)保和相關(guān)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管職能整合集中到一個(gè)部門統(tǒng)籌管理，變“多龍治水”的“碎片化”管理體制為統(tǒng)一的管理體制。[16]整合城鄉(xiāng)醫(yī)保，無論是地方自下而上的探索性試驗(yàn)，還是頂層政策自上而下的倡導(dǎo)性推動(dòng)，建立統(tǒng)一的醫(yī)保“大部制”管理體制均是“牽一發(fā)而動(dòng)全身”的突破口。從世界范圍看，在已建立法定醫(yī)療保險(xiǎn)制度的112個(gè)國家之中，69.9%的國家實(shí)行醫(yī)保“大部制”管理。[17]并且，在全球經(jīng)濟(jì)最發(fā)達(dá)、制度最成熟的OECD（經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織）30個(gè)成員國中，有26國采取醫(yī)保“大部制”管理體制。[18]參酌借鑒國際經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合我國整合城鄉(xiāng)醫(yī)保的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，在新時(shí)代“全民醫(yī)保”建制目標(biāo)和“健康中國”戰(zhàn)略的統(tǒng)領(lǐng)下，建立統(tǒng)一的醫(yī)保“大部制”管理體制既符合醫(yī)保治理現(xiàn)代化的時(shí)代要求，又可以有效剎住城鄉(xiāng)醫(yī)保制度分割的體制慣性。可喜的是，2018年第十三屆全國人大會(huì)議決議國務(wù)院組建“國家醫(yī)療保障局”，將分割于人社部門、衛(wèi)計(jì)委、發(fā)改委、民政部門的醫(yī)保管理職能整合統(tǒng)一，走出了建立統(tǒng)一的醫(yī)保“大部制”管理體制的第一步，為加快整合城鄉(xiāng)醫(yī)保提供了強(qiáng)有力的體制保障。
（二）建設(shè)一體化的城鄉(xiāng)醫(yī)保經(jīng)辦運(yùn)行機(jī)制
擁有政府和醫(yī)保參保人雙重代理身份的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，是醫(yī)保制度運(yùn)行的“載體”，其機(jī)制整合和服務(wù)能力提升直接影響城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的整合進(jìn)度。為此，建設(shè)一體化的城鄉(xiāng)醫(yī)保經(jīng)辦運(yùn)行機(jī)制、使醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從“被動(dòng)的埋單者”轉(zhuǎn)變?yōu)椤爸鲃?dòng)的團(tuán)購者”[19]已成為統(tǒng)一醫(yī)保“大部制”管理體制后的必須舉措。其一，建立一體化的醫(yī)保經(jīng)辦法人治理機(jī)制。在統(tǒng)一醫(yī)保“大部制”管理體制之下，改革醫(yī)保管理與醫(yī)保經(jīng)辦“政事不分”、“管辦不分”的體制局限，著力構(gòu)建法人化的醫(yī)保經(jīng)辦體制，由城鄉(xiāng)醫(yī)保參保人、政府、雇主、學(xué)者、專家等選舉同數(shù)代表組成管理委員會(huì)，作為各個(gè)統(tǒng)籌層次醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的最高權(quán)力機(jī)關(guān)，[20]并依據(jù)城鄉(xiāng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理章程選舉理事會(huì)和監(jiān)事會(huì)，形成“管委會(huì)、理事會(huì)、監(jiān)事會(huì)”制約與平衡的醫(yī)保經(jīng)辦法人組織體系，建立城鄉(xiāng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)獨(dú)立自主進(jìn)行決策、執(zhí)行、監(jiān)督的法人治理機(jī)制。其二，建立健全城鄉(xiāng)醫(yī)保“第三方團(tuán)購”醫(yī)療服務(wù)的協(xié)商談判機(jī)制。轉(zhuǎn)變城鄉(xiāng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)“以權(quán)力決策代替機(jī)制決策”的行政管制思維管理監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)的慣性，形成醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)的平等協(xié)商談判機(jī)制。加快培育城鄉(xiāng)醫(yī)保參保者、醫(yī)療服務(wù)提供者、藥品供應(yīng)者的聯(lián)合會(huì)組織，提高各聯(lián)合會(huì)組織代表在醫(yī)保支付價(jià)格談判確定過程中的參與程度。其三，以統(tǒng)一醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)體系為平臺，建立健全醫(yī)患保三方結(jié)算制衡機(jī)制，健全城鄉(xiāng)醫(yī)保異地就醫(yī)直接結(jié)算機(jī)制，推進(jìn)普適性、結(jié)構(gòu)平等性的醫(yī)保待遇機(jī)制建立。其四，建立專業(yè)化、信息化的醫(yī)保公共服務(wù)機(jī)制，堅(jiān)持“規(guī)范、高效、便民”的醫(yī)保經(jīng)辦原則，建立醫(yī)保信息全方位共享、數(shù)據(jù)無縫隙銜接、安全有效的一體化信息管理系統(tǒng)和公共服務(wù)機(jī)制，建設(shè)一支既精通醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)、又熟悉信息化技術(shù)的醫(yī)保經(jīng)辦專業(yè)化人才隊(duì)伍，為醫(yī)保服務(wù)對象提供“一窗口、一站式、一條龍”的經(jīng)辦服務(wù)。
（三）設(shè)計(jì)法制化的整合型城鄉(xiāng)醫(yī)保制度
“立法先行”是包括城鄉(xiāng)醫(yī)保在內(nèi)的社會(huì)保障制度建設(shè)的基本原則，總結(jié)十余年整合城鄉(xiāng)醫(yī)保政策建制的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，治本之策在于，在《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》（以下簡稱《社會(huì)保險(xiǎn)法》）之下，以制定整合型“基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例”為載體，以“國民醫(yī)保權(quán)利實(shí)現(xiàn)”為宗旨，圍繞參保人、籌資、待遇支付等關(guān)鍵環(huán)節(jié)制度，對整合型城鄉(xiāng)醫(yī)保制度進(jìn)行具體化、法制化設(shè)計(jì)。其一，整合參保人制度。基于醫(yī)保基金屬地化管理的原則，徹底摒棄以城鄉(xiāng)戶籍與職業(yè)身份交叉重疊識別參保人的不平等制度，以參保人平等身份為起點(diǎn)，將城鄉(xiāng)統(tǒng)一的“居住證”作為識別城鄉(xiāng)醫(yī)保參保人資格的唯一標(biāo)準(zhǔn)，以充分保障國民的平等參保權(quán)利。其二，整合籌資制度。以“保基本”為原則，合理劃分個(gè)人與政府的籌資分擔(dān)責(zé)任，優(yōu)化城鄉(xiāng)醫(yī)保籌資結(jié)構(gòu)，建立與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、各方承受能力相適應(yīng)的具有穩(wěn)定性和可持續(xù)性的“同等費(fèi)率、多方籌資、合理分?jǐn)偂⒇?cái)政補(bǔ)貼”之籌資制度，并建立相應(yīng)的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。其三，整合待遇支付制度。綜合考量社會(huì)公平、社會(huì)互助、社會(huì)激勵(lì)的醫(yī)保待遇支付制度之機(jī)理，以“以收定支、保障適度”為原則，確立結(jié)構(gòu)平衡的待遇支付制度。其四，確立醫(yī)保信息統(tǒng)一管理制度、醫(yī)保多元監(jiān)督制衡制度、醫(yī)保規(guī)范化救濟(jì)制度等。只有法制化的、可操作性強(qiáng)的整合型城鄉(xiāng)醫(yī)保制度，才能全面、系統(tǒng)地整合統(tǒng)一城鄉(xiāng)醫(yī)保制度，確保人人享有公平的基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
四、結(jié)語
中國城鄉(xiāng)醫(yī)保制度作為一項(xiàng)關(guān)涉社會(huì)分層、公共財(cái)政、收入再分配、醫(yī)療資源配置、人力資源開發(fā)、政府治理的社會(huì)性制度安排，其漸進(jìn)性改革和建制過程紛繁復(fù)雜。城鄉(xiāng)醫(yī)保“分割”建制，是城鄉(xiāng)二元體制、二元治理格局中的客觀和必然內(nèi)容。“整合”城鄉(xiāng)醫(yī)保是順應(yīng)城鄉(xiāng)一體化快速推進(jìn)的客觀要求和信息化蓬勃發(fā)展的時(shí)代使然，是實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保治理從局部性、低層次到全方位、高層次的價(jià)值轉(zhuǎn)移和治理能力提升的客觀必然。然而，囿于城鄉(xiāng)一體化發(fā)展的“漸進(jìn)性”和地區(qū)發(fā)展的“不平衡性”，整合城鄉(xiāng)醫(yī)保呈現(xiàn)“再碎片化”程度加重之弊端。但是，隨著城鄉(xiāng)醫(yī)保“分割”建制與“整合”城鄉(xiāng)醫(yī)保“再碎片化”建制的曲折和經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)積累，整合城鄉(xiāng)醫(yī)保的邏輯和機(jī)理畢現(xiàn)，即從根本上進(jìn)行體制性改革，建立統(tǒng)一的醫(yī)保“大部制”管理體制，以體制整合帶動(dòng)機(jī)制整合，并設(shè)計(jì)法制化的整合型城鄉(xiāng)醫(yī)保制度，自上而下推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)保制度全面整合。
2018年“國家醫(yī)療保障局”的成立，標(biāo)志著城鄉(xiāng)醫(yī)保正在從“部門分割、政策分割、管理分割、經(jīng)辦分割、信息分割、資源分割”的舊體制，走向“統(tǒng)一管理、統(tǒng)籌規(guī)劃、統(tǒng)一經(jīng)辦、統(tǒng)一信息、資源整合”的新體制。當(dāng)下，亟需針對整合城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的難點(diǎn)和癥結(jié)，將整合城鄉(xiāng)醫(yī)保的體制改革和機(jī)制創(chuàng)新經(jīng)驗(yàn)上升為法律規(guī)范，完善《社會(huì)保險(xiǎn)法》，制定整合型基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施條例，圍繞基本醫(yī)保的行政主管、經(jīng)辦服務(wù)、參保和籌資、醫(yī)保待遇支付等關(guān)鍵構(gòu)成要素構(gòu)建統(tǒng)一的實(shí)施機(jī)制，全面推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)保制度深度整合。
參考文獻(xiàn)：略
中國鄉(xiāng)村發(fā)現(xiàn)網(wǎng)轉(zhuǎn)自：《中國行政管理》2018年10期
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