——基于“中國健康與營養調查”數據的面板分析
本次推出的是武漢大學的鄒薇和宣穎超合作的學術論文《“新農合”、教育程度與農村居民健康的關系研究——基于“中國健康與營養調查”數據的面板分析》（武漢大學學報（哲學社會科學版），2016，69(6) 35–49, DOI:10.14086/j.cnki.wujss.2016.06.004）。文章對中國在新型農村合作醫療（簡稱“新農合”）政策下，農村居民的教育程度如何影響其健康狀況這個重要問題進行了深入的探討。
文章指出，教育與健康是人力資本中不可或缺的兩個組成部分。在經典的人力資本研究中，教育程度，通常被視為人力資本最重要的組成部分之一。然而健康作為人力資本的另一個重要組成部分，也得到更多學者們的關注。目前，圍繞教育與健康之間互補性關系的研究正在深入展開。一旦揭示了教育如何影響人們的健康水平，和以何種路徑進行傳遞，那么政策制定者（例如相關政府機構）便可出臺相關的法律或政策，以改善和提高人們的健康狀況，從而實現人力資本的有效增長。通過1997、2000、2004以及2006年間的中國健康與營養調查（CHNS）的農村個體調查對象的面板數據，我們可以了解農村居民個體的教育程度通過參保“新農合”的渠道對健康狀況產生影響的機理，以及農村居民當前存在的“參保冷漠”現象和“新農合逆向選擇”困局。
總體來看，“新農合”與其他城鎮醫療保險之間，無論是從保障的對象、保障的力度，或是保障的基本管理方式，均存在顯著的差異，反映出了我國基本醫療保險上的城鄉二元性。農民工在醫療保險上所出現的參保意愿低、醫療資源使用不高和整體健康水平較低等問題，已成為農村居民醫療中亟待解決的問題。而農民工在參保過程中所發生的“參保冷漠”問題，也折射出當前農村居民對待醫療保險認知的情況。那么2003年以后，隨著“新農保”政策的全面推廣，該醫療保險制度究竟對于解決農村居民“看病難，看病貴”問題上達到了怎樣的成效？農村居民的健康狀況是否真正得到了改善？各國經驗表明，教育程度對健康水平的影響發揮了重要作用，然而教育是以何種路徑來影響健康？現有的相關研究結論可歸結為兩種假說：“預算約束放松說”和“效率提升說”。前者認為教育程度越高的人，收入越高，進而有更寬松的對健康投入的預算集合；后者則從效率的角度進行闡述，認為教育能夠幫助受教育者塑造一個關于健康的良好的認知和行為習慣，進而提升其自身的健康效率。農村居民的教育程度是否會通過“新農合”這一渠道對農村居民健康水平產生影響呢？
一、實證模型和估計方法
本文采用面板門限模型來克服該偏差問題，以真實反映“新農保”政策的實施對提高農村居民健康所發揮的作用，為探討農村居民醫療保險問題進一步提供經驗證據。據此我們建立的假設是：不同教育程度的農村居民在參保“新農合”后，對其自身的健康狀況產生了非一致的影響關系（如非線性關系）。我們將通過引入面板門限模型，以學齡（居民所受教育年數）作為門限變量，對上述假說進行實證檢驗。此外，為了檢驗“新農合”的試點是否真正存在影響農村居民健康的因果效應，以及這一影響是否顯著，本文采用了“倍差法”（DID）。
本文還將考察“新農合”全面施行后與2003年以前的合作醫療保險的差異，即強調“新農合”的試點，是否真正存在影響農村居民健康的因果效應以及這一影響是否顯著。借鑒計量經濟學“自然實驗”的思想，我們利用倍差法的基本思想是，“新農合”的施行，一方面有可能造成同一個農村居民在制度施行前后的差異，另一方面又可能造成在同一個時點上政策施行前與政策施行后之間的差異。基于這兩種差異而進行估計得到的結果，同時控制了個體自身對政策的反應和政策實施前與實施后在時間上的差異，從而能夠幫助我們有效識別“新農合”實施所帶來的因果效應，并同時考慮了教育程度等變量作為控制變量。該方法設計兩組樣本，一組是處理組和另一組是對照組：
考慮到本文采用的健康狀況指標主要為自評健康水平（SRH），該數據類型為排序型整數數據，如果采用傳統的OLS進行回歸時，必然會產生樣本選擇模型與樣本選擇偏誤的問題。因此我們采取排序型logit模型進行估計。除此之外，考慮到排序型logit模型估計所得到的系數并非傳統意義上的邊際系數，對此我們將報告其相應的邊際效應。
二、測量結果
筆者選取CHNS在1997、2000、2004以及2006年四個調查年份的農村居民個體面板數據作為研究樣本。出于本文的研究目的，筆者限定研究樣本為農村居民的個體數據，由此我們選用登記了有無加入“新農合”的1997、2000、2004和2006年的追蹤數據。最終得到289個個體在四個調查年份中的平衡面板數據。
至于教育程度變量的選取，我們選用了在相關研究中廣泛使用的學齡（所受教育年數：eduyrs）作為教育程度的代理變量。以是否登記參保“新農合”的虛擬變量作為“新農合”的代理變量，記做ncms。而關于其他控制變量的選取，我們分別以農村居民是否正在工作work、年齡age、年齡的平方age2、是否結婚married、家庭規模hhsize和家庭總收入hhincgross作為控制變量。針對農村居民是否正在工作和具體所從事工種的劃分，我們將不從事農民、漁民、獵人和主婦工作且正在的工作的農村居民視為在外工作的農民工。
（一） “新農合”、教育程度對健康狀況的估計結果
測量結果表明：教育（學齡）與健康狀況存在高度正相關關系，在1%水平上顯著。具體而言，在logit模型估計下，額外增加一年的學齡，將會導致農村居民的健康狀況變好增加8.51%的概率。然而，值得注意的是，是否登記參保“新農合”與健康狀況的相關性并不顯著，但符號為負。從其他控制變量的回歸系數來看，其一，家庭總收入的增加，能夠顯著地提高農村居民健康水平變好的概率；其二，年齡變量的系數顯著為負。其三，工作的參與顯著地促進居民健康水平變好的可能。其四，女性虛擬變量顯著為負。
再看關于子樣本的結果分析。針對男、女樣本，本文發現每增加一年的教育年數，男性居民擁有好的健康狀況的概率要顯著高于女性3.99個百分點；不僅如此，對于參與工作的農村男性居民，其健康水平好的概率也明顯地好于女性。除此之外，家庭總收入的增加，也顯著地提高男性居民健康水平，而與女性健康水平不顯著；反觀農村女性，結婚變量與好的健康水平顯示出顯著的正相關。
最后，對于“新農合”政策全面實施前后的對比表明，隨著“新農合”的實施，除了家庭總收入的系數以外，其他系數的絕對值都明顯大于總體樣本的對應系數。特別是教育變量，在政策實施前，學齡與健康狀況呈現不相關的負向關系，政策實施后則呈現非常顯著的正相關。這體現了教育對健康的“效率提升說”。然而，“新農合”變量的系數卻始終不顯著。盡管“新農合”的覆蓋率逐年提升，但農村居民由于自身教育程度所限，造成對新的醫療保險的認知能力有限，沒能發揮出“新農合”制度的有效性。
（二） “新農合”、教育程度對超重體質的估計結果
總體樣本和事后樣本都顯示出了登記參保“新農合”與超重體質在10%顯著性水平上負相關，結合前述分析，“新農合”的參保能夠減小超重的概率，但對總體健康狀況而言，效率甚微。關于其他控制變量，工作的參與會顯著減少超重的發生，而隨著年齡增長，超重發生的可能性增大。除此之外，家庭總收入對超重的影響極小且并不顯著。有趣的是，在總體樣本中，教育學齡的增加，將會顯著地提高超重的發生率，尤其是在男性樣本當中，這與城鎮居民的情況相反。
（三） “新農合”、教育程度對健康狀況和健康體質的面板門限模型的估計結果
本文關注的“新農合”變量的系數在全部模型中均顯著。具體而言，登記參保“新農合”確實能夠發揮提升農村居民健康體質的作用，特別是對于學齡小于或等于5的受教育程度較低的居民。就健康狀況的回歸結果而言，“新農合”變量的系數顯著為負，揭示了農村居民確實存在由自身教育程度所限而產生的“新農合逆向選擇”現象。然而學齡大于5的處理組對應的系數絕對值明顯小于控制組系數，表明盡管存在類似逆向選擇的現象，但是學齡更高的居民更有可能從中趨利避害，這與教育對健康的效率提升作用一致。
關于其他控制變量的解釋，投身于工作當中的農村居民能夠顯著地提升健康水平和強健體質；隨著年齡的增長，健康和體質的衰退是不爭的事實；在健康方面，男性健康狀況和健康體質均好于女性；有趣的是，在婚姻上，學齡低的居民在婚后顯著地改善自身的健康水平，相反，學齡高的反而出現了健康狀況變差的局面；最后，關于家庭規模和家庭總收入而言，在學齡大于5的情形下，家庭規模與健康體質顯著負相關；而家庭總收入則在學齡小于或等于5年時，與健康狀況顯著正相關。
（四） “新農合”、教育程度對健康狀況的因果效應
本文采用了倍差法對方程進行回歸，分別考察2003年“新農合”實施前與實施后對農村居民的健康狀況和健康體質的因果效應。“新農合”的登記在5%和10%顯著性水平下促進健康狀況和健康體質的增長。雖然treat變量在健康狀況和健康體質下的系數顯著性并不明顯，但系數為負，說明處理組和對照組在2003年前后的差異并非特別顯著，且隨著“新農合”的實施，反而導致了農村居民健康水平變差的趨勢。更進一步，“新農合”與處理組的交叉項系數在健康狀況模型的估計中顯著為負，由此表明2003年后，登記參保“新農合”的農村居民的健康水平反而比不參保的農村居民健康水平更糟，從一定程度上說明了農民居民到外地打工而返鄉“看病難”的現象。教育程度在農村居民參保行為與自身健康水平的過程中發揮了門限效應的作用，即教育程度更高的居民才能更好地享受醫療保險的保障，正如教育程度變量eduyrs顯著為正所示。此外，對于健康體質模型的估計結果，教育程度變量以及“新農合”與處理組的交叉項系數均不顯著，由此說明參保“新農合”對農村居民的健康體質并不存在明顯的提升，而體質健康的維持更多地還是來自年輕的體力勞作居民（work系數顯著為正，age系數顯著為負），且在農村里，男性的健康水平顯著地好于女性。其余控制變量的解釋與前文相似。
三、結論
（1）在微觀計量模型設定下，教育年份更高的農村居民擁有更好的健康狀況，雖然參保“新農合”能夠顯著地降低農村居民體質超重問題，但卻存在健康狀況變差的趨勢，產生由自身健康知識缺失而導致的“新農合逆向選擇”的無奈局面；（2）通過面板門限模型的估計與檢驗，教育程度對“新農合”存在單一門限效應，即以農村個體的教育程度（學齡）作為門限變量，模型發現教育程度的門限值為5，即學齡小于5年的農村居民在登記加入“新農合”后，相對于學齡大于5年的農村居民，健康狀況變得更差的情況；而只有當學齡大于5年時，“新農合”才能發揮提高健康水平的作用；（3）采用倍差法的計量方法估計“新農合”對農村居民健康水平所產生的直接政策影響，實證結果表明“新農合”實施后與實施前的差異系數為負，由此說明了“新農合”政策的落實力度并不顯著，也進一步揭示了農村居民參保醫療保險應該與其自身教育程度相輔相成。
文章最后建議，在進一步完善“新農合”的同時，一方面，要加強農村地區基礎教育、職業培訓和繼續教育投入，為農村居民提供更多、更靈活的受教育機會，提高農村居民總體人力資本水平；另一方面，要大力開展農村地區的健康教育，例如借助互聯網媒介傳授飲食健康知識、提供老年保健場所和養護服務、舉行健康教育咨詢與講座等，以此來提高農村居民的健康認知能力。
中國鄉村發現網轉自：武漢大學學報（哲學社會科學版），2016
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