王思鐵:中國鄉村醫療改革與發展

一、鄉村醫療的“三大法寶”

我成長于鄉村，最難忘的“大事”之一便是看病。記得一次在公社小學念書時突發疾病，沒錢到公社醫院診治，中午時分硬撐著往家里走，離校不足一公里就歪倒在了公路邊的碎石堆上……醒來時已經在本村赤腳醫生家里的病床上，可已經是次日下午的事了。這事雖然過去了45年，但至今想起，仍清晰如初、歷歷在目。回顧1949年到1978年的30年，我國創造出被譽為鄉村衛生工作的“三大法寶”：合作醫療制度、赤腳醫生、縣鄉村三級衛生網絡，被世界衛生組織作為初級衛生保健的成功經驗向發展中國家推薦。這30年的鄉村醫療，大致可以分為三個階段。

（一）自費醫療階段：1949—1955年。新中國成立后，廣大鄉村缺醫少藥現象十分嚴重，農民看病難問題非常突出。國家十分重視鄉村醫療衛生事業的發展，1950 年8月召開的第一屆全國衛生工作會議確定了醫療衛生工作方針，其中第一條就是“面向工農兵”，將鄉村“有醫有藥”作為發展我國醫療事業的首要目標。到1953年底，全國縣醫院已經從解放前的1437所發展到2102所，并開始發展縣以下的區鄉基層衛生組織，為鄉村合作醫療制度的起步奠定了良好的基礎。在鄉村醫療方面，國家的主要策略是鼓勵個體中西醫組建聯合診所，為農民提供醫療服務，但是，直到1955年全國鄉村基本上實行的還是自費醫療制度，即是在醫療融資方面與舊中國比較并沒有明顯變化。雖然如此，鄉村醫療方面需要合作的理念開始萌芽。1955年，農業合作化運動進入高潮后，鄉村合作醫療有了較大的發展。山西、貴州、上海、山東、河南、河北、湖南等地農村，相繼建立了一批由農業合作社興辦的保健站和醫療站。

（二）合作醫療階段：1956—1965年。1956年，我國確立起社會主義制度，鄉村合作醫療制度得以快速發展。最初是隨著農業互助合作化運動的興起而逐步發展起來的；特別是農業合作化運動進入高潮后，鄉村合作醫療的發展便出現了勢如破竹之勢。據有關資料介紹，最早的山西省高平縣米山鄉創辦了“醫社結合”的保健站，采取由社員個人出“保健費”、生產合作社出公益金補助相結合的辦法，以解決農民的醫療問題。更重要的是農業合作化成為合作醫療的催化劑，也就是生產、資金、農具、技術上的互助合作啟發農民把互助合作擴大到醫療融資領域。據有關專業人士估算，全國行政村(生產大隊) 舉辦合作醫療的比重，1958年為10%、1960年為32%、1962年上升到46%。這一時期，縣醫院得到進一步加強，人民公社制度的建立將國家舉辦的區衛生所和農業社的保健站整合為公社衛生院；生產大隊把聯合診所和村保健站變成大隊衛生室，生產小隊配保健員、接生員和保育員的“三員”，形成了一個比較完整的鄉村醫療體系。

（三）赤腳醫生階段：1966—1977年。針對我國醫療資源布局不合理和鄉村缺醫少藥等問題，1965年6月26日，毛澤東嚴肅指出“廣大農民得不到醫療，一無醫院，二無藥”，并指示“把醫療衛生的重點放到農村去”。這就是著名的“6.26指示”；同年 9月，中共中央批轉了衛生部黨組《關于把衛生工作重點放到農村的報告》。之后，一是大規模從城市、部隊派遣巡回醫療隊到鄉村去。一大批“巡回醫療隊”下到農村，為農民看病治病；同時，又積極培訓鄉村醫生，擴大醫療隊伍，提高醫療服務水平。由此，大大降低了鄉村醫療成本，為普及醫療融資合作鋪平了道路。二是赤腳醫生的廣泛興起。赤腳醫生來源于醫學世家、中學畢業且略懂醫術病理、一些上山下鄉或回鄉的知識青年。赤腳醫生為解決鄉村缺醫少藥的燃眉之急做出了積極貢獻。三是合作醫療大普及。醫療融資方面的合作醫療是鄉村初級衛生保健體系“三大法寶”中最關鍵的法寶。1969年以后，全國合作醫療，赤腳醫生和縣鄉村三級醫療衛生網風生水起得以全面形成。

改革開放前的30年，中國鄉村尚處于“普貧”時期，鄉村醫療經歷了無醫無藥、缺醫少藥、基本滿足的歷程。這期間，合作醫療、赤腳醫生和三級衛生網，充分發揮了各自的優勢，有效地為廣大鄉村居民提供了基本的醫療衛生保障。這使得我國人民的健康指標大幅改善，平均預期壽命從解放前的35歲增加到了1980年的68歲，嬰兒死亡率也從解放前的約250‰減少到1980年的50‰以下。當時，我國低成本、廣覆蓋的模式也在1978年的阿拉木圖會議上受到推崇，成為世界衛生組織在全球范圍內推廣初級衛生服務的樣板。這在今天，也還有值得借鑒的意義。

二、改革開放中的鄉村醫療

1978年黨的十一屆三中全會，拉開了改革開放的序幕。三十多年的改革開放，我國經濟、政治、社會、文化、生態各個方面發生了翻天覆地的變化。伴隨改革開放的興起與深化，鄉村醫療經歷了三個不同時期。回顧這一階段的鄉村醫療歷程，對加強鄉村醫療工作有著十分積極的現實意義。

（一）鄉村醫療萎縮期：1978—1990。黨的十一屆三中全會后，黨中央、國務院首先對農村合作醫療進行制度化的改革嘗試。1979年12月，衛生部等5部委聯合發布了《農村合作醫療章程（試行草案）》，拉開了鄉村合作醫療制度改革的序幕。但是，由于歷史遺留問題太多，農村合作醫療制度改革舉步維艱。一是合作醫療經費匱乏。實行家庭聯產承包責任制的農村改革后，農村經濟結構轉變使得用于集體福利的經費大幅度減少，致使鄉村合作醫療經費匱乏。二是地方領導觀念偏差。一些地方領導錯誤地將農村合作醫療視作“文革”極左思想的產物加以否定；加之農村政策放寬后增加了許多就業門路，一部分鄉村醫務人員棄醫改行，加速了鄉村合作醫療事業的萎縮。三是鄉村醫務人員銳減。80年代初，國家組織對125萬名赤腳醫生進行統一考核，但只有64萬人通過并獲得鄉村醫生證書（1985年衛生部決定停止使用赤腳醫生而使用鄉村醫生稱謂），鄉村醫務人員大量銳減，極大影響合作醫療事業。這一時期，農民生活水平的提高、鄉村醫療衛生保障供需矛盾日益尖銳，導致鄉村合作醫療因不適應經濟和社會的發展而出現了嚴重萎縮。據1989年底統計，全國鄉村合作醫療的參與率由1980年的約90%下降為4.80%，且大多數鄉村醫療衛生機構已經解體。

（二）鄉村醫療探索期：1991—2000年。鄉村醫療的萎縮，引起了國家的高度重視。1991年1月，國務院批轉了衛生部等5部委《關于改革和加強農村醫療衛生工作的請示》。以此為標志，鄉村醫療進入了積極探索走出低谷時期。但在當時，一方面鄉村合作醫療基本解體，尚存的醫療室（站）也被個人承包經營；另方面我國開始了一系列以市場經濟為價值取向的改革，所以，鄉村醫療改革依然困難重重。1996年12月，全國衛生工作會議明確“把建立縣鄉村三級衛生服務網、合作醫療制度和鄉村醫生隊伍作為三大支柱”的改革方向；隨后，中央下發《中共中央、國務院關于衛生改革與發展的決定》。此后，雖然各地都在積極探索鄉村合作醫療新模式，但由于籌集醫療基金采取“以個人投入為主”的做法，覆蓋面難以擴大；更值國家經濟發展處于調整期使得中央和地方財政都拿不出更多的資金用以支持鄉村合作醫療事業發展。所以，這一階段的鄉村合作醫療制度改革，雖然取得了一定成效，但最終沒有實現1997年提出的到“2000年在農村多數地區建立起各種形式的合作醫療制度”的目標。盡管如此，改革的嘗試還是使得長期處于萎縮狀態的鄉村醫療衛生事業出現了轉機，呈現出恢復與發展態勢，為以后新型農村合作醫療制度的建立奠定基礎、積累了經驗。

（三）鄉村醫療發展期：2001—2012年。進入21世紀后，我國農民的生活水平大大提高，但城鄉居民收入、衛生資源配置及社會保障水平等方面的差距卻在逐步拉大，農民看病難、看病貴、因病致貧返貧現象十分突出。因而，建立新型鄉村合作醫療保障制度，成為國家面臨的一件大、難、急事。2001年5月，國務院辦公廳轉發國務院體改辦等5部委聯合提出的《關于農村衛生改革與發展的指導意見》。以此為標志，我國鄉村醫療進入了新的發展時期。2002年10月，國務院召開全國農村衛生工作會議，同日，中央下發《中共中央、國務院關于進一步加強農村衛生工作的決定》，拉開了我國新型農村合作醫療制度探索的序幕。經過近4年的探索，新型農村合作醫療試點工作進展順利，黨中央、國務院決定提前在全國全面推進。特別是2007年10月，黨的十七大把“人人享有基本醫療衛生服務”確立為全面建設小康社會的重要目標之一，為我國農村醫療衛生事業的發展指明了方向。到2012年末，全國有2566個縣(市、區)開展了新型農村合作醫療，參合人口達8.05億人，參合率為98.30%；全國新農合基金支出總額2408億元，補償支出受益17.45億人次。盡管目前新型農村合作醫療制度還有一些問題有待探索，但其在我國經濟、社會發展中正在發揮著巨大而陽光的作用。

三、鄉村醫療的現狀與問題

黨的十八大以來，以習近平同志為核心的黨中央更加高度重視鄉村醫療衛生工作，鄉村醫療正由發展期逐步走向強健期。從國家衛計委發布的2012～2015年的《我國衛生和計劃生育事業發展統計公報》來看，這種強健主要表現在三個方面：

（一）新型農村合作醫療發展。2015年底，全國新型農村合作醫療參合率為98.80%，新農合籌資總額3286.60億元，全國新農合基金支出總額2993.50億元。與2012年相比較，參合率提高0.50個百分點，籌資總額增長32.27%，全國新農合基金支出總額增長24.31%。

（二）三級醫療服務體系建設。2015年底，全國有2850個縣 (含縣級市)共設縣級醫院13074所、四類縣級衛生機構共有衛生人員258.60萬人；這與2012年相比較，分別增長42.85%、19.51%、19.89%。2015年底，全國鄉鎮衛生院共有床位119.60萬張，衛生人員127.8萬人；這與2012年相比較，分別增長8.83%與6.06%。2015年底，全國村衛生室人員達144.80萬人，與2012年相比較增長5.62%。

（三）鄉村醫療服務人次劇增。2015年，全國縣級(含縣級市)醫院診療人次達10.30億人次、入院人數7294.40萬人；分別比2012年增長18.39%與21.72%。2015年，鄉鎮衛生院診療人次為10.5億人次，增長8.47%；同年，平均每個村衛生室年診療量與2012年相比較，也有一定增長。

毋庸置疑，十八大以來的4年，鄉村醫療成效巨大，但從筆者的調研來看，也還存在著一些亟待解決的問題。

第一，投入不足。鄉村醫療衛生事業投入不足，這是一個帶有共性的問題。黨的十八大以來，各級政府雖然對鄉村特別是貧困鄉村衛生事業的投入有所增長，但投入標準仍舊偏低。多數鄉村醫療衛生服務機構的醫療技術人員學歷較低，很多都是中專畢業，醫務人員水平有限，隊伍結構老化嚴重。不少醫療機構大都安于現狀，提升發展動力不足，沒有主動擴充人員、優化隊伍和積極性。這造成了一些鄉村醫療衛生機構人才匱乏、醫術不精、服務質量不高等問題。

第二，基礎薄弱。各級政府雖然對鄉村醫療機構的基礎設施及醫療設備投入了資金，但仍不能滿足患者的醫療需求，特別是在一些邊遠的貧困山區更是如此。由于基礎投入不足，病房陳舊、緊缺等問題較為突出。基本建設較薄弱，醫療設備陳舊，醫療水平得不到提高，不能滿足患者要求。同時，鄉村醫療衛生服務機構還普遍存在著藥品種類少且不齊全、短缺等現象。特別是一些村級衛生室就是簡單的一些極為常規的藥品。

第三，人才缺乏。人才結構不夠合理，層次較低，制約鄉村醫療衛生事業的可持續發展。醫療衛生行業是知識密集型行業，衛生事業發展的力量源泉是衛生人才。由于現有的人事與分配制度較為僵化，醫務人員收入不高，鄉村醫療衛生院室基礎條件較為落后，無法為高端人才創造較好的事業環境，一些知名院校的醫學學生不愿到鄉村醫療院室來，還有少數醫療人才因工資太低而離開等。面對全民醫保，鄉村醫療衛生院室人力資源面臨嚴峻挑戰。

第四，資源不均。鄉村居民“看病難、看病貴”的原因是多方面的。一方面，鄉村患者小病拖、大病扛，病人支付能力有限不愿意到醫院看病，結果是小病拖成大病進而拖成危重病。另方面，基層醫院資源匱乏，就醫條件有限，患者涌向省、市、區級醫療條件好、設備先進的醫院。但到大醫院看病，來回的交通費、檢查費等又成為患者及其家庭的一大負擔，且縣級以上醫院的報銷比例較低，門檻費更高，最終又演變成新的“看病難，看病貴”現象。

第五，層次較低。在接診的病人中，鄉村醫療衛生院室常見的疾病基本只有呼吸道感染、慢性支氣管炎、高血壓等，他們除了處理一些簡單的小外傷、清創縫合外，基本上不開展手術，一般遇到大些的疾病都需要轉到上級醫院治療。產生這種情況，一方面有醫療設備不足與技術有限的客觀原因，但是，無疑也存在著鄉村醫療衛生院室管理者和醫護人員怕擔責的主觀因素，在一定程度上會耽誤治療時機，給病患增添健康風險。

第六，管理落后。因條件限制，鄉村醫療衛生院室無法留住專業的高素質人才，這自然也包括管理方面的人才，所以導致鄉村醫療衛生院室嚴重缺乏先進的管理經驗，不僅院室崗位存在設置不合理的情況，同時，在擴建地管理上也存在許多紕漏，比如，有的鄉鎮醫院不結合自身實際情況進行擴建，盲目追求發展，然而在擴建后又沒有得到有效利用，這就造成了資源的浪費，而有相當的村又僅有一間簡陋的衛生室，有的貧困村甚至就沒有。

四、面對新形勢應有新思路

醫療衛生是重大民生工作，也是群眾最直接最現實的利益。但是，從筆者的調研看，目前鄉村醫療不僅存在著投入不足等諸多問題，以致不少地方依然存在著群眾“看病遠、看病難”問題，而且還面臨著正在變化的新形勢。

（一）留守人員的醫療需求增長。“沒有全民健康，就沒有全面小康。”目前我國正處于全面建成小康社會倒逼時期，鄉村幅員遼闊人口眾多，人們常說，小康的重點在農村，難點在貧困地區。重點難點之一不僅在于留守鄉村居民收入的增加，也在于他們身心的健康。從全國來看貧困居民致貧原因42%為因病，有的地方如四川為53%，其中的涼山州、巴中市等地高達60%以上。雖然留守人員收入的增長趕不上醫療費用的增長，但他們的醫療需求仍然在明顯增長。

（二）返鄉人員的醫療需求增長。從目前看，中國的城市化已呈放緩趨勢，最明顯的是從2011年以來農民工總量增速持續回落。據有關資料介紹，2012年、2013年、2014年和2015年農民工總量增速環比，分別比上年回落0.5、1.5、0.5和0.6個百分點；而由于成本上升、資本替代勞動力、工資被拖欠等因素，返鄉的農民工卻又在連年增加。這批人員過去的醫療衛生主要在打工地的城里，而今則是在返鄉地的鄉村。他們的醫療需求也在增長。

（三）新業人員的醫療需求增長。我國傳統的農業產業概念正在發生著變化，即由單一的物質生產向物質生產和非物質性生產的新業態并存發展，也就是說農業產業的外延、邊界也在拓展，譬如說互聯網+、觀光旅游、休閑康養、生態環境的保護甚至包括體驗式農業等。從業人員既有物質生產的也有非物質性生產的。因為業態地點在鄉村，所以鄉村醫療的對象并非傳統意義的留守群體或戶籍在鄉村的人員。新業態人員同樣也有鄉村醫療需求的增長。

（四）下鄉人員的醫療需求增長。廣闊鄉村是中國經濟發展的潛能所在，深化農村改革的目的之一就是要更好地挖掘發揮這個潛能。鄉村改革的核心是農地改革，就是變改革開放以來土地的“兩權分離”為而今及后的“三權分置”，這樣，必然產生城里資本下鄉。隨之而來的則是城里人也會到鄉村經營農業產業特別是新的非物質性的農業產業。所以，今后的鄉村就可能不僅是傳統意義上的鄉下人的鄉村，也所以，城里下鄉人員也有了鄉村醫療需求的增長。

民之所望，政之所為。鄉村醫療衛生服務體系不僅是鄉村經濟社會發展，也是全面小康社會建成的“健康屏障”，其重要地位越來越突出、作用也越來越明顯；特別應看到，隨著生活水平的不斷提高，鄉村居民對提供優質醫療服務的需求也越來越旺。針對鄉村醫療存在的問題及面臨的新形勢，應確立起“明確目標，深化改革，政府主導，促進服務”的基本思路，推動鄉村醫療報務邁上一個新臺階。

第一，明確目標。鄉村醫療改革發展，必須確立起讓醫改紅利惠及全體鄉村居民的目標。以目標為導向，切實解決“看病難、看病貴”問題。因此，要繼續堅持“保基本、強基層、建機制”方針，統籌醫藥體系、醫保體系、醫療體系改革發展，做到“三個回歸”：讓公立醫院回歸公益性質、讓醫生回歸看病角色、讓藥品回歸治病功能，最終使鄉村居民醫療與健康得到更好維護。

第二，深化改革。鄉村醫療改革取得了一定成效，但是，“一人得病全家愁、一人治病全家貧”還是一個突出的民生問題。鄉村居民不但希望看得上病、看得好病，更希望少得病、不得病，這就需要全面深化醫藥衛生體制改革，著力推進基本醫療衛生制度建設，從鄉村現實出發，制定切合鄉村現實狀況及其發展趨向的醫療與健康政策，讓廣大鄉村居民分享醫療和社會進步的福祉。

第三，政府主導。鄉村醫療衛生事業是社會公共產品，是福利性的公益事業。鄉村醫療衛生事業的發展，必須堅持政府主導，而決不能簡單市場化。目前和今后一個時期，各級政府和衛生主管部門都應采取切實可行措施，把十八大以來中央關于發展鄉村醫療的一系列政策落到實處，回應百姓對鄉村醫療衛生的新訴求，以保持鄉村醫療事業的持續強健發展。

第四，促進強健。黨的十八大以來，鄉村醫療步入了強健期，特別是“健康中國”的新藍圖，凝聚著政府、社會和廣大群眾的共同理想。人人健康，人人幸福，是時代的呼喚，也是百姓的期盼。因此，鞏固并促進鄉村醫療衛生事業的持續強健發展，是當前和今后一個時期鄉村醫療工作的重要任務。這就必須堅持基本醫療衛生事業的公益性，不斷完善制度、擴展服務、提高質量，讓鄉村居民享有公平可及、系統連續的預防、治療、康復、健康等的服務。

五、推進鄉村醫療邁向新臺階

過去的2016年，筆者花了75天到過60個行政村，在了解調研脫貧攻堅的同時，著重過問了鄉村醫療等問題。總體感受是，對廣大鄉村居民來說，“健康就是財富，疾病就是貧困”；在鄉村由傳統向現代的轉換過程中，任何單一的醫療保障模式都是獨木難支的；推進鄉村醫療邁向新臺階，需要綜合施策，建立起一個多元化的、充分考慮成本效益的新型制度。

（一）著力補齊鄉村醫療短板。城鄉居民基本醫療保險統一后，必然會進一步提升鄉村居民的基本醫療保健需求，但大多數鄉村醫療衛生機構在基礎醫療方面存在著這樣或那樣的短板，難以適應這種需求提升。解決這一問題，需要加大各級財政對鄉村醫療衛生事業的支持力度，改善醫療環境，更新醫療設備，提高及保障鄉村醫療衛生機構職工工資待遇，完善鄉村公共醫療衛生網絡。也需要整合現有醫療資源，彌補鄉村醫療衛生機構的醫療人力資源等的不足。

（二）加快縣級公立醫院改革。縣級公立醫院主要承擔縣域居民常見病、多發病診療，急危重癥搶救與疑難病轉診，負責基層醫療衛生機構人員培訓指導，開展傳染病防控等公共衛生服務、自然災害和突發事件緊急醫療救援等工作。因此，應加大縣級公立醫院改革力度，理順醫療服務價格、落實政府投入責任的新的運行機制等，以充分發揮縣級公立醫院在農村三級醫療衛生服務網絡和城鄉醫療衛生服務體系中的龍頭和紐帶作用。

（三）創新對下支持指導機制。創新縣級公立醫院對鄉鎮衛生院的支持指導新機制，以提升鄉村醫療衛生服務能力為導向，以業務、技術、管理、資產等為紐帶，探索構建包括醫療聯合體在內的各種分工協作模式，完善管理運行機制，引導開展有序競爭。探索建立縣級公立醫院和基層醫療衛生機構醫務人員定期交流輪崗的工作機制，實行統一招聘、統一管理、統一使用、統一培養的人員管理體制，加強縱向協作，整體提升鄉村診療服務能力。

（四）推動建立分級診療制度。著力構建分級診療制度，構建基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式。鄉鎮衛生院提供基本醫療和轉診服務，縣級公立醫院應為基層轉診患者提供優先就診、優先檢查、優先住院等便利。圍繞縣、鄉、村醫療衛生機構功能定位和服務能力，確定各級醫療衛生機構診療的主要病種，明確出入院和轉診標準。做到“小病不出村、中病不出鎮、大病不出縣”，以克服和避免產生村民無奈“看小病上大醫院”的現象。

（五）實施醫療健康精準工程。推動醫療衛生工作重心下移、醫療衛生資源下沉，推動城鄉基本公共服務均等化，提高鄉村特別是貧困地區基本醫療和公共衛生服務水平，為群眾提供安全有效方便價廉的公共衛生和基本醫療服務，真正解決好鄉村居民看病難、看病貴問題。特別應當實施健康精準工程，完善醫療救助和重特大疾病保障制度，把新農合大病保險支付、醫療救助等結合起來，使患大病者得到兜底保障。

（六）推進巡回醫療成為常態。巡回醫療對于解決鄉村居民“看病難，看病貴”起著重要作用。但是，受多種因素的制約與影響，公立醫院和鄉鎮衛生院逐漸退出或減少了巡回醫療。可以委托相關企業，定制移動診所車輛，配備便攜式健康體檢、常規醫療檢查設備和常用藥品，形成一個移動診所標準配備。將這種“移動診所”配備給縣鄉醫療機構，向鄉村提供定期的巡回醫療服務，送醫送藥到鄉村，解決行動不便的老年人和留守婦女兒童方便就醫問題。

（七）積極拓展鄉村醫療空間。縣鄉村三級醫療是一個系統醫療，互為補充才是系統化的標志，但是，對于鄉村老年病醫療、康復醫療、醫養結合、家庭病床、臨終關懷等，這些都是縣級醫療機構短期無法快速發展的，而這又恰恰是鄉村醫療機構可以作為的。在拓展鄉村醫療空間問題上，如果鄉鎮醫療機構主動出擊，尋求與社會資本進行合作，料想能在一定程度上解決或緩解資金、設備及人才等發展瓶頸問題。

（八）推進中西醫療并行發展。目前，鄉村醫療機構中的中醫藥發展沒有受到足夠重視和發揮應有功能。中醫藥是我國獨特的衛生資源，獨具整體觀、系統論和辨證論治思維，是祖先留給我們探索醫改中國式辦法的一條獨特捷徑。鄉村醫療應堅持中西醫并重，進一步發揮中醫藥在治未病、重大疾病、疾病康復中的重要作用。推進縣級公立中醫醫院改革，探索建立發揮中醫藥特色優勢的政策機制，為完善中醫藥服務提供和利用的鼓勵政策。

作者系四川省委省政府決策咨詢委員、四川省扶貧移民局項目中心主任