——基于對萊州市農村醫療的實地調查
摘要：村級基本公共衛生服務作為讓城鄉居民享受到均等化的基本公共衛生服務實施步驟中的關鍵一步，在整個醫療體系中占有重要地位。村級基本公共衛生服務提供的內容和質量決定著農村居民衛生健康水平。通過實地走訪和文獻調查后發現，我國目前村級基本公共衛生服務在資金支持和人力資源等方面仍存許多挑戰，因此需要不同層次的政策支持，同時發現農村集體經濟的發展對于基本公共衛生服務的提供起到了相當大的支持作用，這為未來村級基本公共衛生服務體系的建設提供了新思路。
關鍵詞：村級基本公共衛生服務；人力資源；農村集體經濟
2017年國家衛生計生委將國家基本公共衛生服務項目由原來的11類41項擴大到12類46項，并制定了《國家基本公共衛生服務規范（第三版）》，將人均基本公共衛生服務經費補助標準從45元提高至50元，主要用于鞏固現有項目、擴大服務覆蓋面、提高服務質量和統籌安排免費提供避孕藥具、健康素養促進兩個項目經費。同時強調，鄉鎮衛生院和村衛生室開展項目應以鄉村衛生服務一體化管理為平臺，雙方建立良好的合作共贏與分工協作機制。這標志著我國在政策層面上又一次強調了基本公共衛生服務的作用并將繼續推進基本公共衛生服務均等化進程。
一、我國村級基本公共衛生服務的現狀
1.1 服務提供的內容
2009年以來，國家基本公共衛生服務項目在城鄉基層醫療衛生機構普遍開展，取得了一定成效。2017年，我國各級財政對農村基本公共衛生服務的經費補助標準由每年人均45元提高至50元，服務內容包括12項，即：居民健康檔案管理、健康教育、預防接種、0～6歲兒童健康管理、孕產婦健康管理、老年人健康管理、慢性病患者健康管理（包括高血壓患者健康管理和2型糖尿病患者健康管理）、嚴重精神障礙患者管理、肺結核患者健康管理、中醫藥健康管理、傳染病及突發公共衛生事件報告和處理、衛生計生監督協管。為進一步規范國家基本公共衛生服務項目管理，衛生部在《國家基本公共衛生服務規范（2011年版）》基礎上，組織專家對服務規范進行了修訂和完善，形成了《國家基本公共衛生服務規范（第三版）》。在各項服務規范中，分別對國家基本公共衛生服務項目的對象、內容、流程、要求、考核指標及服務記錄表等做出了規定。鄉鎮衛生院負責為農村居民免費提供基本公共衛生服務，村衛生室接受鄉鎮衛生院的業務管理，并合理承擔基本公共衛生服務。當地疾病預防控制、婦幼保健、衛生監督等專業公共衛生機構負責對鄉鎮衛生院開展基本公共衛生服務進行業務指導，各級衛生行政部門負責績效考核[1]。
1.2 服務提供的方式
由于在規范中規定鄉鎮衛生院提供基本公共衛生服務，村衛生室承擔部分基本公共衛生服務，因此村級基本公共衛生服務的提供是由鄉鎮衛生院和村衛生室共同完成的。在提供過程中就存在著鄉鎮衛生院和村衛生室的分工問題，通過對鄉鎮衛生院的負責人和村醫進行訪談后發現，實際情況中村醫承擔的基本公共衛生服務十分有限，很多村醫僅僅起到了對村民通知的作用，而服務也基本上由鄉鎮衛生院到村里或者在衛生院里進行提供，或者村醫只負責在村里進行健康宣傳其他的工作全都交由鄉鎮衛生院去做。有調查顯示，中西部地區基本公共衛生服務鄉級和村級承擔比例分別為0.61和0.39，村醫主要在健康教育和0～6歲兒童健康管理兩方面承擔更多的職責。因為這兩種服務比較方便適合在村中進行，其他的服務則需要村民自行前往鄉鎮衛生院來完成。
同時調查也顯示，鄉鎮衛生院和村衛生室在職責的分工上并沒有很明確的劃分，尤其是具體到二級指標更沒有詳細的分工[2]。這導致實際操作中會出現很多的問題，如果鄉鎮衛生院能主動承擔起大部分職責來還可以繼續維持，否則將面臨著無人提供服務的境地。
1.3 服務的人力資源現狀
村醫由于與村民生活在一個村中，關系更緊密交往更密切，因此由他們來提供基本公共衛生服務應該是最佳選擇，村民也更方便更容易接受，但實際操作中大部分工作卻由鄉鎮衛生院承擔。這種舍近求遠是目前我國村醫數量不足、年齡過大導致的。
基本公共衛生服務繼承于初級衛生保健體系，村醫繼承于赤腳醫生，以上個世紀三所與世衛組織合辦的初級衛生保健合作中心之一的萊州市為例，目前村醫的數量比上個世紀八十年代初級衛生保健體系剛建立時鄉村醫生的數量還要少。統計數據顯示，1988年萊州擁有鄉村醫生（含衛生員）1810人，而2017年萊州市卻只有1243個在崗鄉村醫生，其中65歲以上的有805位，占三分之二。這說明了現在仍堅守工作崗位的鄉村醫生大部分是繼承于初級衛生保健體系也就是由赤腳醫生轉變而來的。缺乏新生力量的補充導致鄉村醫生隊伍不斷縮小，這就導致許多村子的村衛生室被撤銷，這些村民想要獲得基本公共衛生服務就只能依靠鄉鎮衛生院提供，而鄉鎮衛生院因為距離較遠的問題導致有時信息不能及時傳達給村民，而村民也會覺得麻煩不想去接受服務，這就導致了服務的有效性降低。通常情況下一個村子中村醫的數量不會很多，因此不會有專業的公共衛生人員配備，即使有基本公共衛生服務的提供也是由村醫來完成，這就要求村醫在不斷學習臨床知識的同時也不斷學習基本公共衛生服務要求中的知識。但是由于目前的村醫年齡偏大的居多，他們接受新事物學習新知識的能力就有所下降。他們對于基本公共衛生服務中要求的建立電子健康檔案這一基礎要求并不會實際操作，對于其他一些慢性病的健康管理更是不明所以，也無法提供服務，因此只能依靠鄉鎮衛生院來承擔這部分工作。
從全國來看，根據《中國衛生和計劃生育統計年鑒2016》，2015年中國農村地區每千人口衛生技術人員數只有3.9人，而城市的每千人口衛生技術人員數有10.2人，農村地區每千人口執業醫師數只有1.1人，平均每村鄉村醫生和衛生員數僅有1.78人，從年齡比例來看，2015年全國鄉村醫生中60歲以上占23.9%，工作了30年以上的占31%，學歷為中專水平的占52.9%[3]，這些都說明了我國村醫的數量和年齡都無法承擔起村級基本公共衛生服務的提供，原本應該是最便捷最有效的渠道在逐漸縮小，迫使村民們只能前往較遠的地方接受服務。
1.4服務的資金來源
《國家基本公共衛生服務規范》中規定，鄉鎮衛生院、村衛生室和社區衛生服務中心（站）等基層醫療衛生機構為居民提供免費、自愿的基本公共衛生服務，因此基本公共衛生服務的所有項目對于居民來說都是免費的，這部分經費的來源就需要政府進行撥款。目前我國人均基本公共衛生服務經費提高至了50元，但是在實際下撥時這部分費用不會全部下撥給鄉鎮衛生院和村衛生室，而是會被上級單位留一部分作為辦公經費，針對農村居民的經費會先撥給鄉鎮衛生院再由鄉鎮衛生院給村衛生室，如果村衛生室承擔的工作較少那么撥付的經費也較少。因此，村醫能夠獲得的基本公共衛生服務經費并不4多，他們維持經營和生活的來源只剩下提供醫療服務的收入，在訪談中有的村醫還提到他們需要同時經營其他副業才能使自己的衛生室繼續開下去。關于村衛生室在提供基本公共衛生服務時的成本并沒有一個明確的統計，但根據多項調查估算，村衛生室實際拿到的基本公共衛生服務經費僅能勉強維持提供部分服務[4]。
因此除了政府財政提供的資金之外，村衛生室也需要其他的籌資渠道來保證正常運營，有的村醫選擇經營其他副業來增加收入，而在一些經濟條件較好的村子里，村衛生室則得到了村集體經濟的支持。
二、我國村級基本公共衛生服務的挑戰
2.1設施建設落后
我國農村在人民公社時期建立起較為完善的合作醫療制度和赤腳醫生制度，到1980年，全國大約有90%的農村生產大隊實行合作醫療制度，為大幅度提升農民健康水平提供了雄厚制度基礎。然而，隨著“家庭聯產承包責任制”的推行和人民公社的解體，農村合作醫療的覆蓋面出現大幅度滑坡。到1985年，全國實行合作醫療的行政村由80年的90%猛降到5%；到1989年，這一數據維持在4.8%。雖經各級政府推動，但農村人口中享受合作醫療的比例仍不斷降低，從1993年的9.81%到1998年的6.50%。目前雖然合作醫療體系在大面積重建，但是農村基層衛生保健體系的缺失、人才資源的缺失和基礎設施建設的滯后，嚴重制約了農村基層基本公共衛生服務的供給。從全國來看，2011年全國有37962家衛生院、662894家村衛生室，而2015年有37341家衛生院和640536家村衛生室。數量的下降帶來的一個后果就是有的村子唯一的村衛生室消失，甚至某一片區域都找不到一家村衛生室覆蓋，這給基層的衛生服務提供帶來了很大的困難，與群眾的距離遠了，宣傳力度和服務覆蓋人群也將受到影響。同時雖然村衛生室的總的數量還不算很少，但是這些衛生室的條件卻并不一定達標，尤其在一些邊遠地區和少數民族地區，村衛生室房屋簡陋，僅一間房還要分隔成不同的功能區，或者直接把衛生室開在家里，公私合用。許多地方的村衛生室因為沒有新的鄉村醫生加入，還是沿用的上個世紀赤腳醫生年代的村衛生室，房屋缺乏維護。除了房屋，內部設施的配置也參差不齊，大多數的村衛生室僅僅能配齊聽診器、血壓計、體溫計，而稍微高級一點的設備就比較難見到了。房屋破舊使村醫很難開展工作，村民也難以接受這種就醫環境，設備缺乏使得很多基本公共衛生服務項目無法開展[5]。
2.2鄉村醫生人數不足
鄉村醫生由于地理位置與農村居民更近，關系也更加親密熟悉，因此在基層工作中可以發揮很大的作用，但是目前在負責提供村級基本公共衛生服務最前線的鄉村醫生的數量一直處于較低水平。從1985年的每千農業人口鄉村醫生和衛生員數1.55到1995年的1.48到2005年的1.05再到2015年的1.07可以看出從建設初級衛生保健體系以來，鄉村醫生的數量總體呈現下滑趨勢，鄉村醫生數量不足這一問題自從進入21世紀以來就一直未得到解決[3]。這些現存的鄉村醫生也有23.9%已經在60歲及以上，他們是從赤腳醫生年代堅持下來的，也是初級衛生保健體系遺留下來的成果，而35歲以下的年輕鄉村醫生僅占鄉村醫生隊伍的10.3%，按平均每名鄉村醫生培養周期4年來計算，從1998年到2012年15年時間僅僅培養了鄉村醫生隊伍的十分之一。這一個人才培養、更新換代的速度是遠遠不夠的，首先隨著科技快速發展，基本公共衛生服務項目的要求也越來越向著電子化、大數據的方向發展，沒有了解這些技術的年輕人的加入，僅靠培訓老一輩的鄉村醫生是無法讓他們都學會基本公共衛生服務項目的操作的。而且按照國家法定退休年齡，60歲以上就應該退休，這些60歲以上的鄉村醫生仍然在堅守崗位的原因無非是因為如果他們退休退出這一隊伍，那么他們所在的村子的村衛生室將徹底消失，但是我們無法讓他們一直這么堅守下去，這23.9%的鄉村醫生在未來的五到十年內會因為身體等原因陸陸續續的停業，那么他們退出所留下來的衛生人力缺口將成為一個巨大的漏洞。如果不填補這個漏洞的話勢必會對我國目前本來就不多的鄉村醫生人數造成更大的削減，將會有更多的村子不再有村醫，將會有更多的村民無法得到及時的醫療幫助和基本公共衛生服務的通知[6]。
可以說，我國鄉村醫生的數量情況不容樂觀，不僅要面對人數嚴重不足的壓力，還要面對著在可預見的未來人數將持續減少的壓力。同時，在現有的鄉村醫生中，除了年齡大的占多數這一問題之外，鄉村執業醫師資格人數不足也是一大問題。基本公共衛生服務需要基本醫療的支撐，沒有基本醫療作為基礎，公共衛生將無從談起。除了北京、上海、江蘇、安徽和浙江這5個省市外，其余26個省（區、市）的村衛生室執業醫師人數都嚴重短缺，平均每個衛生室不足1人。在調研中也發現，大多數鄉村醫生并沒有執業資格，有些衛生室的村醫甚至由村干部兼任。從學歷來看，有52.2%的村衛生室人員學歷僅是中專，而本科以上的僅有0.4%。中專學歷占半數也是初級衛生保健體系遺留下來的成果，當時培訓的赤腳醫生大多是中專學歷，這在當時已經可以滿足群眾一般的醫療需求，而社會發展到現在，中專水平的鄉村醫生已經遠遠不能滿足群眾稍高一點的醫療需求，基本公共衛生服務高質量的完成也較難做到。所以我國鄉村醫生面臨的真正挑戰是人數少、年齡大、學歷低，急需引進大批擁有高學歷和先進技術的年輕人才。
2.3基本公共衛生服務質量難以得到保證
由于村衛生室的硬件設施條件差，村醫的數量和技術得不到保證，因此想讓他們承擔大多數的基本公共衛生服務是比較困難的。在實際操作中也采取了由上級鄉鎮衛生院承擔大部分基本公共衛生服務的措施來保證服務的提供，隨著近幾年國家加大對基層鄉鎮衛生院的投入建設，鄉鎮衛生院的基礎設施得到了改善，但是鄉鎮衛生院的衛生人力情況還不能得到保證。2015年每千農村人口鄉鎮衛生院人員數僅為1.32，實際的衛生技術人員數和村衛生室的相差無幾，都處于短缺狀態。同時困擾村衛生室的人員學歷不高的問題也在鄉鎮衛生院同樣存在，2015年鄉鎮衛生院衛生技術人員有46.9%為中專學歷，僅8.7%為本科及以上。從年齡看鄉鎮衛生院短期內還沒有退休人員過多的困擾，一多半衛生技術人員正值青壯年。這可能是因為鄉鎮衛生院的衛生技術人員均有編制或者有勞動合同，很難延遲他們的退休所致。
基本公共衛生服務是一項需要覆蓋幾乎全人群的公共服務，因此人數是能否提供足夠服務的最基礎保障，在調研中基層醫務人員紛紛反映基本公共衛生服務量大經費還少，人均50元的經費不僅無法全部拿到，即使全拿到也不夠成本，醫院只能從別的收入來貼補公共衛生服務，但這樣也很難進行下去。人力資源不足還有一個原因是鄉鎮衛生院和村衛生室在基本公共衛生服務的項目上分工不明確，村衛生室因為拿到的經費較少、設施較差因此承擔的內容也較少，但從沒有一個標準來規定他們做多少工作拿多少經費，因此為了避免糾紛，很多村衛生室干脆不承擔基本公共衛生服務，只在鄉鎮衛生院服務的時候起協助的作用，對村民進行通知或者到村民家里探訪，這也造成了基本公共衛生服務可用的人力資源進一步減少。而鄉鎮衛生院為了多拿經費防止村衛生室分更多的經費，對村醫的態度也是輕培訓指導，只給他們分配一些簡單的工作，這其中固然有村醫們年齡大學歷低難以培訓的原因，但是他們缺乏相關的培訓和指導卻是事實。這使得本來就少的人力資源因為有一部分缺乏相關技術而變得更為緊張[7]。
2.4基本衛生服務經費投入不足
2014年的衛生總費用中政府衛生支出為10579.23億元，占29.96%，社會衛生支出為13437.75億元，占38.05%。用于城市的衛生費用為26575.60億元，用于農村的衛生費用為8736.80億元，二者相差三倍。2013年城市人均衛生費用為3234.1元，農村人均衛生費用為1274.4元，二者也相差了近三倍[3]。我國對于農村衛生事業的投入少于城市，這帶來的后果就是設施建設落后和人力資源短缺。資金不足無法對設施進行更新換代，因為待遇較低也無法吸引到高學歷的年輕人才加入鄉村醫生隊伍。可以說，資金問題得到解決后，設施和人力的問題也將迎刃而解。
在調研中發現，下撥的基本公共衛生服務經費是按照統計局公布的常住人口（實際是戶籍人口）的統計數確定的，但是實際上提供服務的人口數由于人口流動是大于常住人口數的，因此經費的撥付按照人數計算會有少量的誤差。基本公共衛生服務經費在投入不足的同時也面臨著分配不均的情況，經費在持續增長的同時也要通過合理的經費分配調動鄉村醫生的積極性。在一項調查中顯示，鄉村兩級醫務人員對經費分配的滿意度最低，部分鄉鎮衛生院并未按績效對村衛生室的相關工作予以補償。經費的提高是隨著社會經濟發展水平和政府財政收入而逐漸提高的，不會在短期內就增長到讓所有人都滿意的程度，但是如果完善好分配機制，將這部分經費更多的下撥給鄉鎮和村級衛生機構，那么就可以更好的讓他們完成工作。這里的分配也要根據分工來進行，因此鄉鎮和村級衛生機構之間明確的分工也方便對二者進行績效考核以便經費下撥[8]。
在提高基本公共衛生服務經費的同時也不應忽視對基層醫療的建設，基層醫療的水平高低決定了公共衛生服務的質量水平，沒有良好的醫療設備沒有高質量的醫療技術人員是無法開展基本公共衛生服務的。目前鄉村基層醫療技術人員收入低，鄉村醫生獲得的政府補助少，僅靠提供醫療服務又無法獲得較多收入，有的鄉村醫生甚至生活都難以維持下去，更別說去完成任務繁多的基本公共衛生服務了。
三、農村基本公共衛生服務體系的萊州樣本
建國以來，黨和政府堅持以農村為重點的衛生工作方針。在農村地區建立起三級衛生服務網和農村衛生隊伍，推行合作醫療，基本解決了農村缺醫少藥問題，以較低的衛生投入取得了較好的效果。山東省萊州市的初級衛生保健的創設起于上個世紀80年代，是世界衛生組織在中國最早的三個初級衛生保健合作中心之一（除萊州之外還有嘉定和懷化），曾作為中國初級醫療衛生的試點地區，自1980年至1989年在世界衛生組織的組織下舉辦了四期初級衛生講習班，接待過幾十個國家的衛生部長、衛生總監和初級衛生保健專家，積累了豐富的初級衛生保健的經驗。初級衛生保健試點的建立和推廣的意義在于探索適合我國國情的醫療衛生保健體系，為后來的基本公共衛生服務的建設打下了基礎。萊州市作為世界衛生組織初級衛生保健合作中心 ,積極響應國家號召，在農村地區推行初級衛生保健，健全了三級防癌網絡 ,建立了學科齊全的專業技術隊伍 ,配置了基本設備 ,開展了三級預防工作。在20世紀90年代之前，萊州市以初級衛生保健為“龍頭”的農村衛生工作取得突出成效，獲得了國際贊譽。80年代末期到90年代，隨著集體經濟體制的瓦解，萊州市同全國其他地區一樣，農村合作醫療體系和初級衛生保健體系嚴重衰退。
以1988年初級衛生保健體系最為輝煌的時期為例，萊州那時有86萬人口，全市就擁有市直醫療衛生機構11處，鄉鎮衛生院26處，行政村衛生所1004個，其中村衛生室的數量是現在的近4倍。從人數上來說，1988年萊州擁有鄉村醫生（含衛生員）1810人，也是遠遠多于現有人數，而且這些鄉村醫生中還有很大一部分人至今仍堅守在基層工作崗位上。80年代醫療衛生工作的重心是在農村，衛生技術人員大多數都是農村地區的鄉醫，縣級醫院人力資源遠遠不足，全市每千人口衛生技術人員數僅有2.03人，從總數上來說不如現在。但在當時，幾乎村村都有衛生室都有村醫，農村居民看病十分方便，花費也很低廉。截至2017年8月，萊州市共有在崗的鄉村醫生1243名，其中805名醫生在60歲以上，鄉村醫生團隊面臨著人才缺乏，年齡出現斷層的嚴重問題。
本世紀初，萊州開始嘗試重構農村合作醫療體系。為了促進基本公共衛生服務逐步均等化，深化醫藥衛生體制改革，萊州大力開展基本公共衛生服務建設。目前萊州各個鎮街衛生院都建立了配套的公共衛生科，配置了設備和人員進行各個轄區的公共衛生服務提供。即使醫院整體人員編制不足也都優先為公衛科配備人員。在各個鎮街也都按照規范來開展免費查體、建立健康檔案等工作，并逐步建立數字化預防接種門診，預計2017年底之前全部覆蓋。即使是村級衛生室，基本公共衛生服務也作為一個工作重心來開展，村醫被要求對村子里的重點人群進行跟蹤查訪，并及時統計村子里的重點人群的數量。健康知識的宣傳在鄉鎮在村莊里也會定期開展，經常會把一些慢性病人聚集起來然后開展講座或者直接進入學校或工廠等聚集地開展健康知識的宣傳。
中醫在萊州的發展經歷過赤腳醫生時代的輝煌和改革開放后的衰落，但隨著近幾年國家政策的重視，逐步再度興起。萊州各級醫院響應國家要求，都進行了國醫堂的建設，具備中醫診療的能力，可以開展中醫外治療法。通過調查得知農村地區對于中醫的認可度還是相當高的，中醫簡便易行，便宜可靠的特點也得到了廣大居民的信賴。利用中醫“治未病”來拓寬基本公共衛生服務的方向也正在逐步進行，比如健康查體時會要求進行一項關于中醫體質辨識的檢查內容，目的是讓群眾了解自己在中醫上的體質特點從而針對性的進行中醫養生保健，之后如果需要咨詢中醫醫生也可以參照這項體質。
基本公共衛生服務的提供要以基本醫療服務作為基礎，作為基本醫療服務的直接提供者，基層群眾最貼心的健康守護者，村醫在基本醫療衛生服務中扮演了重要且不可缺少的一個角色。一直以來，鄉村醫生隊伍是我國發展農村醫療衛生事業的一支主力軍，他們肩負著大量的衛生預防，疾病治療和計劃生育的任務，經常晝夜出診，為民服務，深受群眾歡迎。但是萊州目前的現狀卻是基層村醫大量缺乏，好多村子因為沒有了村醫只能關掉衛生室，有村醫的村子里也有好多是從赤腳醫生時代堅持下來的老人了，雖然按照規定他們應該退休但是因為人民的需要他們還不得不堅守在工作崗位上。以驛道為例，全鎮85個行政村，只有31家村衛生室。村醫缺乏帶來的后果就是鄉鎮衛生院無法直接與下轄行政村進行有效溝通，有一些公共衛生服務的提供也無法宣傳到每家每戶因此造成了服務開展不到位的情況。更重要的是，這些村子里的居民看病要走上很遠的距離前去衛生院看病，在時間花費和金錢花費上都是成倍的增長。從目前看，雖然廣大農村的醫療衛生水平有了很大的提高，但是“醫療基礎設施條件差，醫療人員水平不高、待遇極低，農民醫療保險覆蓋率不高，政府補助少”等頑疾，始終沒有得到根治。鄉村醫生人才年齡斷層的情況十分嚴峻。目前萊州市有1243個在崗鄉村醫生，其中65歲以上的有805位，占三分之二。許多村莊已經沒有了鄉村醫生，村民們平時要到幾公里外的鄰村看病。這主要還是與鄉村醫生的收入低、無編制、上升空間小、自負盈虧有關，村醫看病的診療費低，患者少，即便可以憑借出售藥品和提供醫療操作盈利，也很難獲得足夠的收入。因此近年來村醫人數在不斷下降，年輕醫生數量嚴重不足。對于在職的中青年村醫來說，村委會和上級對村衛生室的建設投入有限，制約了村醫的發展空間。
由于近年來政府支持鄉鎮衛生院發展，因此醫院的設備都能得到及時的更新改善，設備運行狀況良好，利用率也能得到一定保證。但人員問題存在著一定的缺口，每名醫生的診療量負擔較重，缺乏高級職稱的技術人才。更重要的問題則在于經費不足，入不敷出，醫院的醫保經費經常會出現超支的情況。
萊州市三個衛生院基本情況表
總體來看，萊州市的基本醫療衛生服務還是呈現比較良好的態勢，全市共有衛生技術人員7697人，執業醫師數1988人，2016年全市總診療人次數達到了471.4萬人，每醫生年門診量為1720人。通過對三家具有代表性的鄉鎮衛生院的走訪，對衛生院醫護人員、鄉村醫生細致的訪談，我們得到一個普遍的結論：目前萊州基層醫療衛生面臨的困難主要是人才缺乏和資金緊張，其中困擾鄉鎮衛生院的主要問題是資金，而村醫方面，則是兩種問題兼具。
四、發展集體經濟，實現村級基本公共衛生服務機制創新
通過對我國村級基本公共衛生服務現狀和挑戰的分析，結合萊州市調研所獲得的數據，本文認為村級基本公共衛生服務體系構建的核心在農村集體經濟的發展，同時要加強機制創新和信息管理，以提高村級基本公共衛生服務的效率，具體而言，有以下四點建議：
4.1發展集體經濟,拓寬籌資渠道
在村級基本公共衛生服務提供中，資金的不足是制約服務質量和服務覆蓋面的關鍵因素，資金到位的話可以很快的更新醫療設備、招聘更多優秀的衛生技術人員加入鄉村醫生的隊伍。我國目前鄉村醫生緊缺，提供的醫療服務和基本公共衛生服務質量也較差，因此可以靠較低的投入勉強維持，但是如果想要擴大鄉村醫生隊伍提高基層醫療水平就必須增加投入。我國的基本公共衛生服務經費從人均25元提高到45元再提高到現在的50元，已經是不錯的發展趨勢，然而除了基本公共衛生服務經費，對于衛生機構的建設費用和人力資源的支出費用也都要有相應的提高，否則將無法提供高質量的服務。
政府在衛生方面的投入無法在短時間內有顯著提高，因此就需要拓寬籌資渠道，由于基本公共衛生服務的公共性質因此無法要求個人為其支付較多費用，但是可以依靠集體的力量來支付。在調研中發現，有一些條件較好的村衛生室中有的是靠著村醫經營其他產業來自費購置的設備，有的是依靠村集體經濟的支持，購買了較為先進的設備并且可以給村民提供免費查體、上門隨訪和建立健康檔案等服務。
我國農村集體經濟的發展與基本公共衛生服務的關系可以說是由來已久的，在農村合作醫療階段，農村基本醫療的提供就是在人民公社制度下，也就是農村集體經濟制度下發展起來的。這一時期的合作醫療的特點主要是基本上人人參與，支付由生產隊統一支付，也就是說是由集體經濟為村民提供基本醫療，而集體經濟的來源則是每個村民的勞動成果，本質上來說其實是以個人支付為主。但那時醫療水平較低，藥品也大多為常見藥、草藥，因此合作醫療體系并不需要太多的費用即可運轉[9]。而改革開放以后原來的村集體經濟模式解體，隨著村集體經濟的衰落，基本公共衛生服務和農村合作醫療體系的成本就基本由政府和農民個人承擔，集體經濟在醫療費用支付中所占的比例也逐漸降低，這是導致近二十年來我國農村醫療問題突出的重要制度因素。。
集體經濟為推進城鄉基本公共服務均等化奠定重要的物質基礎。圍繞統籌城鄉發展，實現城鄉基本公共服務均等化目標，在不斷加大公共財政投入，強化政府對于農村基本公共服務產品供給責任的同時，必須抓好村級這個基礎平臺。由于在我國的基層組織中，村級組織擁有著一定的自治性，因此便有提高本村醫療衛生水平的動機與責任，如果該村的集體經濟發展良好，村集體可支配收入較多，那么該村便會將收入投資到村級衛生室的建設上甚至招聘優秀人才擔任村醫[10]。
除了集體經濟之外，一些社會公益組織也可以參與到村級衛生服務的建設中，以填補缺口，但是由于社會組織并不具有政策的持續性，僅可以在短時間內依靠他們進行基礎設施的建設，如果想要真正解決人力資源的問題還是要依靠可持續的資金來源。
4.2擴大覆蓋范圍，施行多點行醫
目前由于村級衛生技術人員的缺乏，很多村子已經沒有了村衛生室，如果這些村子得不到財政支持，那么僅憑本村的力量想要重建村衛生室是很困難的，那么可以采取臨近幾個村子聯合起來共同建立一個衛生室，而這名村醫也將突破只能在一個村子執業的限制，執業范圍可以覆蓋這附近的幾個村子，從而擴大基層公共衛生服務的覆蓋面，提高基層醫療的可及性，方便群眾就醫。同時這幾個村子也可以結合成一個共同體，共同發展集體經濟，從而提供更多的資金支持。這對于我國今后重建基層醫療體系提供了一個新思路。
同時，如果在一片區域內已經存在了一家村衛生室那么也可以直接擴大該衛生室的執業范圍，允許該村醫對周邊幾個村子提供醫療服務，服務范圍內的村子都對該衛生室有支持的義務。這在短期內可以提高村醫的收入水平并且擴大衛生服務直接覆蓋的人群。在擴充了鄉村醫生隊伍之后，多點行醫的政策仍可持續，不同村醫的執業范圍有重疊也可以形成競爭關系，有利于競爭提高衛生服務水平。
4.3加大對貧困地區的財政扶持力度
我國村級醫療衛生水平差距較大，這是由于地區之間經濟發展不平衡造成的，經濟發達地區可以通過發展集體經濟來自行提供基本公共衛生服務，但是在一些貧困地區無法發展集體經濟便需要政府加大對這些地區的投入來實現服務水平的提升。均等化要求的是結果，意味著政府運用手中所掌握的公共資源，為社會公眾提供基本的、最終大致均等的公共服務，保障所有國民都享有一定標準的基本公共服務，以滿足社會的基本公共需求。因此在投入上就要因地制宜，根據各地不同的經濟發展狀況和醫療衛生水平進行合理的投入，探索具有各地特色的村級基本公共衛生服務建設方案。對于中西部、少數民族地區應當適當加大傾斜力度，不僅要建設村衛生室的硬件設施，更應該出臺配套政策吸引衛生技術人員加入鄉村醫生隊伍[11]。同時在醫學生的培養上也可以向農村地區傾斜，近幾年來開始實施的定向醫學生培養政策就是針對鄉村醫生后繼無人的問題，但是要注意的是培養出來的定向生也需要配套的政策將他們留在鄉村，如果他們得不到足夠的基本公共衛生服務經費或者沒有設施齊全的衛生室，那么這項政策最終還會失敗。
4.4建設鄉村衛生服務一體化、信息化管理
明確鄉鎮衛生院同村衛生室之間的分工關系和管理關系，利用信息化服務平臺建立鄉鎮衛生院同村衛生室之間的一體化管理。由于村級基本公共衛生服務的主要提供者就是鄉鎮衛生院和村衛生室，因此保證二者之間協調、有序、連續的運轉是一體化的關鍵。二者之間不僅要建立順暢的溝通渠道，也要有上級部門的監督機制，同時鄉鎮衛生院還要起到承上啟下的作用，將上級的通知傳達給村衛生室、定期組織村醫進行業務培訓，也要將村醫反應的問題及時向上級報告[12]。進行信息化建設，將村衛生室的診療記錄也納入到更高一級的醫療衛生服務網絡中去，這對于基本公共衛生服務中健康檔案的建立和慢性病人的健康管理也有著重要的意義。
中國鄉村發現網轉自：農本 微信公眾號
(掃一掃，更多精彩內容！)
