——基于對(duì)萊州市農(nóng)村醫(yī)療的實(shí)地調(diào)查
摘要：村級(jí)基本公共衛(wèi)生服務(wù)作為讓城鄉(xiāng)居民享受到均等化的基本公共衛(wèi)生服務(wù)實(shí)施步驟中的關(guān)鍵一步，在整個(gè)醫(yī)療體系中占有重要地位。村級(jí)基本公共衛(wèi)生服務(wù)提供的內(nèi)容和質(zhì)量決定著農(nóng)村居民衛(wèi)生健康水平。通過實(shí)地走訪和文獻(xiàn)調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，我國目前村級(jí)基本公共衛(wèi)生服務(wù)在資金支持和人力資源等方面仍存許多挑戰(zhàn)，因此需要不同層次的政策支持，同時(shí)發(fā)現(xiàn)農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)的發(fā)展對(duì)于基本公共衛(wèi)生服務(wù)的提供起到了相當(dāng)大的支持作用，這為未來村級(jí)基本公共衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)提供了新思路。
關(guān)鍵詞：村級(jí)基本公共衛(wèi)生服務(wù)；人力資源；農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)
2017年國家衛(wèi)生計(jì)生委將國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目由原來的11類41項(xiàng)擴(kuò)大到12類46項(xiàng)，并制定了《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》，將人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)從45元提高至50元，主要用于鞏固現(xiàn)有項(xiàng)目、擴(kuò)大服務(wù)覆蓋面、提高服務(wù)質(zhì)量和統(tǒng)籌安排免費(fèi)提供避孕藥具、健康素養(yǎng)促進(jìn)兩個(gè)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)。同時(shí)強(qiáng)調(diào)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室開展項(xiàng)目應(yīng)以鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理為平臺(tái)，雙方建立良好的合作共贏與分工協(xié)作機(jī)制。這標(biāo)志著我國在政策層面上又一次強(qiáng)調(diào)了基本公共衛(wèi)生服務(wù)的作用并將繼續(xù)推進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化進(jìn)程。
一、我國村級(jí)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的現(xiàn)狀
1.1 服務(wù)提供的內(nèi)容
2009年以來，國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目在城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)普遍開展，取得了一定成效。2017年，我國各級(jí)財(cái)政對(duì)農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由每年人均45元提高至50元，服務(wù)內(nèi)容包括12項(xiàng)，即：居民健康檔案管理、健康教育、預(yù)防接種、0～6歲兒童健康管理、孕產(chǎn)婦健康管理、老年人健康管理、慢性病患者健康管理（包括高血壓患者健康管理和2型糖尿病患者健康管理）、嚴(yán)重精神障礙患者管理、肺結(jié)核患者健康管理、中醫(yī)藥健康管理、傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告和處理、衛(wèi)生計(jì)生監(jiān)督協(xié)管。為進(jìn)一步規(guī)范國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目管理，衛(wèi)生部在《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）》基礎(chǔ)上，組織專家對(duì)服務(wù)規(guī)范進(jìn)行了修訂和完善，形成了《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》。在各項(xiàng)服務(wù)規(guī)范中，分別對(duì)國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的對(duì)象、內(nèi)容、流程、要求、考核指標(biāo)及服務(wù)記錄表等做出了規(guī)定。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)為農(nóng)村居民免費(fèi)提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)，村衛(wèi)生室接受鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的業(yè)務(wù)管理，并合理承擔(dān)基本公共衛(wèi)生服務(wù)。當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制、婦幼保健、衛(wèi)生監(jiān)督等專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)，各級(jí)衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)績(jī)效考核[1]。
1.2 服務(wù)提供的方式
由于在規(guī)范中規(guī)定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)，村衛(wèi)生室承擔(dān)部分基本公共衛(wèi)生服務(wù)，因此村級(jí)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的提供是由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室共同完成的。在提供過程中就存在著鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的分工問題，通過對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的負(fù)責(zé)人和村醫(yī)進(jìn)行訪談后發(fā)現(xiàn)，實(shí)際情況中村醫(yī)承擔(dān)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)十分有限，很多村醫(yī)僅僅起到了對(duì)村民通知的作用，而服務(wù)也基本上由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院到村里或者在衛(wèi)生院里進(jìn)行提供，或者村醫(yī)只負(fù)責(zé)在村里進(jìn)行健康宣傳其他的工作全都交由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院去做。有調(diào)查顯示，中西部地區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)鄉(xiāng)級(jí)和村級(jí)承擔(dān)比例分別為0.61和0.39，村醫(yī)主要在健康教育和0～6歲兒童健康管理兩方面承擔(dān)更多的職責(zé)。因?yàn)檫@兩種服務(wù)比較方便適合在村中進(jìn)行，其他的服務(wù)則需要村民自行前往鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院來完成。
同時(shí)調(diào)查也顯示，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室在職責(zé)的分工上并沒有很明確的劃分，尤其是具體到二級(jí)指標(biāo)更沒有詳細(xì)的分工[2]。這導(dǎo)致實(shí)際操作中會(huì)出現(xiàn)很多的問題，如果鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院能主動(dòng)承擔(dān)起大部分職責(zé)來還可以繼續(xù)維持，否則將面臨著無人提供服務(wù)的境地。
1.3 服務(wù)的人力資源現(xiàn)狀
村醫(yī)由于與村民生活在一個(gè)村中，關(guān)系更緊密交往更密切，因此由他們來提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)該是最佳選擇，村民也更方便更容易接受，但實(shí)際操作中大部分工作卻由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院承擔(dān)。這種舍近求遠(yuǎn)是目前我國村醫(yī)數(shù)量不足、年齡過大導(dǎo)致的。
基本公共衛(wèi)生服務(wù)繼承于初級(jí)衛(wèi)生保健體系，村醫(yī)繼承于赤腳醫(yī)生，以上個(gè)世紀(jì)三所與世衛(wèi)組織合辦的初級(jí)衛(wèi)生保健合作中心之一的萊州市為例，目前村醫(yī)的數(shù)量比上個(gè)世紀(jì)八十年代初級(jí)衛(wèi)生保健體系剛建立時(shí)鄉(xiāng)村醫(yī)生的數(shù)量還要少。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，1988年萊州擁有鄉(xiāng)村醫(yī)生（含衛(wèi)生員）1810人，而2017年萊州市卻只有1243個(gè)在崗鄉(xiāng)村醫(yī)生，其中65歲以上的有805位，占三分之二。這說明了現(xiàn)在仍堅(jiān)守工作崗位的鄉(xiāng)村醫(yī)生大部分是繼承于初級(jí)衛(wèi)生保健體系也就是由赤腳醫(yī)生轉(zhuǎn)變而來的。缺乏新生力量的補(bǔ)充導(dǎo)致鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍不斷縮小，這就導(dǎo)致許多村子的村衛(wèi)生室被撤銷，這些村民想要獲得基本公共衛(wèi)生服務(wù)就只能依靠鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院因?yàn)榫嚯x較遠(yuǎn)的問題導(dǎo)致有時(shí)信息不能及時(shí)傳達(dá)給村民，而村民也會(huì)覺得麻煩不想去接受服務(wù)，這就導(dǎo)致了服務(wù)的有效性降低。通常情況下一個(gè)村子中村醫(yī)的數(shù)量不會(huì)很多，因此不會(huì)有專業(yè)的公共衛(wèi)生人員配備，即使有基本公共衛(wèi)生服務(wù)的提供也是由村醫(yī)來完成，這就要求村醫(yī)在不斷學(xué)習(xí)臨床知識(shí)的同時(shí)也不斷學(xué)習(xí)基本公共衛(wèi)生服務(wù)要求中的知識(shí)。但是由于目前的村醫(yī)年齡偏大的居多，他們接受新事物學(xué)習(xí)新知識(shí)的能力就有所下降。他們對(duì)于基本公共衛(wèi)生服務(wù)中要求的建立電子健康檔案這一基礎(chǔ)要求并不會(huì)實(shí)際操作，對(duì)于其他一些慢性病的健康管理更是不明所以，也無法提供服務(wù)，因此只能依靠鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院來承擔(dān)這部分工作。
從全國來看，根據(jù)《中國衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒2016》，2015年中國農(nóng)村地區(qū)每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)只有3.9人，而城市的每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)有10.2人，農(nóng)村地區(qū)每千人口執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)只有1.1人，平均每村鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員數(shù)僅有1.78人，從年齡比例來看，2015年全國鄉(xiāng)村醫(yī)生中60歲以上占23.9%，工作了30年以上的占31%，學(xué)歷為中專水平的占52.9%[3]，這些都說明了我國村醫(yī)的數(shù)量和年齡都無法承擔(dān)起村級(jí)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的提供，原本應(yīng)該是最便捷最有效的渠道在逐漸縮小，迫使村民們只能前往較遠(yuǎn)的地方接受服務(wù)。
1.4服務(wù)的資金來源
《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》中規(guī)定，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為居民提供免費(fèi)、自愿的基本公共衛(wèi)生服務(wù)，因此基本公共衛(wèi)生服務(wù)的所有項(xiàng)目對(duì)于居民來說都是免費(fèi)的，這部分經(jīng)費(fèi)的來源就需要政府進(jìn)行撥款。目前我國人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)提高至了50元，但是在實(shí)際下?lián)軙r(shí)這部分費(fèi)用不會(huì)全部下?lián)芙o鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室，而是會(huì)被上級(jí)單位留一部分作為辦公經(jīng)費(fèi)，針對(duì)農(nóng)村居民的經(jīng)費(fèi)會(huì)先撥給鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院再由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院給村衛(wèi)生室，如果村衛(wèi)生室承擔(dān)的工作較少那么撥付的經(jīng)費(fèi)也較少。因此，村醫(yī)能夠獲得的基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)并不4多，他們維持經(jīng)營(yíng)和生活的來源只剩下提供醫(yī)療服務(wù)的收入，在訪談中有的村醫(yī)還提到他們需要同時(shí)經(jīng)營(yíng)其他副業(yè)才能使自己的衛(wèi)生室繼續(xù)開下去。關(guān)于村衛(wèi)生室在提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)時(shí)的成本并沒有一個(gè)明確的統(tǒng)計(jì)，但根據(jù)多項(xiàng)調(diào)查估算，村衛(wèi)生室實(shí)際拿到的基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)僅能勉強(qiáng)維持提供部分服務(wù)[4]。
因此除了政府財(cái)政提供的資金之外，村衛(wèi)生室也需要其他的籌資渠道來保證正常運(yùn)營(yíng)，有的村醫(yī)選擇經(jīng)營(yíng)其他副業(yè)來增加收入，而在一些經(jīng)濟(jì)條件較好的村子里，村衛(wèi)生室則得到了村集體經(jīng)濟(jì)的支持。
二、我國村級(jí)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的挑戰(zhàn)
2.1設(shè)施建設(shè)落后
我國農(nóng)村在人民公社時(shí)期建立起較為完善的合作醫(yī)療制度和赤腳醫(yī)生制度，到1980年，全國大約有90%的農(nóng)村生產(chǎn)大隊(duì)實(shí)行合作醫(yī)療制度，為大幅度提升農(nóng)民健康水平提供了雄厚制度基礎(chǔ)。然而，隨著“家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制”的推行和人民公社的解體，農(nóng)村合作醫(yī)療的覆蓋面出現(xiàn)大幅度滑坡。到1985年，全國實(shí)行合作醫(yī)療的行政村由80年的90%猛降到5%；到1989年，這一數(shù)據(jù)維持在4.8%。雖經(jīng)各級(jí)政府推動(dòng)，但農(nóng)村人口中享受合作醫(yī)療的比例仍不斷降低，從1993年的9.81%到1998年的6.50%。目前雖然合作醫(yī)療體系在大面積重建，但是農(nóng)村基層衛(wèi)生保健體系的缺失、人才資源的缺失和基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)的滯后，嚴(yán)重制約了農(nóng)村基層基本公共衛(wèi)生服務(wù)的供給。從全國來看，2011年全國有37962家衛(wèi)生院、662894家村衛(wèi)生室，而2015年有37341家衛(wèi)生院和640536家村衛(wèi)生室。數(shù)量的下降帶來的一個(gè)后果就是有的村子唯一的村衛(wèi)生室消失，甚至某一片區(qū)域都找不到一家村衛(wèi)生室覆蓋，這給基層的衛(wèi)生服務(wù)提供帶來了很大的困難，與群眾的距離遠(yuǎn)了，宣傳力度和服務(wù)覆蓋人群也將受到影響。同時(shí)雖然村衛(wèi)生室的總的數(shù)量還不算很少，但是這些衛(wèi)生室的條件卻并不一定達(dá)標(biāo)，尤其在一些邊遠(yuǎn)地區(qū)和少數(shù)民族地區(qū)，村衛(wèi)生室房屋簡(jiǎn)陋，僅一間房還要分隔成不同的功能區(qū)，或者直接把衛(wèi)生室開在家里，公私合用。許多地方的村衛(wèi)生室因?yàn)闆]有新的鄉(xiāng)村醫(yī)生加入，還是沿用的上個(gè)世紀(jì)赤腳醫(yī)生年代的村衛(wèi)生室，房屋缺乏維護(hù)。除了房屋，內(nèi)部設(shè)施的配置也參差不齊，大多數(shù)的村衛(wèi)生室僅僅能配齊聽診器、血壓計(jì)、體溫計(jì)，而稍微高級(jí)一點(diǎn)的設(shè)備就比較難見到了。房屋破舊使村醫(yī)很難開展工作，村民也難以接受這種就醫(yī)環(huán)境，設(shè)備缺乏使得很多基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目無法開展[5]。
2.2鄉(xiāng)村醫(yī)生人數(shù)不足
鄉(xiāng)村醫(yī)生由于地理位置與農(nóng)村居民更近，關(guān)系也更加親密熟悉，因此在基層工作中可以發(fā)揮很大的作用，但是目前在負(fù)責(zé)提供村級(jí)基本公共衛(wèi)生服務(wù)最前線的鄉(xiāng)村醫(yī)生的數(shù)量一直處于較低水平。從1985年的每千農(nóng)業(yè)人口鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員數(shù)1.55到1995年的1.48到2005年的1.05再到2015年的1.07可以看出從建設(shè)初級(jí)衛(wèi)生保健體系以來，鄉(xiāng)村醫(yī)生的數(shù)量總體呈現(xiàn)下滑趨勢(shì)，鄉(xiāng)村醫(yī)生數(shù)量不足這一問題自從進(jìn)入21世紀(jì)以來就一直未得到解決[3]。這些現(xiàn)存的鄉(xiāng)村醫(yī)生也有23.9%已經(jīng)在60歲及以上，他們是從赤腳醫(yī)生年代堅(jiān)持下來的，也是初級(jí)衛(wèi)生保健體系遺留下來的成果，而35歲以下的年輕鄉(xiāng)村醫(yī)生僅占鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍的10.3%，按平均每名鄉(xiāng)村醫(yī)生培養(yǎng)周期4年來計(jì)算，從1998年到2012年15年時(shí)間僅僅培養(yǎng)了鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍的十分之一。這一個(gè)人才培養(yǎng)、更新?lián)Q代的速度是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，首先隨著科技快速發(fā)展，基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的要求也越來越向著電子化、大數(shù)據(jù)的方向發(fā)展，沒有了解這些技術(shù)的年輕人的加入，僅靠培訓(xùn)老一輩的鄉(xiāng)村醫(yī)生是無法讓他們都學(xué)會(huì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的操作的。而且按照國家法定退休年齡，60歲以上就應(yīng)該退休，這些60歲以上的鄉(xiāng)村醫(yī)生仍然在堅(jiān)守崗位的原因無非是因?yàn)槿绻麄兺诵萃顺鲞@一隊(duì)伍，那么他們所在的村子的村衛(wèi)生室將徹底消失，但是我們無法讓他們一直這么堅(jiān)守下去，這23.9%的鄉(xiāng)村醫(yī)生在未來的五到十年內(nèi)會(huì)因?yàn)樯眢w等原因陸陸續(xù)續(xù)的停業(yè)，那么他們退出所留下來的衛(wèi)生人力缺口將成為一個(gè)巨大的漏洞。如果不填補(bǔ)這個(gè)漏洞的話勢(shì)必會(huì)對(duì)我國目前本來就不多的鄉(xiāng)村醫(yī)生人數(shù)造成更大的削減，將會(huì)有更多的村子不再有村醫(yī)，將會(huì)有更多的村民無法得到及時(shí)的醫(yī)療幫助和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的通知[6]。
可以說，我國鄉(xiāng)村醫(yī)生的數(shù)量情況不容樂觀，不僅要面對(duì)人數(shù)嚴(yán)重不足的壓力，還要面對(duì)著在可預(yù)見的未來人數(shù)將持續(xù)減少的壓力。同時(shí)，在現(xiàn)有的鄉(xiāng)村醫(yī)生中，除了年齡大的占多數(shù)這一問題之外，鄉(xiāng)村執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格人數(shù)不足也是一大問題。基本公共衛(wèi)生服務(wù)需要基本醫(yī)療的支撐，沒有基本醫(yī)療作為基礎(chǔ)，公共衛(wèi)生將無從談起。除了北京、上海、江蘇、安徽和浙江這5個(gè)省市外，其余26個(gè)省（區(qū)、市）的村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)醫(yī)師人數(shù)都嚴(yán)重短缺，平均每個(gè)衛(wèi)生室不足1人。在調(diào)研中也發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)鄉(xiāng)村醫(yī)生并沒有執(zhí)業(yè)資格，有些衛(wèi)生室的村醫(yī)甚至由村干部兼任。從學(xué)歷來看，有52.2%的村衛(wèi)生室人員學(xué)歷僅是中專，而本科以上的僅有0.4%。中專學(xué)歷占半數(shù)也是初級(jí)衛(wèi)生保健體系遺留下來的成果，當(dāng)時(shí)培訓(xùn)的赤腳醫(yī)生大多是中專學(xué)歷，這在當(dāng)時(shí)已經(jīng)可以滿足群眾一般的醫(yī)療需求，而社會(huì)發(fā)展到現(xiàn)在，中專水平的鄉(xiāng)村醫(yī)生已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足群眾稍高一點(diǎn)的醫(yī)療需求，基本公共衛(wèi)生服務(wù)高質(zhì)量的完成也較難做到。所以我國鄉(xiāng)村醫(yī)生面臨的真正挑戰(zhàn)是人數(shù)少、年齡大、學(xué)歷低，急需引進(jìn)大批擁有高學(xué)歷和先進(jìn)技術(shù)的年輕人才。
2.3基本公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量難以得到保證
由于村衛(wèi)生室的硬件設(shè)施條件差，村醫(yī)的數(shù)量和技術(shù)得不到保證，因此想讓他們承擔(dān)大多數(shù)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)是比較困難的。在實(shí)際操作中也采取了由上級(jí)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院承擔(dān)大部分基本公共衛(wèi)生服務(wù)的措施來保證服務(wù)的提供，隨著近幾年國家加大對(duì)基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的投入建設(shè)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的基礎(chǔ)設(shè)施得到了改善，但是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的衛(wèi)生人力情況還不能得到保證。2015年每千農(nóng)村人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員數(shù)僅為1.32，實(shí)際的衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)和村衛(wèi)生室的相差無幾，都處于短缺狀態(tài)。同時(shí)困擾村衛(wèi)生室的人員學(xué)歷不高的問題也在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院同樣存在，2015年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生技術(shù)人員有46.9%為中專學(xué)歷，僅8.7%為本科及以上。從年齡看鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院短期內(nèi)還沒有退休人員過多的困擾，一多半衛(wèi)生技術(shù)人員正值青壯年。這可能是因?yàn)猷l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的衛(wèi)生技術(shù)人員均有編制或者有勞動(dòng)合同，很難延遲他們的退休所致。
基本公共衛(wèi)生服務(wù)是一項(xiàng)需要覆蓋幾乎全人群的公共服務(wù)，因此人數(shù)是能否提供足夠服務(wù)的最基礎(chǔ)保障，在調(diào)研中基層醫(yī)務(wù)人員紛紛反映基本公共衛(wèi)生服務(wù)量大經(jīng)費(fèi)還少，人均50元的經(jīng)費(fèi)不僅無法全部拿到，即使全拿到也不夠成本，醫(yī)院只能從別的收入來貼補(bǔ)公共衛(wèi)生服務(wù)，但這樣也很難進(jìn)行下去。人力資源不足還有一個(gè)原因是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室在基本公共衛(wèi)生服務(wù)的項(xiàng)目上分工不明確，村衛(wèi)生室因?yàn)槟玫降慕?jīng)費(fèi)較少、設(shè)施較差因此承擔(dān)的內(nèi)容也較少，但從沒有一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)來規(guī)定他們做多少工作拿多少經(jīng)費(fèi)，因此為了避免糾紛，很多村衛(wèi)生室干脆不承擔(dān)基本公共衛(wèi)生服務(wù)，只在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)的時(shí)候起協(xié)助的作用，對(duì)村民進(jìn)行通知或者到村民家里探訪，這也造成了基本公共衛(wèi)生服務(wù)可用的人力資源進(jìn)一步減少。而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為了多拿經(jīng)費(fèi)防止村衛(wèi)生室分更多的經(jīng)費(fèi)，對(duì)村醫(yī)的態(tài)度也是輕培訓(xùn)指導(dǎo)，只給他們分配一些簡(jiǎn)單的工作，這其中固然有村醫(yī)們年齡大學(xué)歷低難以培訓(xùn)的原因，但是他們?nèi)狈ο嚓P(guān)的培訓(xùn)和指導(dǎo)卻是事實(shí)。這使得本來就少的人力資源因?yàn)橛幸徊糠秩狈ο嚓P(guān)技術(shù)而變得更為緊張[7]。
2.4基本衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)投入不足
2014年的衛(wèi)生總費(fèi)用中政府衛(wèi)生支出為10579.23億元，占29.96%，社會(huì)衛(wèi)生支出為13437.75億元，占38.05%。用于城市的衛(wèi)生費(fèi)用為26575.60億元，用于農(nóng)村的衛(wèi)生費(fèi)用為8736.80億元，二者相差三倍。2013年城市人均衛(wèi)生費(fèi)用為3234.1元，農(nóng)村人均衛(wèi)生費(fèi)用為1274.4元，二者也相差了近三倍[3]。我國對(duì)于農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的投入少于城市，這帶來的后果就是設(shè)施建設(shè)落后和人力資源短缺。資金不足無法對(duì)設(shè)施進(jìn)行更新?lián)Q代，因?yàn)榇鲚^低也無法吸引到高學(xué)歷的年輕人才加入鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍。可以說，資金問題得到解決后，設(shè)施和人力的問題也將迎刃而解。
在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，下?lián)艿幕竟残l(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)是按照統(tǒng)計(jì)局公布的常住人口（實(shí)際是戶籍人口）的統(tǒng)計(jì)數(shù)確定的，但是實(shí)際上提供服務(wù)的人口數(shù)由于人口流動(dòng)是大于常住人口數(shù)的，因此經(jīng)費(fèi)的撥付按照人數(shù)計(jì)算會(huì)有少量的誤差。基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)在投入不足的同時(shí)也面臨著分配不均的情況，經(jīng)費(fèi)在持續(xù)增長(zhǎng)的同時(shí)也要通過合理的經(jīng)費(fèi)分配調(diào)動(dòng)鄉(xiāng)村醫(yī)生的積極性。在一項(xiàng)調(diào)查中顯示，鄉(xiāng)村兩級(jí)醫(yī)務(wù)人員對(duì)經(jīng)費(fèi)分配的滿意度最低，部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院并未按績(jī)效對(duì)村衛(wèi)生室的相關(guān)工作予以補(bǔ)償。經(jīng)費(fèi)的提高是隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和政府財(cái)政收入而逐漸提高的，不會(huì)在短期內(nèi)就增長(zhǎng)到讓所有人都滿意的程度，但是如果完善好分配機(jī)制，將這部分經(jīng)費(fèi)更多的下?lián)芙o鄉(xiāng)鎮(zhèn)和村級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，那么就可以更好的讓他們完成工作。這里的分配也要根據(jù)分工來進(jìn)行，因此鄉(xiāng)鎮(zhèn)和村級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間明確的分工也方便對(duì)二者進(jìn)行績(jī)效考核以便經(jīng)費(fèi)下?lián)躘8]。
在提高基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)的同時(shí)也不應(yīng)忽視對(duì)基層醫(yī)療的建設(shè)，基層醫(yī)療的水平高低決定了公共衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量水平，沒有良好的醫(yī)療設(shè)備沒有高質(zhì)量的醫(yī)療技術(shù)人員是無法開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)的。目前鄉(xiāng)村基層醫(yī)療技術(shù)人員收入低，鄉(xiāng)村醫(yī)生獲得的政府補(bǔ)助少，僅靠提供醫(yī)療服務(wù)又無法獲得較多收入，有的鄉(xiāng)村醫(yī)生甚至生活都難以維持下去，更別說去完成任務(wù)繁多的基本公共衛(wèi)生服務(wù)了。
三、農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務(wù)體系的萊州樣本
建國以來，黨和政府堅(jiān)持以農(nóng)村為重點(diǎn)的衛(wèi)生工作方針。在農(nóng)村地區(qū)建立起三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)和農(nóng)村衛(wèi)生隊(duì)伍，推行合作醫(yī)療，基本解決了農(nóng)村缺醫(yī)少藥問題，以較低的衛(wèi)生投入取得了較好的效果。山東省萊州市的初級(jí)衛(wèi)生保健的創(chuàng)設(shè)起于上個(gè)世紀(jì)80年代，是世界衛(wèi)生組織在中國最早的三個(gè)初級(jí)衛(wèi)生保健合作中心之一（除萊州之外還有嘉定和懷化），曾作為中國初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生的試點(diǎn)地區(qū)，自1980年至1989年在世界衛(wèi)生組織的組織下舉辦了四期初級(jí)衛(wèi)生講習(xí)班，接待過幾十個(gè)國家的衛(wèi)生部長(zhǎng)、衛(wèi)生總監(jiān)和初級(jí)衛(wèi)生保健專家，積累了豐富的初級(jí)衛(wèi)生保健的經(jīng)驗(yàn)。初級(jí)衛(wèi)生保健試點(diǎn)的建立和推廣的意義在于探索適合我國國情的醫(yī)療衛(wèi)生保健體系，為后來的基本公共衛(wèi)生服務(wù)的建設(shè)打下了基礎(chǔ)。萊州市作為世界衛(wèi)生組織初級(jí)衛(wèi)生保健合作中心 ,積極響應(yīng)國家號(hào)召，在農(nóng)村地區(qū)推行初級(jí)衛(wèi)生保健，健全了三級(jí)防癌網(wǎng)絡(luò) ,建立了學(xué)科齊全的專業(yè)技術(shù)隊(duì)伍 ,配置了基本設(shè)備 ,開展了三級(jí)預(yù)防工作。在20世紀(jì)90年代之前，萊州市以初級(jí)衛(wèi)生保健為“龍頭”的農(nóng)村衛(wèi)生工作取得突出成效，獲得了國際贊譽(yù)。80年代末期到90年代，隨著集體經(jīng)濟(jì)體制的瓦解，萊州市同全國其他地區(qū)一樣，農(nóng)村合作醫(yī)療體系和初級(jí)衛(wèi)生保健體系嚴(yán)重衰退。
以1988年初級(jí)衛(wèi)生保健體系最為輝煌的時(shí)期為例，萊州那時(shí)有86萬人口，全市就擁有市直醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)11處，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院26處，行政村衛(wèi)生所1004個(gè)，其中村衛(wèi)生室的數(shù)量是現(xiàn)在的近4倍。從人數(shù)上來說，1988年萊州擁有鄉(xiāng)村醫(yī)生（含衛(wèi)生員）1810人，也是遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于現(xiàn)有人數(shù)，而且這些鄉(xiāng)村醫(yī)生中還有很大一部分人至今仍堅(jiān)守在基層工作崗位上。80年代醫(yī)療衛(wèi)生工作的重心是在農(nóng)村，衛(wèi)生技術(shù)人員大多數(shù)都是農(nóng)村地區(qū)的鄉(xiāng)醫(yī)，縣級(jí)醫(yī)院人力資源遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足，全市每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)僅有2.03人，從總數(shù)上來說不如現(xiàn)在。但在當(dāng)時(shí)，幾乎村村都有衛(wèi)生室都有村醫(yī)，農(nóng)村居民看病十分方便，花費(fèi)也很低廉。截至2017年8月，萊州市共有在崗的鄉(xiāng)村醫(yī)生1243名，其中805名醫(yī)生在60歲以上，鄉(xiāng)村醫(yī)生團(tuán)隊(duì)面臨著人才缺乏，年齡出現(xiàn)斷層的嚴(yán)重問題。
本世紀(jì)初，萊州開始嘗試重構(gòu)農(nóng)村合作醫(yī)療體系。為了促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，萊州大力開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)。目前萊州各個(gè)鎮(zhèn)街衛(wèi)生院都建立了配套的公共衛(wèi)生科，配置了設(shè)備和人員進(jìn)行各個(gè)轄區(qū)的公共衛(wèi)生服務(wù)提供。即使醫(yī)院整體人員編制不足也都優(yōu)先為公衛(wèi)科配備人員。在各個(gè)鎮(zhèn)街也都按照規(guī)范來開展免費(fèi)查體、建立健康檔案等工作，并逐步建立數(shù)字化預(yù)防接種門診，預(yù)計(jì)2017年底之前全部覆蓋。即使是村級(jí)衛(wèi)生室，基本公共衛(wèi)生服務(wù)也作為一個(gè)工作重心來開展，村醫(yī)被要求對(duì)村子里的重點(diǎn)人群進(jìn)行跟蹤查訪，并及時(shí)統(tǒng)計(jì)村子里的重點(diǎn)人群的數(shù)量。健康知識(shí)的宣傳在鄉(xiāng)鎮(zhèn)在村莊里也會(huì)定期開展，經(jīng)常會(huì)把一些慢性病人聚集起來然后開展講座或者直接進(jìn)入學(xué)校或工廠等聚集地開展健康知識(shí)的宣傳。
中醫(yī)在萊州的發(fā)展經(jīng)歷過赤腳醫(yī)生時(shí)代的輝煌和改革開放后的衰落，但隨著近幾年國家政策的重視，逐步再度興起。萊州各級(jí)醫(yī)院響應(yīng)國家要求，都進(jìn)行了國醫(yī)堂的建設(shè)，具備中醫(yī)診療的能力，可以開展中醫(yī)外治療法。通過調(diào)查得知農(nóng)村地區(qū)對(duì)于中醫(yī)的認(rèn)可度還是相當(dāng)高的，中醫(yī)簡(jiǎn)便易行，便宜可靠的特點(diǎn)也得到了廣大居民的信賴。利用中醫(yī)“治未病”來拓寬基本公共衛(wèi)生服務(wù)的方向也正在逐步進(jìn)行，比如健康查體時(shí)會(huì)要求進(jìn)行一項(xiàng)關(guān)于中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)的檢查內(nèi)容，目的是讓群眾了解自己在中醫(yī)上的體質(zhì)特點(diǎn)從而針對(duì)性的進(jìn)行中醫(yī)養(yǎng)生保健，之后如果需要咨詢中醫(yī)醫(yī)生也可以參照這項(xiàng)體質(zhì)。
基本公共衛(wèi)生服務(wù)的提供要以基本醫(yī)療服務(wù)作為基礎(chǔ)，作為基本醫(yī)療服務(wù)的直接提供者，基層群眾最貼心的健康守護(hù)者，村醫(yī)在基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中扮演了重要且不可缺少的一個(gè)角色。一直以來，鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍是我國發(fā)展農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的一支主力軍，他們肩負(fù)著大量的衛(wèi)生預(yù)防，疾病治療和計(jì)劃生育的任務(wù)，經(jīng)常晝夜出診，為民服務(wù)，深受群眾歡迎。但是萊州目前的現(xiàn)狀卻是基層村醫(yī)大量缺乏，好多村子因?yàn)闆]有了村醫(yī)只能關(guān)掉衛(wèi)生室，有村醫(yī)的村子里也有好多是從赤腳醫(yī)生時(shí)代堅(jiān)持下來的老人了，雖然按照規(guī)定他們應(yīng)該退休但是因?yàn)槿嗣竦男枰麄冞€不得不堅(jiān)守在工作崗位上。以驛道為例，全鎮(zhèn)85個(gè)行政村，只有31家村衛(wèi)生室。村醫(yī)缺乏帶來的后果就是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院無法直接與下轄行政村進(jìn)行有效溝通，有一些公共衛(wèi)生服務(wù)的提供也無法宣傳到每家每戶因此造成了服務(wù)開展不到位的情況。更重要的是，這些村子里的居民看病要走上很遠(yuǎn)的距離前去衛(wèi)生院看病，在時(shí)間花費(fèi)和金錢花費(fèi)上都是成倍的增長(zhǎng)。從目前看，雖然廣大農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生水平有了很大的提高，但是“醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施條件差，醫(yī)療人員水平不高、待遇極低，農(nóng)民醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率不高，政府補(bǔ)助少”等頑疾，始終沒有得到根治。鄉(xiāng)村醫(yī)生人才年齡斷層的情況十分嚴(yán)峻。目前萊州市有1243個(gè)在崗鄉(xiāng)村醫(yī)生，其中65歲以上的有805位，占三分之二。許多村莊已經(jīng)沒有了鄉(xiāng)村醫(yī)生，村民們平時(shí)要到幾公里外的鄰村看病。這主要還是與鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入低、無編制、上升空間小、自負(fù)盈虧有關(guān)，村醫(yī)看病的診療費(fèi)低，患者少，即便可以憑借出售藥品和提供醫(yī)療操作盈利，也很難獲得足夠的收入。因此近年來村醫(yī)人數(shù)在不斷下降，年輕醫(yī)生數(shù)量嚴(yán)重不足。對(duì)于在職的中青年村醫(yī)來說，村委會(huì)和上級(jí)對(duì)村衛(wèi)生室的建設(shè)投入有限，制約了村醫(yī)的發(fā)展空間。
由于近年來政府支持鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展，因此醫(yī)院的設(shè)備都能得到及時(shí)的更新改善，設(shè)備運(yùn)行狀況良好，利用率也能得到一定保證。但人員問題存在著一定的缺口，每名醫(yī)生的診療量負(fù)擔(dān)較重，缺乏高級(jí)職稱的技術(shù)人才。更重要的問題則在于經(jīng)費(fèi)不足，入不敷出，醫(yī)院的醫(yī)保經(jīng)費(fèi)經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)超支的情況。
萊州市三個(gè)衛(wèi)生院基本情況表
總體來看，萊州市的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)還是呈現(xiàn)比較良好的態(tài)勢(shì)，全市共有衛(wèi)生技術(shù)人員7697人，執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)1988人，2016年全市總診療人次數(shù)達(dá)到了471.4萬人，每醫(yī)生年門診量為1720人。通過對(duì)三家具有代表性的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的走訪，對(duì)衛(wèi)生院醫(yī)護(hù)人員、鄉(xiāng)村醫(yī)生細(xì)致的訪談，我們得到一個(gè)普遍的結(jié)論：目前萊州基層醫(yī)療衛(wèi)生面臨的困難主要是人才缺乏和資金緊張，其中困擾鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的主要問題是資金，而村醫(yī)方面，則是兩種問題兼具。
四、發(fā)展集體經(jīng)濟(jì)，實(shí)現(xiàn)村級(jí)基本公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)制創(chuàng)新
通過對(duì)我國村級(jí)基本公共衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀和挑戰(zhàn)的分析，結(jié)合萊州市調(diào)研所獲得的數(shù)據(jù)，本文認(rèn)為村級(jí)基本公共衛(wèi)生服務(wù)體系構(gòu)建的核心在農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，同時(shí)要加強(qiáng)機(jī)制創(chuàng)新和信息管理，以提高村級(jí)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的效率，具體而言，有以下四點(diǎn)建議：
4.1發(fā)展集體經(jīng)濟(jì),拓寬籌資渠道
在村級(jí)基本公共衛(wèi)生服務(wù)提供中，資金的不足是制約服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)覆蓋面的關(guān)鍵因素，資金到位的話可以很快的更新醫(yī)療設(shè)備、招聘更多優(yōu)秀的衛(wèi)生技術(shù)人員加入鄉(xiāng)村醫(yī)生的隊(duì)伍。我國目前鄉(xiāng)村醫(yī)生緊缺，提供的醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量也較差，因此可以靠較低的投入勉強(qiáng)維持，但是如果想要擴(kuò)大鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍提高基層醫(yī)療水平就必須增加投入。我國的基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)從人均25元提高到45元再提高到現(xiàn)在的50元，已經(jīng)是不錯(cuò)的發(fā)展趨勢(shì)，然而除了基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)，對(duì)于衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的建設(shè)費(fèi)用和人力資源的支出費(fèi)用也都要有相應(yīng)的提高，否則將無法提供高質(zhì)量的服務(wù)。
政府在衛(wèi)生方面的投入無法在短時(shí)間內(nèi)有顯著提高，因此就需要拓寬籌資渠道，由于基本公共衛(wèi)生服務(wù)的公共性質(zhì)因此無法要求個(gè)人為其支付較多費(fèi)用，但是可以依靠集體的力量來支付。在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，有一些條件較好的村衛(wèi)生室中有的是靠著村醫(yī)經(jīng)營(yíng)其他產(chǎn)業(yè)來自費(fèi)購置的設(shè)備，有的是依靠村集體經(jīng)濟(jì)的支持，購買了較為先進(jìn)的設(shè)備并且可以給村民提供免費(fèi)查體、上門隨訪和建立健康檔案等服務(wù)。
我國農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)的發(fā)展與基本公共衛(wèi)生服務(wù)的關(guān)系可以說是由來已久的，在農(nóng)村合作醫(yī)療階段，農(nóng)村基本醫(yī)療的提供就是在人民公社制度下，也就是農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)制度下發(fā)展起來的。這一時(shí)期的合作醫(yī)療的特點(diǎn)主要是基本上人人參與，支付由生產(chǎn)隊(duì)統(tǒng)一支付，也就是說是由集體經(jīng)濟(jì)為村民提供基本醫(yī)療，而集體經(jīng)濟(jì)的來源則是每個(gè)村民的勞動(dòng)成果，本質(zhì)上來說其實(shí)是以個(gè)人支付為主。但那時(shí)醫(yī)療水平較低，藥品也大多為常見藥、草藥，因此合作醫(yī)療體系并不需要太多的費(fèi)用即可運(yùn)轉(zhuǎn)[9]。而改革開放以后原來的村集體經(jīng)濟(jì)模式解體，隨著村集體經(jīng)濟(jì)的衰落，基本公共衛(wèi)生服務(wù)和農(nóng)村合作醫(yī)療體系的成本就基本由政府和農(nóng)民個(gè)人承擔(dān)，集體經(jīng)濟(jì)在醫(yī)療費(fèi)用支付中所占的比例也逐漸降低，這是導(dǎo)致近二十年來我國農(nóng)村醫(yī)療問題突出的重要制度因素。。
集體經(jīng)濟(jì)為推進(jìn)城鄉(xiāng)基本公共服務(wù)均等化奠定重要的物質(zhì)基礎(chǔ)。圍繞統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)基本公共服務(wù)均等化目標(biāo)，在不斷加大公共財(cái)政投入，強(qiáng)化政府對(duì)于農(nóng)村基本公共服務(wù)產(chǎn)品供給責(zé)任的同時(shí)，必須抓好村級(jí)這個(gè)基礎(chǔ)平臺(tái)。由于在我國的基層組織中，村級(jí)組織擁有著一定的自治性，因此便有提高本村醫(yī)療衛(wèi)生水平的動(dòng)機(jī)與責(zé)任，如果該村的集體經(jīng)濟(jì)發(fā)展良好，村集體可支配收入較多，那么該村便會(huì)將收入投資到村級(jí)衛(wèi)生室的建設(shè)上甚至招聘優(yōu)秀人才擔(dān)任村醫(yī)[10]。
除了集體經(jīng)濟(jì)之外，一些社會(huì)公益組織也可以參與到村級(jí)衛(wèi)生服務(wù)的建設(shè)中，以填補(bǔ)缺口，但是由于社會(huì)組織并不具有政策的持續(xù)性，僅可以在短時(shí)間內(nèi)依靠他們進(jìn)行基礎(chǔ)設(shè)施的建設(shè)，如果想要真正解決人力資源的問題還是要依靠可持續(xù)的資金來源。
4.2擴(kuò)大覆蓋范圍，施行多點(diǎn)行醫(yī)
目前由于村級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員的缺乏，很多村子已經(jīng)沒有了村衛(wèi)生室，如果這些村子得不到財(cái)政支持，那么僅憑本村的力量想要重建村衛(wèi)生室是很困難的，那么可以采取臨近幾個(gè)村子聯(lián)合起來共同建立一個(gè)衛(wèi)生室，而這名村醫(yī)也將突破只能在一個(gè)村子執(zhí)業(yè)的限制，執(zhí)業(yè)范圍可以覆蓋這附近的幾個(gè)村子，從而擴(kuò)大基層公共衛(wèi)生服務(wù)的覆蓋面，提高基層醫(yī)療的可及性，方便群眾就醫(yī)。同時(shí)這幾個(gè)村子也可以結(jié)合成一個(gè)共同體，共同發(fā)展集體經(jīng)濟(jì)，從而提供更多的資金支持。這對(duì)于我國今后重建基層醫(yī)療體系提供了一個(gè)新思路。
同時(shí)，如果在一片區(qū)域內(nèi)已經(jīng)存在了一家村衛(wèi)生室那么也可以直接擴(kuò)大該衛(wèi)生室的執(zhí)業(yè)范圍，允許該村醫(yī)對(duì)周邊幾個(gè)村子提供醫(yī)療服務(wù)，服務(wù)范圍內(nèi)的村子都對(duì)該衛(wèi)生室有支持的義務(wù)。這在短期內(nèi)可以提高村醫(yī)的收入水平并且擴(kuò)大衛(wèi)生服務(wù)直接覆蓋的人群。在擴(kuò)充了鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍之后，多點(diǎn)行醫(yī)的政策仍可持續(xù)，不同村醫(yī)的執(zhí)業(yè)范圍有重疊也可以形成競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系，有利于競(jìng)爭(zhēng)提高衛(wèi)生服務(wù)水平。
4.3加大對(duì)貧困地區(qū)的財(cái)政扶持力度
我國村級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生水平差距較大，這是由于地區(qū)之間經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡造成的，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)可以通過發(fā)展集體經(jīng)濟(jì)來自行提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)，但是在一些貧困地區(qū)無法發(fā)展集體經(jīng)濟(jì)便需要政府加大對(duì)這些地區(qū)的投入來實(shí)現(xiàn)服務(wù)水平的提升。均等化要求的是結(jié)果，意味著政府運(yùn)用手中所掌握的公共資源，為社會(huì)公眾提供基本的、最終大致均等的公共服務(wù)，保障所有國民都享有一定標(biāo)準(zhǔn)的基本公共服務(wù)，以滿足社會(huì)的基本公共需求。因此在投入上就要因地制宜，根據(jù)各地不同的經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r和醫(yī)療衛(wèi)生水平進(jìn)行合理的投入，探索具有各地特色的村級(jí)基本公共衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)方案。對(duì)于中西部、少數(shù)民族地區(qū)應(yīng)當(dāng)適當(dāng)加大傾斜力度，不僅要建設(shè)村衛(wèi)生室的硬件設(shè)施，更應(yīng)該出臺(tái)配套政策吸引衛(wèi)生技術(shù)人員加入鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍[11]。同時(shí)在醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)上也可以向農(nóng)村地區(qū)傾斜，近幾年來開始實(shí)施的定向醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)政策就是針對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生后繼無人的問題，但是要注意的是培養(yǎng)出來的定向生也需要配套的政策將他們留在鄉(xiāng)村，如果他們得不到足夠的基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)或者沒有設(shè)施齊全的衛(wèi)生室，那么這項(xiàng)政策最終還會(huì)失敗。
4.4建設(shè)鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化、信息化管理
明確鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院同村衛(wèi)生室之間的分工關(guān)系和管理關(guān)系，利用信息化服務(wù)平臺(tái)建立鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院同村衛(wèi)生室之間的一體化管理。由于村級(jí)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的主要提供者就是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室，因此保證二者之間協(xié)調(diào)、有序、連續(xù)的運(yùn)轉(zhuǎn)是一體化的關(guān)鍵。二者之間不僅要建立順暢的溝通渠道，也要有上級(jí)部門的監(jiān)督機(jī)制，同時(shí)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院還要起到承上啟下的作用，將上級(jí)的通知傳達(dá)給村衛(wèi)生室、定期組織村醫(yī)進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，也要將村醫(yī)反應(yīng)的問題及時(shí)向上級(jí)報(bào)告[12]。進(jìn)行信息化建設(shè)，將村衛(wèi)生室的診療記錄也納入到更高一級(jí)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)中去，這對(duì)于基本公共衛(wèi)生服務(wù)中健康檔案的建立和慢性病人的健康管理也有著重要的意義。
中國鄉(xiāng)村發(fā)現(xiàn)網(wǎng)轉(zhuǎn)自：農(nóng)本 微信公眾號(hào)
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