一、
2023年12月到河南調研，有村干部說，現在收醫療保險比過去收農業稅還難。收農業稅公認是取消農業稅前“天下第一難”的工作，說收醫療保險是天下第一難顯然有些夸張了。剛剛過去的精準扶貧和疫情防控，難度肯定要遠大于收醫療保險的。有鄉鎮干部就講了：“經過精準扶貧的干部，什么都能干”。河南扶貧2017年填報表格就有下鄉扶貧的第一書記累死在崗位上。有一個參加扶貧的鄉鎮干部說，他所在鄉鎮貧困村第一書記幾乎每個人都在2017年填報表格期間累病了，其中15個包村干部有6個熬出高血壓。
不過，當前農民普遍不愿繳納醫保也是真的。進入12月，我們調研鄉鎮完成比率最高的村也才76.66%，最低才49.72%，全鎮應當繳納醫保人數為5.1萬，實際繳納3.1萬，完成比率62.25%。到2024年1月1日，調研鄉鎮終于完成80%。
與河南類似，廣東L鎮12月23日進度，排第一的村完成比率為95.81%，排最后一名（38名）的為60.55%，全鎮應繳納人數為13.7萬人，實際繳納10.1萬人，繳納率73.71%。因為即將到了年底，L鎮將任務分解到每天，要求村干部必須完成任務，并要求每個村支書（兼主任）現場表態一定完成任務，結果最后一名村主任表態不是一定完成而是盡量完成，鎮黨委當場決定停了他的村主任職務，之前已因為排名靠后停了他村支書職務。在L鎮所在縣，收醫保社保成為村干部壓力最大的工作，為了應對壓力，村里負債去給村民繳社保醫保。圖斑整治是村干部最頭痛的頭等大事，因為上級考核壓力更大處罰更嚴厲。
二、
醫療保險，國家出大頭，農民出小頭。生病住院這樣的風險是普通農戶最大的風險，生病致貧也是最常見的情況。更重要的是，如果沒有醫療保險，大病拖，小病扛，農民有病不能及時治療身體得不到保障。國家通過在農村實行全覆蓋的醫療保險，為保障農民健康，做到有病必治，防止一人生病全家返貧，就極為重要。某種意義上，當前對農民身體健康和家庭發展構成最大威脅的就是生病，尤其生大病，大病治療花費高昂，一般農戶只要有一個人生大病，就往往要耗盡家產，甚至有病治療不起而不治。醫療保險主要就是要應對生大病治不起的問題，由國家出大頭農戶出小頭，籌措資源重點解決生大病農戶的醫療費用，因此就相當于眾人抬一的眾籌機制。
眾人抬一，生大病農戶花錢多，沒有生病農戶所繳納醫保費用就用于生大病農戶的醫療費。沒有人想生大病，沒有人可以保證自己不生病。生大病是概率性的，眾人抬一，就可以降低每個人的風險。何況，國家為農村醫療保險注入了大筆財政資金。
三、
當前全國農村醫保繳納費用為每人380元，一個農戶家庭5口人，就要繳納1900元，對于收入有限的農戶來講，這還真不是一筆小錢。正常情況下面，一個農戶家庭可能很多年用于治療的費用都不會超過1900元。而僅僅在十多年前，農戶繳納醫保費用每人才10元、20元，十多年時間，繳納醫保費用增加了十倍還多，農戶當然就有點承擔不起，也就不愿意繳納了。
實際上，剛開始進行新農合時，農戶按每人10元繳納，國家財政按每人10元配套，農民負擔不重，國家財政負擔也不重。按全國有6億農民計算，國家財政一年負擔農村合作醫療費用僅60億元。現在農村醫保，農戶每人繳380元，國家財政每人補640元，還是按6億農民計算，國家財政一年要支出3840億元，這就是一個比較巨大的財政支出項目了。
當然，現在農民所享受到的醫療報銷范圍和報銷比例也比過去大幅度提高，過去大病醫療最多只能象征性地報銷一點，現在大病醫療報銷范圍大比例高，生了大病有醫保做保障，也就敢于住院就醫，也就大大提高了農戶獲得醫療的機會，保障了農民身體健康。當然也大大減輕了生大病病人家庭負擔。
四、
看病貴，看不起病，對于家庭貧困的農戶尤其致命，通過參加醫療保險來獲得醫療保障，尤其防范萬一生大病，就變得極為重要。通過眾人抬一，再加上國家強力財政支持，農戶家庭萬一有家人生大病，也可以得到及時醫療，就大大提高了農戶抗疾病風險的能力。
整個社會，沒有人不贊成可以提高抗疾病風險的醫療保障，有病看不起，有病不能治，這是最大的社會悲劇。同時，醫療是要花錢的，尤其是大病治療要花很多錢。天下沒有免費午餐，醫療費用只能通過眾人抬一加上國家補助，才能籌集起來。因為人人可能生病，每個人都會本能地從自己立場出發，贊同可以防范疾病風險的醫療保險。
農民為什么又不愿繳納醫保了呢?
顯然，醫保合理性源自農民強烈的內在需求，國家強力推動則是醫療保險得以可能的前提。通過國家推動，包括國家財政大力度補助；新型農村合作醫療建立起來了，并有效運轉這么多年。
一旦建立了新型農村合作醫療制度，國家本能地就會希望借這個制度來解決更多問題，為更多生病農戶排憂解難。解決更多問題，更多的排憂解難，換句話說，就是要花更多的醫保資金。花了更多的錢就必須要收更多錢，因為沒有無緣無故的財富，因此，新型農村合作醫療向農戶的收費和國家補助都飛速上漲，以致于成為了當前農戶切切實實的大負擔了。雖然存在生大病風險，加入合作醫療可以防范風險，不過，現在每年繳納醫保資金壓力已經足夠大。世界上不可能排除所有風險，如果要排除所有風險，就一定是支出無比大的。農戶對自己家庭成員的身體狀況做經驗評估，認為家庭沒必要花上千元去賭萬一生大病的風險，他們就會選擇不繳費。
國家希望借醫療保險來做更多的事情，比如農民貧困的一個原因是因病致貧，解決因病致貧的辦法就是大幅度提高貧困戶醫療報銷范圍與報銷比例，對于未報銷部分再進行二次報銷，然后還有政府專門的大病救助，以及各種救助，目標是爭取讓貧困戶生病了醫療不花錢。既然治療不花錢，貧困戶就可以小病大治，醫院也特別歡迎貧困戶住院治療，因為貧困戶的醫保更容易報銷。并且，貧困戶不用繳納醫保，而是由政府代繳。
不僅對于貧困戶，而且對于低保戶和五保戶，全國各級地方政府也是通過提高醫療報銷比例，允許二次報銷，納入大病救助，以及免除醫保繳費等等來減輕低保戶和五保戶的醫療負擔。
既然低保戶只花小錢甚至不花錢就可以獲得更好的醫療，就會有很多生病農戶希望成為低保戶，以減少醫療支出，因此，在當前（更不用說過去）全國農村普遍出現了生大病農戶強烈要求進入低保戶，目的不是為了低保金而是為了提高醫療報銷比例及大病救助資金，也是因此，全國農村當前仍然普遍存在生大病重病慢性病，就單獨納入低保（因為家庭經濟條件比較好，不符合家庭低保戶條件），以享受低保戶特殊的醫保政策好處。在農民那里以及在基層干部那里甚至在地方政府眼中，有人生大病，值得同情，納入低保戶以享受醫保好處和大病救助好處理所當然。
這樣一來就出現了一個怪圈，自我評估家人身體好不用通過繳納醫保以提高抗大病風險的農戶不愿繳納醫保，萬一生了大病就可能納入低保戶從而獲得更高醫療報銷比例，以及就更加不愿繳納醫保，所有生大病的人都試圖通過進入低保來獲得更高比例和更大范圍的醫療報銷，就會造成一個眾所周知的結果，農村醫保支出范圍越來越廣，支出數量越來越大，雖然國家在持續提高醫保收費，及增加國家財政補助，卻趕不上醫保支出，以至于當前全國普遍出現了醫保基金虧空。醫保基金虧空，就更加需要提高農戶醫保繳納標準，以及更加需要提高醫保完成率。一件本來是惠民的皆大歡喜的好事，現在竟然變成了讓人為難的事情。真是讓人感慨。
五、
世界上沒有無緣無故的財富，做好事是要花錢的。當前農村醫療保險中出現問題的原因大致有以下三個方面：
第一，為提高農戶應對疾病的風險，國家就不得不持續增加投入，包括提高醫保標準，增加財政補助。因為強大的社會輿論壓力，國家降低農戶應對疾病風險的期待過高，造成醫保支出增加過快過大和收費與補助壓力過大的問題。
第二，精準扶貧政策和特困救助政策綁架醫保，導致醫保失血過多。
第三，醫保本身存在福利化傾向。
三者加起來的意思就是，農村醫療保險不可能包治百病，不可能解決所有農民的醫療問題防范所有醫療風險。客觀上這個世界是存在風險的，醫療必須適度，要將風險控制到零，就必然會出現過度醫療，就一定會導致醫療成本無比高，醫保體制最后被摧毀的可能。
在農村調研，農民說，治得了病，治不了命。慈善的歸慈善，醫保的歸醫保，農村醫療保險如果被慈善道德綁架，就不可能有前途。
2024年1月2日上午
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