【提要】實地調研中，農村干部和群眾普遍反映新農合農民個人籌資增長過快。現實中，新農合農民個人籌資的增長具有一定合理性，但是個人籌資部分增長速度過快，將不利于這一政策的健康運行和持續發展。新農合基金的擴增量之路應主要側重在政府財政支出部分的增加，而非農民個人籌資部分的增長。新農合農民個人籌資部分應盡量保持穩定。此外，應明確新農合并非正式醫療保險，而是農民的“醫療合作”，它首先要解決的是“醫”的問題，其次才是“保”的問題。新農合應該作為一種將農民組織起來辦自己的醫療的制度。
近期，筆者到湘西南、桂東、浙東、鄂西等地農村調研，鄉村兩級基層干部普遍反映新農合籌資越來越難。其中新農合籌資中的農民個人籌資水平增長過快，是導致新農合籌資難的關鍵。以湘西南M縣為例，該縣2008年啟動新農合政策時，農民個人籌資為10元；到2017年，農民個人籌資達到了人均150元。9年間個人籌資額增長了15倍，遠遠高于同期內該縣農民人均收入增長速度。與此同時，當地的門診報銷和住院報銷的起付線卻在逐年提高，而報銷的比例卻不僅沒增長，部分項目反而在降低。顯然，農民個人的繳費額在快速增加，而新農合的優惠門檻卻越來越水漲船高了，農民對此很困惑，普遍存在一些抱怨和不滿。而基層鄉鎮干部和村委會干部是向農民籌集新農合資金的責任主體，但他們也沒法給老百姓一個合理的解釋，于是在收繳新農合資金時往往感到壓力很大，叫苦連天。
1 農民個人籌資增長過快帶來的問題
新農合農民個人籌資水平的快速增長，帶來了一系列的現實問題。
首先加大了農民的現金支出壓力。雖說農民人均150元的新農合籌資額度占農民的人均總收入的比重并不大，但由于新農合繳費以戶為單位，按照農民家庭老、中、青三代共計6口人來計算，農民需要繳納900多元。為了節約成本，基層政府往往在同一時間向農民收取新農合與新農保兩筆資金。現實中，農村的青年人大都在外務工了，家里的一切事務都交給了老人負責。很多農戶家里的新農合都是老人拿自己的錢出的。因此，往往有部分農民短時間內拿不出這筆資金，而新農合個人籌資的增長過快，將加大農民的現金支出壓力。
其次導致部分農民對新農合政策的穩定性和可持續性缺乏信心。新農合農民個人籌資水平的快速增長，削弱了部分農民對新農合政策的信心。其中，主要分為兩種觀點：一部分農民認為這是地方政府在變相地增加農民負擔，新農合籌資的增長幅度遠遠超過了新農合報銷政策調整帶來的好處；另一部分農民則認為，新農合基金存在運行風險，政府是依靠不斷增加農民個人籌資的水平來緩解基金運行風險和壓力，但這僅僅是擊鼓傳花而已，一旦鼓點停止——緩解措施失效（比如，醫藥衛生服務價格增長速度過快，或新農合個人籌資水平超過農民的忍耐極限等），農民信心降低將產生聯動效應，使新農合面臨擱淺的危險。
三是降低了部分農民對新農合政策的知曉率即新農合政策的普及程度。新農合政策的落實首先需要作為政策對象的農民能夠知曉和了解該政策。在現實中，在農民個人籌資水平增長的同時，新農合主管部門往往也會對支付、報銷等核心環節進行調整，以增加農民的福利，從而提高調高后的新農合的吸引力。這樣的調整本來無可厚非，但優惠政策調整的幅度過快或過頻、新農合報銷和支付政策等相關內容的跳躍性過大，將不利于農民對新農合政策形成穩定的知曉和預期，不利于新農合政策的普及。這一點在中西部地區尤其明顯。這是因為當地農民的知識文化水平十分有限，頻繁變動的新農合政策往往會讓他們很迷茫。新農合作為一個新生事物，首先需要站穩腳跟，要在農民那里形成廣泛穩定的預期和安全感，從而確保政策的長遠運行。農民個人籌資水平、支付和報銷政策、以及新農合經辦機構和主管部門的穩定，都是確保新農合政策穩定性的重要內容，切切不可以輕易調整或大幅度地改變。
四是增加了鄉村干部籌集新農合農民個人費用工作的難度。新農合政策的籌資介于“強制與自愿”之間。國家對農民的政策層面堅持的是“農民自愿”的基本原則，不允許基層干部強行向農民收取參合經費，也不允許政府從其他涉農惠農資金中轉扣代繳新農合費用。但與此同時，地方政府又被確定為新農合籌資的責任主體，在現實中，鄉鎮政府和村民委員會承擔了向每家每戶籌資的具體任務。為了確保基金保障能力，并且為了調動基層干部的工作積極性，上級政府往往下達比較高的參合率指標（以桂東Ｆ縣為例，上級政府部門對當地新農合的參合率要求高達９８％），要求基層政府限期完成任務。一方面是中央規定的農民自愿基本原則，另一方面是上級政策下達的參合率指標任務。在“壓力型體制”下，基層干部夾在中間，本就已經左右為難了。而農民個人籌資水平的快速增加，上述農民的現金支出壓力加大以及對新農合政策的信心削弱等問題，都會在基層干部向農民收繳新農合資金的時候體現出來，這無疑將增大基層干部的工作難度，增加新農合籌資的行政和組織成本。
2 農民個人籌資在增長的原因分析
新農合籌資問題的難點在于，農民個人籌資水平增長的不合理性與合理性同時并存。因此，為了應對籌資的不合理問題，首先需要查明導致新農合農民個人籌資水平增長的客觀原因。那么，是什么原因導致農民個人籌資水平的提高呢？主要有以下幾個方面：
一是新農合政策激發了廣大農民之前被抑制的巨大醫療需求，然而目前我國的新農合政策的保障水平普遍偏低，僅能保障基本醫療需求，從而存在嚴峻而又剛性的供需矛盾。要提高新農合的保障水平，擴大新農合的基金盤子是基本方法和基本條件。面對人口眾多的基本國情，單純地依靠各級政府財政增量顯然不能足有發揮新農合的優勢；而從農民個人籌資中適當增加少部分，積少成多，也能夠形成巨大的資金增量。因此，為了滿足農民日益增長的醫療衛生需求，增強新農合的保障能力，提高新農合農民個人籌資水平是必然趨勢。
二是新農合政策的惠民力度越來越大，政策報銷的比例越來越高，政策適用的范圍越來越大，支出規模及支出水平越來越高。新農合支出水平的提高客觀上必然倒逼新農合籌資水平的提高。新農合政策被稱為是一項民心工程和德政，是農民的健康保護傘，社會各界期待很高。高期待的背后是該項支出的剛性化和累加效應——優惠力度只能增不能減。因此，不管是媒體還是政府，在外宣傳方面普遍側重于新農合政策對農民的優惠和效果，而在新農合的資金運行和監管則主要集中在新農合主管部門和經辦機構的內控，普通民眾對于新農合的運行缺乏了解，知曉的程度較低。較高的社會期待與較低的知曉率之間的矛盾，迫使新農合政策的運行不斷地提高籌資水平，滿足社會期待，造成農民個人籌資額度的提高。
三是醫療和藥品市場急劇變化帶來了醫療消費價格水平的過快增長。新農合政策不僅刺激了農民的醫療需求，而且也影響了醫藥市場的供給狀況。醫療器械設備價格、藥品生產-采購-配送成本、醫務工作人員的工資福利待遇等，最終必然會綜合性地體現在農民的醫療費用水平上，考驗新農合的保障能力和支出績效。近年來，基層醫藥價格增長迅猛，部分地區甚至超過了新農合籌資的增長速度，給新農合基金的運行帶來巨大壓力。為了確保新農合基金的安全有效運行，適應日益增長的醫療費用，客觀上要求提高農民個人的籌資水平。
四是新農合基金的統籌層級和管理體制對基金支出績效的影響。目前，我國新農合工作以“縣”為統籌單位，統籌層次比較單一，在一定程度上影響了新農合基金的支出績效。眾所周知，我國是五級政府，由于縣級政府的各項職能比較完整，是最完整的基層政府；因此，相對于其他層級的政府單元，縣級政府具有不可替代的優勢。然而，過于單一的新農合統籌層級，也存在不可避免的缺陷和問題。例如，就基金規模——從而提高新農合基金的保障能力來說，縣級政府比不上更高層級的政府；而就對當地農村的疾病譜和醫療衛生需求的熟悉程度——從而改善激勵機制、精準控費來說，縣級政府比不上鄉鎮政府和村委會。
而就新農合的管理體制來說，調研發現，部分地區的新農合管理部門設在衛生行政管理部門（比如湘西南Ｍ縣、桂東Ｆ縣），還有部分地區則設在社會保障部門（比如浙東Ｎ縣）。新農合基金管理機構設在衛生行政管理部門的優勢是便于進行業務指導和內部監管；其缺點則在于管辦一體，監管的力度和約束往往容易“軟化”，且基金的監管缺乏足夠效力的法律依據。而新農合管理機構設置在人社部門或財政部門的優勢是基金的管理有法可依，而且這個部門與醫療衛生機構不存在密切關系，因此理論上可以比較獨立地落實監管職能；其缺點則在于對于業務知識的專業程度有限，管理往往流于形式，甚至因為“外行管理內行”限制了醫療衛生機構營業，不利于農民正常就醫和醫生正常執業。顯然，不管是設在衛生局還是人社局或財政局，都將對新農合基金的支出績效產生影響。為了彌補在新農合基金統籌層級和管理體制上可能存在的績效損失，增加農民個人籌資成為了一種選擇。
3 解決農民個人籌資增長過快問題的辦法
在醫療費用快速增長的背景下，為了提高新農合政策的保障能力，不斷增大農民的醫療衛生福利，確保新農合基金運行安全和政策可持續性，增加新農合資金池的總盤子規模是一個必然的趨勢。而在各級政府的財政投入不斷增加的同時，提高農民個人籌資水平具有一定的必要性和必然性。然而，問題在于當前農民個人籌資增長過快，在一定程度上脫離了農村實際，不僅增加了基層政府開展新農合籌資工作的難度，而且也影響到了農民對于新農合政策的態度和信心。新農合政策事關農民的切身利益和長遠，需要慎重穩妥地推進。
首先在基金總量的增長方面，應著重加大政府財政方面對新農合的支持力度，尤其是要增加縣級以上各級政府財政的基金配套比例，提高新農合基金的總量。擴大新農合基金總盤子的主要渠道應該是各級政府財政資金，而農民個人籌資所占比例則應控制在比較低的水平（比如10%-20%），且要盡量保持農民繳費金額的穩定性。農民個人籌資要因地制宜考慮農民實際收入水平和收入差距，采取比較固定的繳費額度（比如，農民個人繳費部分一定3或5年不變），培養農民對新農合政策比較廣泛的知曉度和比較穩定的預期。
其次在籌資模式方面，要探索新農合資金收繳的新模式，減輕農民的現金支出壓力，尤其是要降低基層政府向農民個人籌資的組織成本和行政成本。考慮到農民的收入水平和儲蓄狀況，新農合、新農保等各項資金的收取應盡量錯開時間，避免農民在短時間內大量現金支出的困境。實際上，農民并非出不起目前的這筆資金，但是倘若各項收費扎堆，農民在短時間內還是有一定支出壓力。另外，為了降低基層政府的籌資成本，可以探索以國家糧食補貼等惠農資金為抵押品，由銀行或信用社代繳新農合資金，然后再由農民選擇合適時間向銀行還款的模式。這種辦法的好處是避免了一家一戶上門收費，降低了籌資開支。實際上，湘西南M縣曾經做過將國家惠農補貼直接劃轉為農民個人的新農合籌資，但是由于不符合國家政策，這一創新最終被叫停。因此，為了不突破相關法規，可以采取將農民從國家那里拿到的穩定的惠農收入做抵押的方式，在合法的軌道內降低基層政府的新農合籌資成本。
第三在控制醫療費用方面，尤其是在監管和約束醫療費用的快速增長方面，需要理順和優化目前的醫療衛生管理體制，從長遠和根本上解決醫療費用增長中的不合理的成分。醫療費用的快速增長，從其合理的層面看，是為了彌補醫療衛生事業發展的短板，補償歷史欠賬，并滿足不斷增長的醫療衛生需求的客觀需要。然而，從不合理的層面看，則是因為醫療衛生管理體制的各項關系還沒有理順，激勵醫療衛生機構及其人員采取超前治療、過度治療等脫離醫療實際需要的方式獲取不當利益，而作為同一系統的監管部門往往因為各種原因難以真正落實監管責任，因此導致了醫療費用增長存在的不合理成分。醫療衛生機構要體現公益性，就需要適當地改革現行的激勵機制和運行體制，加大公共財政的投入力度。國家對基層醫療衛生機構的投入目前還主要停留在硬件建設方面，基層醫療衛生機構的逐利機制（軟的方面）問題仍然普遍存在。在這樣的條件下，不管是提高新農合的統籌層次、還是“城鄉三保合一”的改革探索，都將難以遏制基層醫藥費用的快速的、不合理的上漲。
第四在存量資金的有效利用方面，需要提高既有的合作醫療基金的支出績效，讓有限的資金發揮出更大的效力。與擴大新農合基金規模增量相比，優化存量資金規模可能是更加重要的問題，因為目前各地的新農合基金已經達到了一定的規模（以人口３０萬的縣域計算，按人均籌資5００元標準，新農合基金總量達１.5億），因此可以發揮一定效力了。在這個方面，除了控費以外，還需要從改革新農合基金的管理體制和新農合的統籌模式等方面進行探索，在組織結構和運行機制上優化新農合資金的使用績效。優化現有資金的使用效率，需要平衡各方面的利益和關系，但一個總的原則，應該是要盡量發揮各級政府和相關部門的積極性和獨特優勢，服務于新農合各項工作的開展，從而最終為農民的生命健康保駕護航。
最后，新農合應作為醫療保險制度的獨特補充。筆者認為，有關部門和學術界誤解了新農合的性質。傳統合作醫療和新農合都不是正式的社會醫療保險制度，而是農民的醫療合作。由于這種醫療合作具有“保險”的功能，因此也可以看作是一種“初級醫療保險”。這種初級保險的基本性質是農民合作，而非市場交易。這種合作的基礎是傳統的“村社共同體”和建國后的“新集體”傳統，而非現代契約，它們能夠對初級醫療衛生工作者形成非常強的激勵和約束。合作醫療首先要解決“辦醫”的問題，其次才是解決“辦保（險）”的問題。目前的新農合“辦保不辦醫”，只是有限地解決了報銷的問題，卻沒有解決（農村）醫生的激勵問題。相當于把“進水”的口子開大了，但卻不管出水口，于是“出水”的口子便隨之變大而且更大了。當前，新農合統籌單位不僅過于單一，而且過于拔高，不利于基金的管理和安全。筆者認為，在建立城鄉統一的社會醫療保險制度以后，應該恢復新農合作為一種獨特的農民醫療合作的面目，在一個比較小的人口規模和地域范圍內開展實施，專門解決常見病、多發病的治療和疾病預防、保健等方面的需求。現代醫療保險制度的優點是利用大數定理降低了不確定性或風險，但缺點是難以做到疾病的預防，也難以真正遏制醫藥費用的上漲。而基于村社的新農合卻能夠真正對最基層的醫療衛生工作人員進行激勵和制約，貫徹落實預防為主，將大量疾病需求消滅在萌芽，從而有助于分級診療秩序的真正形成。當大量疾病被截留在了最基層之后，各級醫療保險機構才有可能真正與各級醫院進行實質性的監管和博弈。因此，新農合制度有其獨特的作用和價值，應該作為現代醫療保險制度一個重要的補充。
（作者系華中科技大學中國鄉村治理研究中心博士研究生）
中國鄉村發現網轉自：《中國農村衛生》2017年第3期
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