一、目前村醫(yī)隊(duì)伍的現(xiàn)狀及風(fēng)險(xiǎn)
村醫(yī)是離農(nóng)民最近的醫(yī)療衛(wèi)生工作人員，為農(nóng)民提供了便捷的基本醫(yī)療服務(wù)，并承擔(dān)了較多的農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)，是確保農(nóng)民健康權(quán)益的基本力量，具有十分重要的作用和意義。然而，目前我國(guó)村級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生狀況普遍令人擔(dān)憂(yōu)。
僅就村醫(yī)方面來(lái)說(shuō)，主要存在以下七個(gè)比較有共性的問(wèn)題：一是村醫(yī)總量偏少；二是年齡結(jié)構(gòu)偏大；三是性別結(jié)構(gòu)失衡；四是業(yè)務(wù)能力較低；五是執(zhí)業(yè)資質(zhì)和學(xué)歷水平偏低；六是人才流失嚴(yán)重，即便引進(jìn)了也往往留不住；七是缺乏職業(yè)吸引力，存在后繼無(wú)人的極大隱患。按照這樣的勢(shì)頭發(fā)展，我國(guó)農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的“網(wǎng)底”存在破網(wǎng)的風(fēng)險(xiǎn)。農(nóng)村亟需培養(yǎng)大量“留得下”的鄉(xiāng)村醫(yī)生。
二、村醫(yī)培養(yǎng)政策的四大問(wèn)題
近年來(lái)，國(guó)家越來(lái)越重視對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的培養(yǎng)工作。從中央到地方，出臺(tái)了一系列的政策文件，志在加強(qiáng)村級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍的建設(shè)，從而筑牢農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的網(wǎng)底。目前，政策界和學(xué)術(shù)界比較推崇的一種做法，是定向免費(fèi)培養(yǎng)鄉(xiāng)村醫(yī)生的模式。具體來(lái)說(shuō)，這種模式是指由政府部門(mén)與大專(zhuān)院校合作，面向農(nóng)村招錄初中畢業(yè)生；由政府與農(nóng)村學(xué)生簽訂相關(guān)協(xié)議，政府提供所需的學(xué)費(fèi)和生活費(fèi)，而學(xué)生畢業(yè)后則需按照協(xié)議要求，服從分配到指定的村衛(wèi)生室提供一定年限的服務(wù)。這個(gè)政策降低了農(nóng)村學(xué)生學(xué)習(xí)醫(yī)療衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)的成本，增強(qiáng)了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作的吸引力，出發(fā)點(diǎn)是很好的。但在具體的推行過(guò)程中，也存在一定的問(wèn)題。
第一個(gè)問(wèn)題是村醫(yī)的供需面臨困境，表現(xiàn)為“僧多粥少”。這個(gè)問(wèn)題在總體層面是由于政府在村醫(yī)培養(yǎng)方面的財(cái)政預(yù)算十分有限，導(dǎo)致每年能夠培養(yǎng)出來(lái)的有限的村醫(yī)供給難以滿(mǎn)足廣大農(nóng)村的對(duì)村醫(yī)的大量需求。而再更深層次上說(shuō)，則是由于各級(jí)政府在村醫(yī)培養(yǎng)的財(cái)政支出方面的責(zé)任不夠明確，以及有關(guān)部門(mén)在醫(yī)療衛(wèi)生資源的城鄉(xiāng)配置方面存在城市偏好等。
第二個(gè)問(wèn)題是由于村醫(yī)人才培養(yǎng)的周期較長(zhǎng)，導(dǎo)致“遠(yuǎn)水救不了近火”。這個(gè)問(wèn)題一方面是由于醫(yī)療衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)本身的復(fù)雜性和重要性所決定的，具有一定的合理性；但在另一方面也是由于村醫(yī)培養(yǎng)的相關(guān)培養(yǎng)課程并不符合農(nóng)村的實(shí)際需要和村醫(yī)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)所具有的基本特征，從而導(dǎo)致課程冗雜繁瑣，從而不恰當(dāng)?shù)乩L(zhǎng)了村醫(yī)人才培養(yǎng)的時(shí)間。除此之外，村醫(yī)的培養(yǎng)與村醫(yī)的培訓(xùn)的人為割裂，也是導(dǎo)致村醫(yī)人才培養(yǎng)周期拉長(zhǎng)的原因。
第三個(gè)問(wèn)題是相關(guān)政策對(duì)村醫(yī)執(zhí)業(yè)資格要求偏高，不僅拉長(zhǎng)了人才培養(yǎng)的周期，而且加劇了村醫(yī)供需困境。由于政策要求新進(jìn)的村醫(yī)必須具有執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師及以上資格才能在農(nóng)村從事醫(yī)療衛(wèi)生工作，而部分學(xué)生可能會(huì)因?yàn)榭疾坏阶C而沒(méi)法成為一名鄉(xiāng)村醫(yī)生。這主要是由于我國(guó)的村級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生執(zhí)業(yè)資格政策的制定思想過(guò)于超前，不太符合農(nóng)村實(shí)際情況。
第四個(gè)問(wèn)題是即使村醫(yī)培養(yǎng)之后仍然面臨違約風(fēng)險(xiǎn)，“一紙契約并不可靠”。由于村醫(yī)的收入有限，工作壓力大，行業(yè)風(fēng)險(xiǎn)高，且從業(yè)效能感嚴(yán)重不足，因此即便定向免費(fèi)培養(yǎng)政策減輕了他們的受教育支出，但是從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，村醫(yī)從業(yè)的可持續(xù)性問(wèn)題并沒(méi)有得到有效解決，因此極有可能導(dǎo)致村醫(yī)采取違約的方式，在獲得執(zhí)業(yè)資格證書(shū)以后撕毀契約，走向更高層級(jí)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，從而到時(shí)村醫(yī)定向培養(yǎng)政策目標(biāo)的失效。
三、改進(jìn)村醫(yī)培養(yǎng)政策之路
因此，為了能夠?yàn)檗r(nóng)村培養(yǎng)真正留得下的村醫(yī)，首先需要明確村醫(yī)培養(yǎng)政策的目標(biāo)群體。也即需要明確哪些人才是真正能夠留得下來(lái)的？對(duì)于這個(gè)問(wèn)題，我們的政策不能過(guò)于理想化和想當(dāng)然，而是要結(jié)合當(dāng)前我國(guó)農(nóng)村的實(shí)際情況分析村醫(yī)的服務(wù)對(duì)象和服務(wù)特點(diǎn)，從而確定村醫(yī)培養(yǎng)政策的目標(biāo)群體。當(dāng)前，我國(guó)大多數(shù)農(nóng)村普遍出現(xiàn)了“以家庭代際分工為基礎(chǔ)的半工半耕的勞動(dòng)力配置”模式。具體來(lái)說(shuō)，是指青壯年農(nóng)民普遍外出務(wù)工，而老年農(nóng)民則在家務(wù)農(nóng)。村醫(yī)的主要服務(wù)對(duì)象是老人與小孩，服務(wù)內(nèi)容以基本的醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)為主。因此，村醫(yī)培養(yǎng)的目標(biāo)應(yīng)以中年乃至中年人為主。他們才是能夠真正留得下來(lái)的村醫(yī)。
結(jié)合上述定位，筆者以為要能夠培養(yǎng)真正留得下的村醫(yī)，可以在以下幾個(gè)方面進(jìn)行改進(jìn)：
首先，適當(dāng)降低入學(xué)門(mén)檻。在招錄定向培養(yǎng)生時(shí)，可以適當(dāng)放寬對(duì)學(xué)歷和年齡的要求，為人才培養(yǎng)提供更加寬裕的范圍和空間。比如，40歲乃至45歲以下人員均可考慮納入招生錄取范圍。
其次，適當(dāng)縮短培養(yǎng)時(shí)間。通過(guò)縮短學(xué)制，爭(zhēng)取時(shí)間，短期快速地為農(nóng)村培養(yǎng)醫(yī)療衛(wèi)生人才。同時(shí)，可以采取加大繼續(xù)教育培訓(xùn)的密度以彌補(bǔ)培養(yǎng)過(guò)短的不足，采取邊學(xué)邊干，邊學(xué)邊培訓(xùn)的方式進(jìn)行。
第三，降低單位培養(yǎng)費(fèi)用。通過(guò)與相關(guān)院校的合作和商談，適當(dāng)壓縮一些不必要的培養(yǎng)經(jīng)費(fèi)，從而將限的財(cái)政資金培養(yǎng)出更多的村醫(yī)，積極應(yīng)對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人才的困境。
第四，適當(dāng)降低農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生執(zhí)業(yè)資質(zhì)要求。可以采取恢復(fù)鄉(xiāng)村醫(yī)生資格考試的方式，也可以另行制定出一套比較適合農(nóng)村實(shí)際的執(zhí)業(yè)資格考試和執(zhí)業(yè)資格政策或規(guī)章制度，適度下調(diào)考試難度。
當(dāng)然，除此之外，政府還要繼續(xù)加大對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的財(cái)政支持力度，相關(guān)部門(mén)在醫(yī)療衛(wèi)生資源配置方面要貫徹落實(shí)“將醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點(diǎn)放在農(nóng)村”的部署要求。同時(shí)，還要開(kāi)掘多種服務(wù)形式和供給渠道，彌補(bǔ)村級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給不足。比如，國(guó)家應(yīng)對(duì)中草藥、民族醫(yī)藥等要進(jìn)一步放寬限制并給與更多的支持和扶持。
（作者簡(jiǎn)介：田孟，1988年生，男，湖南省懷化市麻陽(yáng)苗族自治縣人，苗族，華中科技大學(xué)中國(guó)鄉(xiāng)村治理研究中心博士研究生。）
中國(guó)鄉(xiāng)村發(fā)現(xiàn)網(wǎng)轉(zhuǎn)自：《中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生》2016年第5期
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