一、目前村醫隊伍的現狀及風險
村醫是離農民最近的醫療衛生工作人員，為農民提供了便捷的基本醫療服務，并承擔了較多的農村公共衛生服務，是確保農民健康權益的基本力量，具有十分重要的作用和意義。然而，目前我國村級醫療衛生狀況普遍令人擔憂。
僅就村醫方面來說，主要存在以下七個比較有共性的問題：一是村醫總量偏少；二是年齡結構偏大；三是性別結構失衡；四是業務能力較低；五是執業資質和學歷水平偏低；六是人才流失嚴重，即便引進了也往往留不??；七是缺乏職業吸引力，存在后繼無人的極大隱患。按照這樣的勢頭發展，我國農村三級醫療衛生服務體系的“網底”存在破網的風險。農村亟需培養大量“留得下”的鄉村醫生。
二、村醫培養政策的四大問題
近年來，國家越來越重視對鄉村醫生的培養工作。從中央到地方，出臺了一系列的政策文件，志在加強村級醫療衛生隊伍的建設，從而筑牢農村醫療衛生事業的網底。目前，政策界和學術界比較推崇的一種做法，是定向免費培養鄉村醫生的模式。具體來說，這種模式是指由政府部門與大專院校合作，面向農村招錄初中畢業生；由政府與農村學生簽訂相關協議，政府提供所需的學費和生活費，而學生畢業后則需按照協議要求，服從分配到指定的村衛生室提供一定年限的服務。這個政策降低了農村學生學習醫療衛生專業的成本，增強了農村醫療衛生工作的吸引力，出發點是很好的。但在具體的推行過程中，也存在一定的問題。
第一個問題是村醫的供需面臨困境，表現為“僧多粥少”。這個問題在總體層面是由于政府在村醫培養方面的財政預算十分有限，導致每年能夠培養出來的有限的村醫供給難以滿足廣大農村的對村醫的大量需求。而再更深層次上說，則是由于各級政府在村醫培養的財政支出方面的責任不夠明確，以及有關部門在醫療衛生資源的城鄉配置方面存在城市偏好等。
第二個問題是由于村醫人才培養的周期較長，導致“遠水救不了近火”。這個問題一方面是由于醫療衛生專業本身的復雜性和重要性所決定的，具有一定的合理性；但在另一方面也是由于村醫培養的相關培養課程并不符合農村的實際需要和村醫的醫療衛生服務所具有的基本特征，從而導致課程冗雜繁瑣，從而不恰當地拉長了村醫人才培養的時間。除此之外，村醫的培養與村醫的培訓的人為割裂，也是導致村醫人才培養周期拉長的原因。
第三個問題是相關政策對村醫執業資格要求偏高，不僅拉長了人才培養的周期，而且加劇了村醫供需困境。由于政策要求新進的村醫必須具有執業助理醫師及以上資格才能在農村從事醫療衛生工作，而部分學生可能會因為考不到證而沒法成為一名鄉村醫生。這主要是由于我國的村級醫療衛生執業資格政策的制定思想過于超前，不太符合農村實際情況。
第四個問題是即使村醫培養之后仍然面臨違約風險，“一紙契約并不可靠”。由于村醫的收入有限，工作壓力大，行業風險高，且從業效能感嚴重不足，因此即便定向免費培養政策減輕了他們的受教育支出，但是從長遠來看，村醫從業的可持續性問題并沒有得到有效解決，因此極有可能導致村醫采取違約的方式，在獲得執業資格證書以后撕毀契約，走向更高層級的醫療衛生機構，從而到時村醫定向培養政策目標的失效。
三、改進村醫培養政策之路
因此，為了能夠為農村培養真正留得下的村醫，首先需要明確村醫培養政策的目標群體。也即需要明確哪些人才是真正能夠留得下來的？對于這個問題，我們的政策不能過于理想化和想當然，而是要結合當前我國農村的實際情況分析村醫的服務對象和服務特點，從而確定村醫培養政策的目標群體。當前，我國大多數農村普遍出現了“以家庭代際分工為基礎的半工半耕的勞動力配置”模式。具體來說，是指青壯年農民普遍外出務工，而老年農民則在家務農。村醫的主要服務對象是老人與小孩，服務內容以基本的醫療和公共衛生服務為主。因此，村醫培養的目標應以中年乃至中年人為主。他們才是能夠真正留得下來的村醫。
結合上述定位，筆者以為要能夠培養真正留得下的村醫，可以在以下幾個方面進行改進：
首先，適當降低入學門檻。在招錄定向培養生時，可以適當放寬對學歷和年齡的要求，為人才培養提供更加寬裕的范圍和空間。比如，40歲乃至45歲以下人員均可考慮納入招生錄取范圍。
其次，適當縮短培養時間。通過縮短學制，爭取時間，短期快速地為農村培養醫療衛生人才。同時，可以采取加大繼續教育培訓的密度以彌補培養過短的不足，采取邊學邊干，邊學邊培訓的方式進行。
第三，降低單位培養費用。通過與相關院校的合作和商談，適當壓縮一些不必要的培養經費，從而將限的財政資金培養出更多的村醫，積極應對農村醫療衛生人才的困境。
第四，適當降低農村醫療衛生執業資質要求?？梢圆扇』謴袜l村醫生資格考試的方式，也可以另行制定出一套比較適合農村實際的執業資格考試和執業資格政策或規章制度，適度下調考試難度。
當然，除此之外，政府還要繼續加大對農村醫療衛生的財政支持力度，相關部門在醫療衛生資源配置方面要貫徹落實“將醫療衛生工作的重點放在農村”的部署要求。同時，還要開掘多種服務形式和供給渠道，彌補村級醫療衛生服務供給不足。比如，國家應對中草藥、民族醫藥等要進一步放寬限制并給與更多的支持和扶持。
（作者簡介：田孟，1988年生，男，湖南省懷化市麻陽苗族自治縣人，苗族，華中科技大學中國鄉村治理研究中心博士研究生。）
中國鄉村發現網轉自：《中國農村衛生》2016年第5期
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