一、目前村醫(yī)隊伍的現(xiàn)狀及風險
村醫(yī)是離農(nóng)民最近的醫(yī)療衛(wèi)生工作人員，為農(nóng)民提供了便捷的基本醫(yī)療服務，并承擔了較多的農(nóng)村公共衛(wèi)生服務，是確保農(nóng)民健康權益的基本力量，具有十分重要的作用和意義。然而，目前我國村級醫(yī)療衛(wèi)生狀況普遍令人擔憂。
僅就村醫(yī)方面來說，主要存在以下七個比較有共性的問題：一是村醫(yī)總量偏少；二是年齡結構偏大；三是性別結構失衡；四是業(yè)務能力較低；五是執(zhí)業(yè)資質(zhì)和學歷水平偏低；六是人才流失嚴重，即便引進了也往往留不住；七是缺乏職業(yè)吸引力，存在后繼無人的極大隱患。按照這樣的勢頭發(fā)展，我國農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的“網(wǎng)底”存在破網(wǎng)的風險。農(nóng)村亟需培養(yǎng)大量“留得下”的鄉(xiāng)村醫(yī)生。
二、村醫(yī)培養(yǎng)政策的四大問題
近年來，國家越來越重視對鄉(xiāng)村醫(yī)生的培養(yǎng)工作。從中央到地方，出臺了一系列的政策文件，志在加強村級醫(yī)療衛(wèi)生隊伍的建設，從而筑牢農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的網(wǎng)底。目前，政策界和學術界比較推崇的一種做法，是定向免費培養(yǎng)鄉(xiāng)村醫(yī)生的模式。具體來說，這種模式是指由政府部門與大專院校合作，面向農(nóng)村招錄初中畢業(yè)生；由政府與農(nóng)村學生簽訂相關協(xié)議，政府提供所需的學費和生活費，而學生畢業(yè)后則需按照協(xié)議要求，服從分配到指定的村衛(wèi)生室提供一定年限的服務。這個政策降低了農(nóng)村學生學習醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)的成本，增強了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作的吸引力，出發(fā)點是很好的。但在具體的推行過程中，也存在一定的問題。
第一個問題是村醫(yī)的供需面臨困境，表現(xiàn)為“僧多粥少”。這個問題在總體層面是由于政府在村醫(yī)培養(yǎng)方面的財政預算十分有限，導致每年能夠培養(yǎng)出來的有限的村醫(yī)供給難以滿足廣大農(nóng)村的對村醫(yī)的大量需求。而再更深層次上說，則是由于各級政府在村醫(yī)培養(yǎng)的財政支出方面的責任不夠明確，以及有關部門在醫(yī)療衛(wèi)生資源的城鄉(xiāng)配置方面存在城市偏好等。
第二個問題是由于村醫(yī)人才培養(yǎng)的周期較長，導致“遠水救不了近火”。這個問題一方面是由于醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)本身的復雜性和重要性所決定的，具有一定的合理性；但在另一方面也是由于村醫(yī)培養(yǎng)的相關培養(yǎng)課程并不符合農(nóng)村的實際需要和村醫(yī)的醫(yī)療衛(wèi)生服務所具有的基本特征，從而導致課程冗雜繁瑣，從而不恰當?shù)乩L了村醫(yī)人才培養(yǎng)的時間。除此之外，村醫(yī)的培養(yǎng)與村醫(yī)的培訓的人為割裂，也是導致村醫(yī)人才培養(yǎng)周期拉長的原因。
第三個問題是相關政策對村醫(yī)執(zhí)業(yè)資格要求偏高，不僅拉長了人才培養(yǎng)的周期，而且加劇了村醫(yī)供需困境。由于政策要求新進的村醫(yī)必須具有執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師及以上資格才能在農(nóng)村從事醫(yī)療衛(wèi)生工作，而部分學生可能會因為考不到證而沒法成為一名鄉(xiāng)村醫(yī)生。這主要是由于我國的村級醫(yī)療衛(wèi)生執(zhí)業(yè)資格政策的制定思想過于超前，不太符合農(nóng)村實際情況。
第四個問題是即使村醫(yī)培養(yǎng)之后仍然面臨違約風險，“一紙契約并不可靠”。由于村醫(yī)的收入有限，工作壓力大，行業(yè)風險高，且從業(yè)效能感嚴重不足，因此即便定向免費培養(yǎng)政策減輕了他們的受教育支出，但是從長遠來看，村醫(yī)從業(yè)的可持續(xù)性問題并沒有得到有效解決，因此極有可能導致村醫(yī)采取違約的方式，在獲得執(zhí)業(yè)資格證書以后撕毀契約，走向更高層級的醫(yī)療衛(wèi)生機構，從而到時村醫(yī)定向培養(yǎng)政策目標的失效。
三、改進村醫(yī)培養(yǎng)政策之路
因此，為了能夠為農(nóng)村培養(yǎng)真正留得下的村醫(yī)，首先需要明確村醫(yī)培養(yǎng)政策的目標群體。也即需要明確哪些人才是真正能夠留得下來的？對于這個問題，我們的政策不能過于理想化和想當然，而是要結合當前我國農(nóng)村的實際情況分析村醫(yī)的服務對象和服務特點，從而確定村醫(yī)培養(yǎng)政策的目標群體。當前，我國大多數(shù)農(nóng)村普遍出現(xiàn)了“以家庭代際分工為基礎的半工半耕的勞動力配置”模式。具體來說，是指青壯年農(nóng)民普遍外出務工，而老年農(nóng)民則在家務農(nóng)。村醫(yī)的主要服務對象是老人與小孩，服務內(nèi)容以基本的醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務為主。因此，村醫(yī)培養(yǎng)的目標應以中年乃至中年人為主。他們才是能夠真正留得下來的村醫(yī)。
結合上述定位，筆者以為要能夠培養(yǎng)真正留得下的村醫(yī)，可以在以下幾個方面進行改進：
首先，適當降低入學門檻。在招錄定向培養(yǎng)生時，可以適當放寬對學歷和年齡的要求，為人才培養(yǎng)提供更加寬裕的范圍和空間。比如，40歲乃至45歲以下人員均可考慮納入招生錄取范圍。
其次，適當縮短培養(yǎng)時間。通過縮短學制，爭取時間，短期快速地為農(nóng)村培養(yǎng)醫(yī)療衛(wèi)生人才。同時，可以采取加大繼續(xù)教育培訓的密度以彌補培養(yǎng)過短的不足，采取邊學邊干，邊學邊培訓的方式進行。
第三，降低單位培養(yǎng)費用。通過與相關院校的合作和商談，適當壓縮一些不必要的培養(yǎng)經(jīng)費，從而將限的財政資金培養(yǎng)出更多的村醫(yī)，積極應對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人才的困境。
第四，適當降低農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生執(zhí)業(yè)資質(zhì)要求。可以采取恢復鄉(xiāng)村醫(yī)生資格考試的方式，也可以另行制定出一套比較適合農(nóng)村實際的執(zhí)業(yè)資格考試和執(zhí)業(yè)資格政策或規(guī)章制度，適度下調(diào)考試難度。
當然，除此之外，政府還要繼續(xù)加大對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的財政支持力度，相關部門在醫(yī)療衛(wèi)生資源配置方面要貫徹落實“將醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點放在農(nóng)村”的部署要求。同時，還要開掘多種服務形式和供給渠道，彌補村級醫(yī)療衛(wèi)生服務供給不足。比如，國家應對中草藥、民族醫(yī)藥等要進一步放寬限制并給與更多的支持和扶持。
（作者簡介：田孟，1988年生，男，湖南省懷化市麻陽苗族自治縣人，苗族，華中科技大學中國鄉(xiāng)村治理研究中心博士研究生。）
中國鄉(xiāng)村發(fā)現(xiàn)網(wǎng)轉(zhuǎn)自：《中國農(nóng)村衛(wèi)生》2016年第5期
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