基層在醫改中要避免“等靠要”思想
近日，有媒體報道河南省中牟縣主動利用大數據資料摸清和鎖定當地人口的醫療需求，有針對性地規劃和配置醫療資源，建設了一批重點?？坪吞厣珜？?，使該縣47萬人口中的近九成患者都留在了縣域范圍之內。這種模式不僅方便了當地患者就近就診，降低了看病的經濟負擔，而且也增加了基層醫療機構的業務和收入，提高了醫務人員的業務能力和工作積極性，同時也在當地初步形成了穩定、規范、順暢的分級診療秩序，取得了較好的醫改效果。
中牟縣的上述舉措最具啟發意義的地方在于當地衛生系統在醫改過程中所表現出來的積極性和創造性。盡管國家財政投入不足一直被認為是造成醫療衛生體制弊病的關鍵，近年來各級政府尤其是中央政府越來越加大了對醫療衛生事業的投入水平和重視程度，積極彌補以往由于國家財政投入不足所產生的醫療衛生事業歷史欠賬，但由于我國幅員遼闊，城鄉之間和區域之間的經濟社會差別太大，短期內中央有限的財政投入還難以徹底解決問題，再加上地方財政和相應政策往往因為各種原因還難以完全跟進和配套，因此給某些醫改過程中的基層工作者帶來了一些負面情緒，使他們產生了一定的消極心理，甚至把醫療衛生事業運轉過程中產生的具體問題也都歸結到籠統的財政投入不足上，形成了典型的“等靠要”思想。
“等靠要”思想嚴重限制了基層衛生行政部門及醫療機構的積極性和創造力，十分不利于醫改的順利開展和扎實推進。眾所周知，醫改是一個系統性的工程，需要調動中央和地方乃至社會各界的積極性，因此僅僅中央政府積極主動是完全不夠的，而且僅僅依靠各級政府的財政投入也是遠遠不夠的。醫改的最終成功離不開基層工作者的積極性和創造性，而且越是在國家財政投入和政策支持還存在一定不足及問題的情況下，這種來自基層積極、主動的創新行為就顯得彌足珍貴而且重要，因為它能夠根據當地的實際情況有效地解決具體問題。
實際上，隨著近年來各級政府財政對基層醫療衛生事業的大力投入，基層衛生行政部門和醫療機構在醫改過程中發揮主動性和創造性的空間不是越來越小，而是越來越大了。在清理化解歷史債務、基建項目投資、醫療器械供應等方面，來自中央和省級財政的積極投入大大減輕了基層醫療機構的壓力和負擔。與此同時，在醫保及新農合政策和公共衛生服務項目等方面，各級政府的財政投入也是相當可觀的。按照現有的政策標準，一個約有30萬人口的普通中等型農業縣，每年的新農合基金可達1億多元，每年的公共衛生服務資金也超過了1千萬元，同時還存在一定量的政府財政資金投入。當前絕大多數縣級醫院每年的業務收入大概也就是1億元，鄉村兩級醫療機構的業務收入總和大概也就是縣級醫院總收入的水平。如果能夠將上述各條系統的資金盡可能地留在縣域范圍之內，基層醫療機構的困境將可以在一定程度上得到緩解。因此，通過進行制度創新，將這些分散的資金積聚起來，同樣能夠非常有益于當地醫療衛生事業的發展，而這正是基層衛生系統積極有為的地方和機會。
小病不出鄉村、大病不出縣城的政策目標，不僅有利于方便絕大多數普通患者及時就診（緩解看病難問題），減少個人和醫?；蛐罗r合基金的支出（緩解看病貴問題），而且也能夠為基層醫療機構和醫務人員提供更多的業務實踐機會和收入來源渠道，促進基層醫療衛生事業的發展，同時還能夠理順縣鄉村三級醫療機構的關系，健全分級診療制度，因此具有十分重要的意義。為了實現上述目標，當前絕大多數地方主要采取通過醫保或新農合補償政策的分級制度和差異化報銷政策等方式，引導患者的就診行為，取得了一定的效果。而中牟縣的創新則在于，通過優化醫療資源配置，完善醫療服務供給，有針對性地回應和滿足當地絕大多數患者的醫療需求，通過供給側的改革將本地的患者和資源留在了縣域范圍之內。從而讓有限的財政資金發揮了更大的政策和社會效益，因此具有十分重要的啟發意義。
“小縣城用大數據留住九成患者”，其中的“大數據”無疑只是一個“噱頭”而已。但醫改的復雜性和艱巨性內在地要求發揮各方面的能動性和創造力，積極利用一切可以利用的資源，有針對性地解決實踐中的具體問題，這是一種實事求是的工作態度。因此，醫改政策應該歡迎這樣的和類似的“噱頭”和創新（比如，湖南省懷化市麻陽苗族自治縣基于總額預付制度基礎上的住院和門診起付線以上免費的政策創新，同樣也使全縣九成以上患者長期保持在縣域范圍以內，并實現了較大的受益面）。誠然當前醫療衛生領域出現的諸多問題的背后可能存在一個終極原因，但這個問題的根本解決并不能一蹴而就。實際上，在終極原因和具體問題之間還存在著很多復雜、曲折而又細膩的中間環節，這正是基層積極發揮主動性和創造力的機會。因此，醫改過程中要尤其克服“等靠要”的不良思想，積極發揮各方的優勢和能動性。
中國鄉村發現網轉自:《農民日報》2016年04月20日
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