一、往日的農村貧困主要在經濟
或許是因為自己的經歷，說到農村的貧困，我首先想到的就是饑寒交迫。在我很小的時候，常常拿著一根紅薯去上學，肚子從來就沒有吃飽過，那種挨餓的滋味至今還縈繞心頭。不過，那還不是最難熬的，記憶最為深刻的還是江西那下雪的冬天，身上薄薄的衛生衣（也稱絨衣），腳底冰冷的雨鞋，里面沒有鞋墊，就塞上一扎稻草，幸虧勤勞的母親一雙巧手，用零星的舊碎布，確保我們眾多兄妹都能穿上她縫制的耐穿的襪子，腳趾丫才能得到一點保護。上學路上走在冰天雪地里，那是一點也不敢停歇，因為跑步可能是最好的御寒方式了。寒冷的教室四面透風，凍得我們瑟瑟發抖，用不了幾天手腳便長滿凍瘡，在火上烤烤奇癢無比。那時候的我是多么渴望有一碗米飯，一件棉衣啊！
所以，每當論及農村的貧困，我腦海里條件反射一般想到的就是吃不飽穿不暖。研究生畢業之后到廣西工作，不由自主就聚焦于研究農村貧困問題，而且首先想到的就是農村經濟貧困。1997年帶著十來個本科學生到廣西大石山區調研，算是真正看到農民之苦：村里沒有一塊平整的土地，在石山坡地的縫隙種玉米，播完2.5斤種子就算一畝；農村廚房沒有灶臺，三塊石頭擱著一口鍋，里面煮的玉米糊是他們的主食；不少農民住在四處透風的籬笆墻里，那所謂的床就是四根木樁上擱幾塊木板；有的人家盡管建起了水泥預制板的房子，下層關著豬牛羊，上層住著一家老小，夏天蚊蟲飛舞，臭氣熏天；外出勞動真正是開門見山，走上山頂大家可以山歌對話，但要走到一起至少得花3、4個小時；一年好不容易養得一頭豬，拉到鄉鎮市集，得要5、6個年輕人早早起床，打著松明火把，一起抬一天才能把那頭豬抬到市場，殺了豬大伙吃一頓，每人割上一點豬肉做腳工費，那頭豬已經不剩多少了；我們到的那個村莊，村長聽說我們是從南寧的大學來的，便老師前老師后招呼個不停，當晚召集全村開會，一定要我給大家講講如何發展農村經濟，看著那些打著火把來聽講課的村民，我幾度哽咽才把想說的話說完；后來的幾天，我帶領學生爬山涉水，走得我膝關節疼痛，一共13天，才完成108份調查問卷，這種艱辛至今歷歷在目！
那時我30歲，這樣的經歷卻一直影響我到今天，對農村的研究幾乎成為我自己的一種責任與使命。調研回來寫了幾篇文章，發表在《農業經濟問題》、《農業技術經濟》、《廣西大學學報》等雜志上，其中一篇論文《論西南地區人口素質的提高與貧困的緩解》還獲得了廣西社會科學優秀成果二等獎，以講師身份獲得這樣等級的獎項，讓我對研究農村問題信心倍增；另一篇論文《西南民族貧困地區科技扶貧的思路和措施研究》則成為1997年農業技術經濟研究會年度優秀論文比賽的200多篇參賽論文中遴選出來的11篇獲獎論文之一，盡管僅僅獲得三等獎，但受邀到廣州領獎，還有500元獎金，并認識了好幾位農經學界的著名學者，這對我后來的研究可以說是受益無窮！后來我聽說，當年帶我去挨家挨戶做問卷，召集全村百姓來聽我講話的那位村干部，率領村民在政府提供的扶貧物資支持下，硬是在幾個村屯之間的半山腰上鑿出一條環村公路，改善了村里的交通條件，讓村屯與外界有了聯系，從此改變了村民的經濟狀況。20年后的今天，如果有機會再回去看看，我猜想那里應該已經模樣大變了，因為我最近幾年走了很多廣西類似地區的農村，在國家脫貧攻堅的幫助下，基礎設施條件已經大大改善，農村生活也早已實現溫飽，正在邁向小康！
二、今日農村貧困卻源于健康
從1994年國家實施“八七脫貧攻堅計劃”以來，其間中國發布了兩次扶貧綱要，即2001-2010和2011-2020《中國農村扶貧開發綱要》，從加大農村貧困地區的基礎設施建設、培植農村貧困地區的產業發展、異地移民安置、知識下鄉等多個層面改善貧困農村的經濟狀況，但是，如今的農村貧困問題卻還沒有完全解決。依據《中國扶貧開發報告2016》的說法，按照2010年價格農民年均純收入2300元扶貧標準，2015年我國農村貧困人口尚有5575萬人，而依據國務院扶貧辦的說法，仍有7000萬農村貧困人口，所以中央提出到2020年必須實現全面脫貧的目標，如今就需要實施“精準扶貧”！
我一直在想，經過20多年的脫貧攻堅，是什么因素導致農村還有這么多的貧困人口呢？這幾天有機會到農村去調查貧困問題，了解到“健康”是導致農村貧困的首要因素。據國務院扶貧辦建檔立卡數據顯示，截至2013年，因病致貧、因病返貧的農村貧困戶有1256萬戶，占建檔立卡貧困戶總數的42.4%。在江蘇等發達地區，經濟貧困問題已經相對緩解，因病致貧或返貧的占到60-70%，農村貧困出現明顯的由經濟貧困向健康貧困轉換的特征。
盡管隨著經濟社會的發展，農村發展的基礎性條件，比如道路交通、水利設施、信息通訊等都發生了根本的改變，農業技術引進、外部資金注入，使農村經濟發展得到了巨大的要素支持，只要有勤快的雙手，大多數農民掙個溫飽已經沒有太大的障礙。但是，如果農戶家庭如果遇上大病入侵，就很容易陷入貧困而難以自拔，這是因為：
首先，家庭因病而失去勞動力這一最活躍的生產要素。馬克思在《資本論》里說，勞動者、勞動對象、勞動工具是生產過程三要素，其中，勞動力是最積極、最活躍、最根本的要素，這個道理我們耳熟能詳。外部條件再好，也需要農戶家庭勞動力付出勞動才會有收入，才能維系溫飽。如果家庭出現病人，一家人要么失去主要勞動力，要么病人需要看護而降低主要勞動力的勞動強度，這就會在一定程度上切斷家庭收入的來源，進而導致整個家庭陷入貧困。
其次，家庭因病而使農戶生產資金轉化為額外的消費資金。家庭是當今農村最小的生產組織單位，在農村生產過程中，勞動力安排、生產資料投入、生產方式與工具的選擇都由家庭自主決策，經營成果也歸家庭所有。對于一個農村家庭來說，累積的資金主要有兩個用途，一是維持家庭勞動力再生產的消費支出，一是維持家庭經濟簡單再生產或者擴大再生產的生產支出。如果一家人順順利利，就可以隨著家庭收入的增長實現消費和生產的全面提升。但是，如果家庭中有人出現大病，在當前的醫療保障體系下，就會有一大部分的家庭資金從生產和日常消費中轉向大病醫療這種既不創造價值也不形成消費滿足的耗費當中，由此導致的家庭生產性支出減少，必然造成家庭收入的萎縮，從而導致貧困。
再次，家庭因病的持續性而使農民貧困具有自我強化的特征。一般來說，導致家庭陷入困境的病都不是一般的小毛病，而是一些慢性病或者重大疾病，慢性病的治療也是慢性的，就像吸血蟲一樣把一個家庭的資源慢慢吸收完畢，重大疾病對家庭資源的消耗是爆發式的，往往一次就可以將家庭弄個底朝天。因此，不管是慢性病還是重大疾病，給家庭帶來的傷害都具有長期性，持續性，在這個漫長的過程中，不斷消耗家庭資源，導致一個家庭在病魔侵蝕中貧困不斷加深，不斷強化。
從調查中我們看到，許多原本和諧小康的家庭，遭遇重病的不幸就會陷入困頓，如果沒有外部的支持，根本無法擺脫病魔的纏繞，一步一步走向貧困并越陷越深。病魔已經成為大多數農村貧困的首要成因。因此，打贏脫貧攻堅戰最為艱巨的任務，在于健康扶貧，這是農村脫貧攻堅的最硬的骨頭和最突出的短板。因為病魔吞噬的是農村最具活力的勞動力要素和最稀缺的資金資源，導致農村家庭經濟失去恢復活力的基礎！
三、農村健康扶貧應該“過程與結果”兼顧
面對如此嚴重的農村因病致貧因病返貧現象，政府采取了許多措施，如確保農村患病家庭最低生活保障；實施醫療救助和疾病應急救助；對突發性疾病實施臨時救助；建立大病保險；提高新農合保障范圍和標準；加強基層衛生醫療設施投入等等。這些措施無疑起到了十分積極的效果，而且隨著社會經濟的發展，各種保障水平都在相應提高，農村貧困家庭在政府編織的保護網中也越來越有安全感。
不過我也發現，目前的各種健康扶貧措施，基本上是聚焦于因病致貧的結果，而忽視了健康喪失的過程，導致政府的扶貧壓力不斷增大：一方面，政府救助扶持的對象是已經生病的貧困農戶，病不好救助就不斷，而這病往往就是治不好。大多數類似糖尿病、高血壓、癌癥等疾病不是一天兩天能夠治好的，一旦一個人生了這種病，幾乎就是躺在病床上消耗錢，一旦錢要斷檔，病魔就會變本加厲，病不治好錢花不止，如此無休無止，不斷將救護資源耗費干凈；另一方面，需要政府救助的農村大病患者越來越多，花費越來越貴。現在許多富貴病越來越年輕化，不僅造成扶貧救助對象不斷增加，同時也使得一個患者需要扶持的時間越來越長。與此同時，由于社會的進步，使得患者活著的欲望也得到強化，一旦患病總想要選擇最放心的醫治手段和條件，比如一個闌尾炎病，據說如果在鄉村醫院花費可能在1500元，而在縣級醫院可能3000元，要是到市級三甲醫院就可能要5000元，但對于許多患者來說，卻寧愿選擇到貴的，不會選擇到對的醫院就診，原因既有對自己生命的“過于”重視，也有對鄉村醫院的信心不足。這樣一來，由于單位患者花費太高，自然導致扶貧資源的效率下降。俗話說，“錢不是問題，問題是沒錢”，在當前的健康扶貧中也是如此，大多數的地方政府都在為“扶貧資金難以為繼”而犯愁！
怎樣才能減少健康扶貧中的資金消耗呢？經濟學常識告訴我們只有兩個辦法：一是把需要救助的人員減下來；二是把每個救助對象的救助成本降下來。然而，這兩點在目前的健康扶貧當中，恰恰是被我們所忽視的，因為“生病的貧困者才能得到救助”的扶貧理念，是一種基于結果的扶貧理念，而僅僅依結果進行的扶貧，就無法做到“減員和增效”，因為“減員和增效”只能在過程中實現！因此，健康扶貧應該改單一注重結果為“結果與過程”并重。
什么方法有助于減少農村各種疾病的患者規模呢？當然是預防，從源頭抓起。這就需要在農村建立一支完善的健康防護隊伍。大家記得我們小時候常吃的寶塔糖嗎？那時候農村有赤腳醫生，精心防護著村里的每一位小孩，每到一定的時節就會給適齡兒童分發防各種常發病的預防藥物，其中的寶塔糖我們記憶最為深刻。如果沒有那一顆顆的寶塔糖，不知道有多少小孩會受到寄生蟲的侵擾；除此之外還有我們最為害怕的“種痘”，手臂上至今還留著的那個小小傷疤，或許就守衛著我們一生免遭天花的侵害。如今醫療條件早已今非昔比，但農村的那支健康防護隊伍的建設卻沒有取得相應的完善和提高，導致大量病人源源不斷出現，甚至不斷年輕化，增加不少我們的健康扶貧負擔！
當然，農村建立一支完善的健康防護隊伍，也是降低每位患者救助成本的良方。現在的患者為何一生病就往大醫院跑？原因是農村醫院的醫生人才十分缺乏。我們現在只有區區幾所高等院校來支持數量眾多的醫院運行，不管什么層級的醫院，要醫生都是高大上的本科以上學歷的大學生，而一個本科大學生要到鄉村基層去工作，多少有些不安心，于是就看到大量學醫的人最終做了本不缺乏的公務員，真正缺乏的鄉村醫生卻無人光顧！要解決這個問題，我認為要實行教育結構的調整，建立專門的鄉村醫務人員的培育教育機構。大家一定記得我們之前遍布各縣的“師范學校”和“師范專科學校”，那就是專門為農村中小學培育教師隊伍的機構，如果沒有這些專門的學校，僅僅依靠幾所師范大學，可能就會像今天的鄉村醫院，根本沒有適合的人才呆在農村中小學。我在想，能否學習當年辦師范學校的辦法，設立專門為農村培養全科醫生的學校，讓農村一些青年定向定專業在這類學校學習，之后分配至各鄉村醫院任職呢？如果這樣，就可以解決鄉村醫生極其缺乏的狀況。其實人才不一定要追求高學歷，適合的才是最好的，中專學歷大專學歷的醫務人員，如果像以前那樣定向培養，哪里來哪里去，政府統一分配，提高他們的生活待遇水平，這些專業人才一方面出于自己的學歷與工作的匹配不容易跳槽；另一方面出于對家鄉的熱愛和就業及工資待遇的吸引而工作會更有激情，這是一個可以嘗試的辦法。
如果鄉村有一支穩定的健康防護隊伍，不斷為村民的健康進行提醒、檢查、干預，就可能使村民患病的概率大大降低，即便生了一些小病，也能在村里就近解決，從而大大減少因病致貧返貧的人員規模，降低政府健康扶貧的成本，讓有限的扶貧資源發揮更大的效率，這不是一件很好的事情嗎？從經濟學的角度說，這種投入所發揮的作用是具有持續放大效應的，因而是值得的！
作者系江蘇大學教授 博導，廣西特聘專家
中國鄉村發現網轉自：三農莊園 微信公眾號
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