內容提要：本文重點討論農村低保與扶貧實踐中的治理難題。低保和扶貧集中在我們農村欠發達地區，農民收入多為實物收入、現金收入，缺少準確的收入統計，并因此在低保戶和貧苦戶識別上存在模糊性，并因此要求通過“社區瞄準”來選擇低保戶與貧苦戶，導致人為因素的不可避免，由此產生了基層治理難題。本文認為，在傳統自給自足農業仍然存在的情況下面，低保和扶貧工作中的模糊治理具有合理性。當前低保和扶貧政策實踐中，不能將不同政策捆綁，低保和扶貧則應當減少政策受惠面，提高政策支持力度。
關鍵詞：低保 精準扶貧 基層治理 模糊治理
一、如何理解貧困
2015年先后到浙江寧波、紹興，江蘇射陽，上海，湖北秭歸、武漢等地農村調研，在每個地方都關注了農民收入問題。恰好當前全國都關注農村扶貧，我也就借此來談一談自己的見聞與思考。
包括上海、浙江和江蘇的農村在內，農民收入主要來自二、三產業，其中最重要的收入來自在二、三產業的務工。我的問題是，在全國已經形成統一勞動力市場的情況下面，不同地區的農民都可以在全國勞動力市場上尋找務工機會，為何有的地方會比較富，而有的地方會比較窮以及為什么有的農戶比較富而有的農戶會比較窮呢？
從現象上看，長三角的浙江、上海和江蘇農村是比較富庶的，表現就是農民建有比較好的住房，消費水平很高，生活質量也很不錯，村莊中很少有光棍，且村莊低保戶很少。中西部地區，農民往往住得較差，即使建了樓房，樓房內部裝修也往往十分簡陋。山區農村多光棍，且低保戶比例很高。那么，在全國已經形成了統一勞動力市場的情況下面，不同地區的不同農戶的收入或經濟狀況為何會有如此巨大的差異呢?
大概說來，如果僅僅考慮務工收入，僅僅從勞動力方面考慮，則以下一些方面會對農民收入差異造成影響：第一，家庭勞動力的數量，第二，家庭勞動力的質量，第三，家庭勞動力的分工組合，第四，家庭勞動力的傾向，包括生活態度、儲蓄傾向、消費習慣等等。
在已經形成全國統一勞動力市場的情況下，決定家庭收入機會的最重要指標就是家庭有多少勞動力，而家庭勞動力數量又是與家庭周期有關的。一些最好的家庭周期中，父母還不老，子女又已成人，全家都是勞動力，父母+兒子媳婦，四個人在城市務工，年收入超過10萬元是很輕松的事情。如果年收入超過10萬元，在中西部地區，大概二、三年就可以建起一棟二層的小樓。即使在沿海發達地區，幾年積蓄也是可以很快改變家庭狀況的。
從家庭勞動力的質量上講，如果不只是在普工市場上尋找機會，而且有一定技能和專長，年收入就會更高一些。一般來講，越是發達地區的農村勞動力越是較少在普工市場上尋找就業機會，而多到技工和管理層尋找機會。其中原因一是受教育程度可能更高，二是機會也相對較多，因為存在著各種親朋好友的地緣關系機會。
家庭勞動力的組合方式是指這個家庭如何進行家庭分工。一般來講農民家庭都是三代，年老父母、年輕夫妻、年幼子女，其中一種普遍的家庭勞動力的分工模式是年輕夫妻在外務工經商，年老父母在家照顧子女，兼顧農業，但在一些地方，年老父母沒有能力或者不愿意照顧孫輩，而年輕夫妻中或妻或夫留守照看子女。
勞動力傾向中最重要的是儲蓄傾向。一種標準是夠吃就行，則每年進城打工幾個月，收入夠了就回家過日子；另外一種標準是有更大的預期收入，所以投入更大精力來謀取收入，用更多時間于務工而不是休閑。上海市郊農村，農民務工一般都是“八小時雙休”的標準務工模式，即每天工作八小時，每周休息兩天，不加班。不加班的務工只能獲得每月2020元的最低收入。在上海市郊農村調查發現，大多數上海市農民都是這種最低工資模式。不過，只要有了最低工資，上海市郊農民就可以由企業繳納社保，他們在退休后就可以拿到社保金。而外地來上海的農民工大多不關心社保，希望最好將社保金連同工資一起發給自己，變為現金。而且，外地來上海務工的農民工極少“八小時雙休”，而大多是通過加班來獲得較多收入。再比如，浙江人評價貴州農民工不會精打細算，每到拿到工資的日子貴州農民工都會大吃大喝，將到手的錢都吃喝掉了，沒有儲蓄下來。能掙會花當然也是很難存到錢的。
決定農民家庭收入的，尤其是決定不同區域農民家庭收入差異的，不僅僅只是參與到全國勞動力市場的家庭勞動力的狀況，而是有比之廣泛得多的內容。舉例來說，沿海發達地區有眾多的企業家，這些企業家的收入主要是靠經營資本而不是靠打工。在沿海發達地區，一些富裕村莊有大概10％的高收入群體就主要是辦廠經商，而不是靠務工。這部分人的收入高，對同是熟人社會的其他村民的影響是雙重的，一方面，村莊產生的辦廠經商老板群體都是村莊熟人社會成員，大家不僅相互熟悉，而且往往存在血緣聯系，是朋友關系，親戚連親戚，朋友連朋友，因此就可能更多的相互幫助。另一方面，老板群體提高了熟人社會中的消費水平，從而對村中其他村民造成了巨大的消費壓力。
當然，即使是沿海發達地區，絕大多數農戶家庭也是要靠勞動收入，甚至是要與全國農民一樣進入到全國統一勞動力市場的。這個市場不大認勞動力來自哪里，是什么地方的人，而只認這些勞動力是否符合自己的要求，能否完成勞動要求。沿海地區農戶的優勢也許在于，他們不需要遠離家鄉就可以在附近找到務工機會。
決定農戶家庭收入差異的另外一個因素是人地關系。當前全國絕大多數中西部農村地區的絕大多數農民家庭都已經形成“以代際分工為基礎的半工半耕”結構，即年輕子女進城務工經商，年齡比較大的缺少進城務工機會的老年父母留村務農。土地越多，務農收入機會就越多，農民家庭收入就越高。在人地關系極為緊張的地方，農村老年人缺少從農業中獲取收入的機會，家庭收入過于依賴子女進城務工，家庭就可能比較貧困。不過，正如所有事情都有兩面性一樣，往往是人地關系越緊張的地區，農民越是早進城務工經商，這些較早進城務工經商的農民更有可能致富。一些土地比較多的農村地區，農民家庭有不錯的農業收入，因此遲遲不愿外出務工經商，從而造成了他們對市場的適應能力更低。人均耕地低于一畝，高于二畝以及高于五畝，都可以對區域農民收入及進城務工形成極其重要的影響。
教育也是一個重要因素。教育包括兩個重要的層面，一是受教育程度。受教育程度越高，就越是有能力在務工、經商中占據有利位置，獲得更高收入。相對來講，沿海發達地區較容易受到更加良好的教育；二是受教育的便利程度。沿海發達地區不僅經濟發達，而且也是人口流入地區，人口密集，學校密布，接受教育比較便利。中西部地區尤其是山區，人口大量流出，地廣人稀，學校就集中到了縣鄉，村一級撤點并校，甚至小學生也要到很遠的地方上學，中學則可能只有鄉鎮才有，好一點的學校都在縣城。為了子女接受教育，年輕父母就必須遠程接送甚至要陪讀，這樣就失去了一個本來可以進城打工的務工收入。而且，中西部地區農村教育資源的稀缺以及與分散農戶家庭對接的困難，造成了教育的低質量。中西部農村受教育程度比較低是與沿海地區造成就業收入差距的一個重要原因。
當然，還可以羅列出更多農民收入差異的區域原因來。
決定農戶是否貧困的標準很難簡單劃定。若從外在指標看，比如家庭儲蓄、住房、日常消費水平，低保戶的數量，光棍的多少，都是很重要的指標。不過，最重要的指標則在發展能力上面。貧困更多不是收入與消費水平，而是是否具備發展能力，尤其是代際之間傳承的發展能力。
從住房上看，北方農村的農民幾乎將所有收入都用于建房，建一棟高大的樓房是農民幾乎終極的目標，生活卻十分節儉，以至苛刻的地步。2004年到陜西關中的武功縣調研，農民說他們不喜歡吃肉，一個農戶，住高大樓房，全年卻只買了五斤肉。現在關中農民不吃肉的消費習慣依然未變，不是真地不喜歡吃肉，而是認為“天天吃肉，再大的家當也要吃垮”。西南地區的農民就會對北方農民的節儉不可思議，認為人生一世，不吃不喝有啥意思?再困難也得吃好一點。所以貴州農民到浙江打工，一到發工資的日子必要大吃大喝。前不久到湖北秭歸農村調查，一對老年夫妻都已70多歲，一個45歲的兒子是光棍，剛殺了兩頭各重250斤重的年豬，被問殺兩頭豬是不是太多了?她回答說，兩頭還多?人均還不到一頭呢!的確，在靠近重慶的鄂西南地區的湖北恩施、宜昌，一戶殺二、三頭年豬的消費習慣一直如此。再窮也得吃肉。在長三角的浙江、上海農村，農民生活上比較節儉，精打細算，但絕對沒有到了象關中農村生活苛刻的地步，而是吃得不錯，穿得不錯，住得也不錯。
在湖北秭歸調查發現，秭歸很多農戶都花10多萬、20萬元建了不錯的樓房。吃得又好，又建樓房，應該是不貧困了。不過，幾乎所有農戶手中都沒有多少存款。秭歸農村是山區，農業收入當然不高，但正因為是山區，所以更早出去打工，打工是可以掙到錢的。調研的兩個村，村中年輕人主要是到城市建筑工地上干比較臟和累的活，他們說，這樣的活比較自由，也比較能掙錢，至少要比在工廠流水線上自由多了。不過，在工地干活，往往日工資高，年收入卻不一定高，因為工地干活沒有保障，往往是一段時間有活干，一段時間沒有活干。尤其是，很多人每年只干半年活，還有半年時間在家休息，因為半年干活掙的錢夠全家一年吃喝了。秭歸農村，農民建房90％以上是要借錢的，房子建起來了就要趕快還清借款，這個時候，全家動員，以賺錢還債為首要任務，這個時候的農戶打工是最能掙錢的。一旦還債了債務就不用再拼死拼活打工，就早點回來過春節，晚點出去務工，一年外出務工也就只半年時間了。
秭歸農村不僅吃肉多，吃得好，而且人情極多，也極大。農戶收入的幾乎1/3用于人情開支。我們訪談的幾個村干部，幾乎每年收入的1/3要用在人情上，一年送出去的人情竟要1～2萬元。一般農戶一年所送人情大約也要占到家庭總收入的1/5，送出去的人情要五、六千元是最少的了。調研中，有些農戶辦紅白事收到的禮金竟然可以達到七百份，少的也有一百多份，農戶的人情往往是在超過一百戶的范圍內進行的，所以，農戶的人情頻繁，農民收入都吃了酒席。為什么要辦那么多的酒席及為什么要參加那么多人情?秭歸農民的說法是，不參加人情，再見面不好意思。人活著總得有幾個朋友，總要在乎別人的評價吧。這個意義上，秭歸農民是生活型的，今天過好今天的日子。在秭歸農村調查，發現有不少農戶買3萬多元的面包車作為代步工具，而他們的家里幾乎沒有積蓄。他們買車僅僅是為了方便，不是為了給別人看。在長三角，農戶買車一定要買好一點的上檔次的車，不然就不如不買，因為車的檔次太低沒有面子。是汽車的消費功能而非其實用功能決定了長三角農村的農民買與不買車。成都滿大街都是作為代步工具的低檔車，這與成都人講求生活的“安逸”是有關系的，秭歸農民也很講究生活的“安逸”。
秭歸農民即時收入即時消費，收入多則消費大，收入少則消費少。農民有一套很重要的自身調節機制，從而出現了他們很少有父代為子代積蓄，子代可以通過剝削父代來獲得發展能力的機制。其最嚴重的后果是，在全國性的婚姻市場上，因為子代無法獲得父代經濟上的支持，而很難在婚姻市場上成功，所以光棍越來越多。而且，一旦農民家庭遭遇天災人禍，缺乏抵抗的能力，所以低保戶就更多。因為即時消費，子女可能受到的教育就相對較差，從而就更加缺少發展的能力，等等。
決定農戶家庭積蓄的主要因素是收入與消費的剩余，收入越多，消費越少，儲蓄就越多。目前全國統一的勞動力市場的形成，使全國農戶都可以獲得不差的收入，其他影響農戶家庭收入的因素都不是決定性的了，全國農村農戶儲蓄的差異在于消費。上海農民幾乎不在人情上消費，秭歸農民則有接近1/3的收入用于人情，最終吃喝掉了。秭歸農民收入是為了消費，即時消費而不儲蓄就是很正常的事情。而長三角以及北方農村，收入是為了更好地服務于子代家庭，為子代家庭創造更加有利的發展環境才是擴大收入的目的，因此，努力擴大收入及精打細算就是重要的。
而最為重要的決定是否貧困的因素在于，這些積蓄能否轉化為發展的能力，其中的一個焦點就是子女受教育的程度。與其吃掉不如建房子。與其在村莊中建房子不如到城市買房子，與其買房子不如讓子女接受更好的教育。
這樣說來，當前農村的貧困問題的根本與關鍵不是收入與就業問題，更非農業問題，而是觀念和文化問題，最終是教育問題。
既然是觀念和文化問題，外面就不能在扶貧問題上過于著急。文化的轉變需要一個較為長期的過程。國家通過低保等守住底線是重要的，在未解決文化與觀念之前，外界試圖讓農民致富則往往是無效的。
二、從低保人到低保戶
武漢郊區農村低保評定一般程序是：農戶申請，村里組成評議組對申請人進行甄別評議，將甄別過的低保戶名單上報街道民政辦，街道民政辦入戶調查，區民政局低保科入戶調查，確定低保名單，在村里公示，確定低保名單。
按國家低保政策，凡是家庭人均收入低于貧困標準的農戶都可以享受低保，貧困標準是按戶來計算的，所以低保一般都是以戶為單位，是低保戶。不過，在現實操作中很難對農戶收入進行準確計量，因為農戶收入來源差異極大，且這些收入往往五花八門，很多都是現金收入，并沒有精確的收入統計。
正是因為沒有精確的收入統計，計算農戶人均收入就很難，若農戶申請低保戶就很難拒絕。究竟哪一戶應該納入低保就很難判定。
解決是否應該納入低保的一個辦法是通過村民代表的評定，即由村民代表投票選出低保戶。為了做到公平客觀，一般先通過村民組長進行困難摸底，村組干部比較各戶的困難程度，將比較情況向村民代表介紹，再由村民代表投票選出低保戶。村莊是熟人社會，無論是村組干部還是村民代表，都對本村情況比較了解，誰家收入多少，誰家更為困難，大家心中有底。
不過，由村民代表選低保也可能存在不夠客觀的問題，典型是一些特殊困難戶卻可能人際關系不好，村民代表和村組干部故意不選他，還有一些人雖然經濟條件不錯，卻可能也想吃低保，反正錢是國家出，村組干部和村民代表也樂得送人情。
因此，上級部門為了讓低保更公平客觀，就制定出一些相對外在的排斥性條件，比如有大型電器、有轎車、在城市買房、在銀行有一定數額存款等等。縣鄉民政部門入戶調查，就是要確定低保戶達到了這個外在條件。
無論是由村民代表評選還是進行外在條件的入戶調查，農戶家庭人均收入是否低于低保線仍然還有很大的模糊空間和不確定性。而既然低保的錢是國家出的，縣鄉民政其實也很難有精力深入到每戶進行核查，村一級在甄別確定低保戶并上報上去時就十分關鍵，在一般情況下面，村一級報上去的低保戶都會成為低保對象。
村一級報低保就有兩個標準，一是村民認為他比較困難，應該納入低保，一是他符合低保戶的外在條件。
按農民對低保的理解，低保戶就是困難戶，就是最應該享受國家困難補助的農戶，因此，村民在推薦低保戶時一般按困難程度給出排序。村莊最困難的農戶主要是家庭沒有勞動力，或主要勞動力有殘疾，這些農戶收入來源少，人均收入低，自然被推薦為低保戶，還有家庭中有多個高中生、大學生，教育負擔重，而父母收入不高的農戶也會被推為低保戶；此外，還有人家庭經濟條件也許不錯，但有人得了重病比如癌癥或尿毒癥，若有低保，合作醫療的報銷比例就比較高。這些家庭并不是全家都困難，而是個人困難，村民因此認為得重病的人應當吃低保，他的家人則不應該吃低保；同樣的情況是，一個家庭并不困難，但其中一個人有二級以上殘疾，這個有殘疾的個人可以吃低保，他的家庭卻不應該吃低保。這樣一來就出現了與低保戶不同的低保人。既然無法精確計算每一戶的收入，就依據村民對低保對困難救助的理解來評定低保人。
低保是上級無償給予的支持，應保盡保。村一級當然也愿意有更多村民獲得低保。有一些因為歷史遺留問題或者其他問題沒有解決的村民到上級上訪要求解決問題，但這些問題往往牽扯面廣，很難有效解決，在地方政府解決問題手段有限的情況下面，地方政府往往許諾給一個低保指標來解決問題。還有一些狠人通過各種手段來謀取低保指標，這樣就形成了以低保人為特點的維穩保。
因為缺少對農民收入的精確統計，造成了政策中的低保戶變成實踐中的“低保人”的情況。而且，也正是因為缺少精確的收入統計，確定低保人或低保戶上的，自由度相對比較大。我們調研過的武漢市郊一個村莊，2000人，竟然有60戶100多人吃低保。而按當地收入，真正人均收入低于國定貧困線的應不超過10戶。
相對武漢市郊農村，上海農村有較為健全的社保體系，最為重要的是，目前上海市已經建立了完整的農戶收入統計體系，上海農民務工經商都要申報個人收入，因為這是與他們將來可以享受到的社會保障相關的。有了較為完整農戶家庭收入統計，上海低保戶的確定就既不需要由村民來評，又不需要各種復雜的入戶調查，而只需要由低收入戶通過村一級向上申報，由上級相關部門調看農戶收入統計，就可以判斷這個農戶年人均收入是否低于上海市農村低保線，是否應該納入到低保戶了。
因為有相對完整的農戶收入統計，我們調研村中，每個村都只有情況極為特殊的2～3戶符合低保救助標準，所以，上海市農村低保戶的比例很小，且最重要的是，上海農村是低保戶而不是低保人。上海農村之所以是低保戶，不是因為上海市低保部門更加按政策辦事，而是因為上海市建立了更加健全有效的關于家庭收入的統計系統。這樣一個統計系統是國家最為重要的基礎性權力。正是通過這個基礎性權力，國家可以做到更加精準地扶持貧困，更加有效地監督基層權力的運轉。
這個意義上計，由低保人到低保戶的轉變不僅僅是政策執行部門的執政態度的轉變，更是執政能力的提升。
與其花大力氣改善執政態度，不如下大功夫建立基本的統計數據系統，提升國家基礎性的權力。
三、贛南農村低保與醫保
2016年暑假到江西贛南農村調研當前農村低保的情況如下。
本來，按國家政策，農村低保是應保盡保，凡是人均收入低于地方低保線的農戶都可以納入到低保，成為低保戶。2015年贛南農村低保標準是人均收入低于240元/月，2016年提高到270元/月。就是說，如果有農民收入的準確統計，低保戶就很好確定，即凡是家庭人均收入低于最低生活水平的農戶均納入到低保戶，應保盡保。
問題恰恰在于，當前農村農民收入很難進行準確統計，主要原因有二，一是農民有很多自給自足的收入，未納入到市場價格體系中，很難進行精確計量，二是農民收入來源十分多樣且不規范，非正規經濟收入比較多，也很難計量。即使進城務工經商收入的透明度也很低，幾乎無法計量。在農戶都傾向獲得低保的情況下，難以計量的農民收入就會造成道德風險，他們傾向低報收入，以能獲得低保好處。在上海農村，因為已經建立較為完善的農戶收入核對信息平臺，農戶收入多少一目了然，所以低保戶乃至貧困戶就很好確定：凡是未達到當地最低生活水平的農戶全部納入到低保中，應保盡保，能否納入低保戶的關鍵是標準而非評選。
但在全國絕大多數農村，農戶收入難以準確計量，低保戶的確定就不只是按標準來，而且要經過評選這樣一個重要環節。所謂評選，就是試圖借熟人社會中的信息透明來選出真正貧困農戶，以讓最貧困戶農戶享受到低保的好處。
這樣一來，評選低保戶就不僅涉及到以什么為標準的問題，而且還涉及到評選人的共識問題，評選人共識最終反映出來的是當地農民對低保制度和低保實踐的認識。贛南農民口頭禪是“農民要的不是贏而是平”，就是說，農民更重視的是公平而非僅是結果。
如果嚴格按照低保標準，調研鄉鎮的低保戶人均收入必須低于270元/月，這樣的農戶是很少的，主要是沒有青壯勞動力的家庭，缺少獲得收入的手段，典型的如孤兒寡母家庭，智障殘疾家庭。決定一個家庭最低生活條件的最主要因素是家庭有無強壯勞動力。在目前情況下面，一個家庭只要有一個強壯勞動力，無論是進城務工還是留村務農，一年2、3萬元的收入是不難獲得的。四口之家，按年收入2萬元計算，人均月收入即超過400元，遠遠超過農村最低生活水平的標準。
也是因此，農村真正可以達到低保標準的農戶并不多，按我們在贛南調研地情況來看，村莊顯然低于低保線的農戶數量大約只占到全部農戶的1～3％，在評選低保戶時這一部分低保戶相對容易識別，并被全體村民認可。
現在的問題是，不僅贛南而且全國絕大多數農村低保戶比例都已超過農戶總數的1～3％，調研鄉鎮2016年低保的指導性計劃是2554人，占到全鎮總人口的6％，總戶數就更高一點，因為低保戶的人口一般都比較少。一旦超過1～3％，多出來的指標就會進入到家庭有主要勞動力從而家庭收入雖然也可能較低、卻與其他農戶收入相差不多的那部分農戶，這樣就會引發攀比，就會鬧出不快。全國幾乎所有農村地區都因為低保而鬧出矛盾以至于基層干部在評選低保的兩個月不得安寧。甚至很多村支書都對每年評選低保產生了畏懼心理。
按照低保政策，低保戶除了可以獲得低保救助外，還受到一系列政策照顧，其中最重要的政策照顧是醫療上的。比如，相對于一般農戶的合作醫療，低保戶有“四重優惠”：首先是享受合作醫療費由民政部門代繳；其次是在各級醫療機構的門診或住院補償政策中起付線更低，封頂線更高，報銷比例大；第三是在二次補償或者大病保險發的補償上起付線也更低，封頂線更高，報銷比例更大；第四是可以享受多重醫療報銷，在民政救助和大病保險的獲得上有更多照顧性政策。
在贛南，低保戶參加新農合所需繳納的費用由地方政府承擔。在縣內醫院看病可以報銷70～80％，遠高于一般農戶50～60％的報銷比例，市級醫院治療費用可以報銷50％。對于大病，一般農戶申請大病保險的起點是1．5萬元以上，貧困戶是7500元，低保戶則為5000元。而且，貧困戶、低保戶的大病醫療保險的補償比例是70％，而一般農戶卻只能報40％。除此之外，低保戶剩余的30％自費部分還再可以到民政部門報銷70％。總之，一句話就是，對于大病治療，如10萬元的治療費，一般農戶至少需要花4、5萬元的自費，而貧困戶、低保戶卻可能只需要1～2萬元。此外，低保戶在縣及以上醫院的門診也可以報銷，一般農戶則不能報銷等等。低保戶因此可以用比較少的醫療費享受到遠比一般農戶更好的醫療資源。調研縣僅2015年為低保戶進行的民政救助醫療報銷即達到3000～5000萬元。
之所以對低保戶進行起點低和比例高的多重醫療報銷，是因為低保戶經濟條件比較差，比一般農戶更加缺少自己承擔醫療費用的能力，為了讓低保戶也可以獲得基本醫療，低保制度與合作醫療、大病保險和民政救助等制度結合起來，以解決低保戶看病的后顧之憂。2002年，中共中央國務院出臺《關于進一步加強農村衛生工作的決定》明確提出要“對農村貧困家庭實行醫療救助”，醫療救助對象主要是“農村中的五保戶和貧困農民家庭”；救助形式既可以給予一定的醫療費用補助，也可以資助其參加當地合作醫療。全國各地普遍都資助了低保戶、貧困戶參加合作醫療；同時在合作醫療資金有結余從而進行大病“二次補償”時，往往也會給低保戶、貧困戶等特殊群體設置更低的政策門檻，并讓他們享受更高的報銷比例。此后，國家改大病二次補償為“大病醫療保險”，于是，之前對低保戶等特殊群體的特殊照顧也與此同時體現在了大病保險制度之中，而且比之前的大病二次補償更加制度化。
然而，問題也出在這里。本來合作醫療、大病保險和民政救助與低保制度是不同的制度設置，具有不同的功能，現在地方規定低保戶具有醫療報銷上的遠高于一般農戶的特權，就使低保戶特權化了。本來低保只是最低生活保障，現行制度卻有意無意將低保特權化，在低保上面搭上各種特權性福利。低保戶醫療報銷比例高，所以低保戶就可以低價獲得更優質的醫療資源，就可以更多地到市級醫院而不是縣內醫院進行治療。而醫療本來的邏輯是只有更多自己付費才能獲得更加優質醫療資源，比如英國，要想低價醫療，可以到公立醫院，但不得不忍受漫長的排隊，私立醫院醫療較好，但付費很高。中國低保戶更可能低價到更好的醫院治療，而一般農戶卻更難享受到及享受得起優質醫療資源，這就會產生資源錯配，就成為了一種反向的負面激勵的制度設計。這種低保戶不是解決基本生存保障而是特權化的反向制度設計，必然導致人人爭當低保戶，導致養懶漢，導致不愿承擔任何責任的錯位。調研地區，凡是得大病的農民進醫院，醫院首先問的是是否納入了低保。因為低保可以有更高比例報銷從而可以得到更好的治療。因此，在贛南乃至在全國都似乎形成了得大病就可以納入到低保的默契，贛南有不成文的十二種大病和一、二級殘疾可以納入低保的默契，蘇州農村則是十種大病可以納入到低保。之所以會有如此默契，有兩個原因，一是得大病這樣的事情誰都不愿發生，又是區分出與一般農戶差異的顯著特征，民主評議時村民一般都不會有異議，二是地方政府在執行低保政策時也有意模糊，當好人，結果就是凡得大病的農民都可以納入到低保中。但因為得大病農民家庭經濟條件可能相當好，家庭收入相當高，全家納入低保明顯不妥，因此就出現了只將得大病農民個人納入低保的低保人現象。后來，國家政策強調不能將低保戶變低保人，贛州乃至全國農村基層的辦法就是將得大病夫妻一起納入低保，一旦大病治愈或因病死亡，再退出低保。
因為低保戶不僅不承擔任何義務，而且享有較高醫療報銷比例的特權，所以就有人要想方設法進入低保。贛州因為有十二種大病和一、二級殘疾進入低保的默契，就出現了爭著辦殘疾證的風氣，而得大病農戶也一定要納入到低保，他們說，我們可以不要低保的錢，而只要低保戶所可以享受到的醫療報銷權利。現在的問題是，十二種大病，像癌癥等絕癥比較好判斷病大病小，而諸如高血壓、心臟病、肝炎等慢性病則很難判定病大病小，所有人都借自己有病來要求吃低保時，評低保的公平公正性很難保證，評低保就成為了當前基層治理中最大的麻煩事了。
當前低保制度中存在的最大問題是在實踐中未能清晰區分低保制度與其他制度比如合作醫療制度、大病保險制度以及民政救助制度的界限，將完全不同的制度捆綁在一起，造成了制度混亂。本來低保只是要解決最低生活保障問題而不是要解決治病問題，治病問題應當通過另外的途徑按另外的標準、程序和辦法來解決。由此不僅導致低保評選中的標準混亂，而且完全改變了低保制度設計的初衷，浪費了國家寶貴的財政資源，且導致了基層治理中的各種矛盾。低保只是最低生活保障而不是要讓低保戶因此生活得體面，更不是要因此讓低保戶特權化。當前基層低保實踐中低保制度與其他制度的捆綁實際上是低保的特權化，是實踐中好心辦壞事的典型。這個應當徹底改變。
更重要的是，當前農村新納入低保的幾乎80％是因為大病而申請和納入，從而遲早會將合作醫療拖垮。我們在中部地區某縣調研發現，低保戶在當地醫院的一應費用全部由新農合基金報銷，低保戶到醫院看病不僅不用花錢，而且醫院還會給他／她送棉被、營養品等“禮物”。這也使醫院的床位經常爆滿。實際上很多低保戶根本就沒有生病，醫院是通過給村干部或村醫送好處的方式，讓他們動員本村低保戶到醫院“看病”或住院。只要這些“病人”一來，就住進醫院的vip病房，上各種各樣的檢查項目，并接受醫院特別制定的治療方案。等到接近新農合辦公室規定的住院天數上限之后，醫院就讓“病人”出院并給他們送禮物。這種方式大量地套取了當地本來就不多的新農合資金。由于低保制度和醫療制度勾連在一起，賦予了低保戶等特殊群體以特別的權利。因此，對于低保戶受醫療機構的不良誘導——乃至于直接跟醫療機構合謀套取新農合資金的問題，當地新農合基金監管部門就是想管也沒有辦法，因為醫院可以把每個診療步驟的依據都做得很充分。
從贛南四個村調研的情況來看，當前贛南農村中的關系保已經十分少見，還有個別為維穩而保留的維穩保，其中有一個村就有兩名本來拿到退伍軍人優撫且家庭條件不錯的退伍軍人仍然吃著低保。
因為很難對農戶收入進行統計，就很難按標準來確定符合條件的低保戶。贛南農村與全國絕大多數農村一樣是通過自上而下分指導性低保指標，然后由農戶申請，村級評選公示，再由縣鄉民政部門入戶查驗，才能批準為低保戶。一般來講，被納入到低保戶的農戶都不愿意再退出，村干部也不愿意得罪人，很多低保戶與非低保戶之間的收入差異比較小，村干部就不是很愿意再每年重新對全部低保戶進行評定，而一般只是對那些因病去世而多出來的指標補缺。這樣就造成了低保本身的低流動性，有農戶之前家庭沒有強壯勞動力，現在子女已經成人，早就應當退出低保了，卻仍然吃著低保。贛州因此規定，每年每村至少要有10％的浮動指標，比如一個村有200個指導性的低保指標，每年就必須要有10％的低保戶退出，先退出，再由其他農戶申請、評選、公示、查驗，納入到低保戶中。
到底誰應當浮動退出低保戶?死去的人當然要退出，其他人就不是很好評定，因此也要由村一級組織評定，這個評定一定要公開透明，不然村干部就會受到無窮無盡的指責甚至威脅。通過浮動騰退出來的低保指標，再通過另外一次公開透明的評選確定新的低保戶，再公示，經民政部門查驗納入到低保戶中。公開評選的最好辦法是無記名投票，按得票高低來確定是否納入到低保之中。這里就有一個悖論，即低保戶本來應當應保盡保，且低保戶是最低生活保障，是有一個農戶人均收入水平的客觀標準的，現在卻變成了由村民代表組成的評選委員會相當主觀的投票，這樣就造成了低保戶評選中可能出現的人為情況，這種人為情況就為村民對村干部產生不滿甚至怨恨提供了可能。因為只要是評選，就可能產生不公平、不公正，就可能會有操縱，有時村干部是要動員村民代表在評選中將那些雖然人緣不好但家庭的確貧困農戶選人，他們也就有能力通過個人影響將那些要特別關照的關系戶選進低保戶，或將那些難纏的農戶選入低保戶。正是有主觀操作的空間，就會有人來找村干部要求將其納入低保戶，就會有各種求情、威脅，就有各種軟硬兼施。村干部就會因此頭痛不已，就會在評選低保的兩個月內不得安寧。
而之所以要評定，是因為從根本上講缺少客觀的計算農民收入的辦法，且當前農村的低保人數遠超過真正最貧困農戶的實際，從而出現了低保戶與一般農戶差異不顯著以及各種家庭條件很好卻可能借病要求入低保的情況。
低保應當鼓勵自食其力和天助自助者的原則，因此，當前農村低保中存在的兩個問題必須解決，一是指導性低保指標遠遠超出實際低保戶的人數，隨著經濟的發展，低保戶應當減少而不是增加，當前低保戶至少應當降低一半以上，即使在贛南山區，真正低保戶也只占到全部農戶的1～3％。二是應當徹底將低保與合作醫療的報銷以及大病保險、民政救助分開，從而嚴格按照農戶人均收入來確低保戶而排除凡是得大病即納入低保的基層實踐。當然，如果家庭主要勞動力因病喪失勞動力而使家庭收入低于最低生活保障，這樣納入低保就理所當然。
關于低保與醫療的問題還可以多說幾句。人民公社時期的合作醫療真正做到了人人都有病可醫，但我們一定明白，當時的醫療只是最為基本的，實際上，很多大病只是在皮膚上敷了中草藥，是典型的治標不治本。當前醫學發展極快，醫療水平有了極大提高，而且優質醫療資源的可獲得性使得幾乎所有人的收入都不可能完全滿足充分醫療的需要，從而在醫療上就有一個適度和放棄的問題。這個適度很重要。低保戶與貧困戶的適度應是度的下限，即基本醫療，而一般農戶應在適度的中偏下位置，富裕農民在適度的中間位置，真正的富人才在適度偏上方，最富的人才會有超過適度的過度醫療。過度醫療是有錢人的任性，那是他們自己的事情，低保戶的醫療應當是基本的醫療基本的保障，這個基本的醫療與基本保障只應在適度醫療的中偏下位置。低保本來就是最低生活保障，就是在適度的最后位置。如果非得要讓低保戶過得體面，這樣的資源投入就是不理性的，就會產生竟相當低保戶甚至變成社會養懶漢的情況，就一定會造成嚴重的資源錯配。當前一些人亂發善心、過度慈善以表現他們的道德優越感，卻導致了當前低保與貧困問題中的叢生亂象。
作者簡介：賀雪峰，男，漢族，湖北荊門人，博士，華中科技大學特聘教授，博士生導師，“長江學者獎勵計劃”特聘教授，華中科技大學中國鄉村治理研究中心主任。
中國鄉村發現網轉自:《貴州民族大學學報：哲學社會科學版》(貴陽)2017年第1期
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