低保應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)自食其力和天助自助者的原則，因此，當(dāng)前農(nóng)村低保中存在的兩個(gè)問題必須解決，一是指導(dǎo)性低保指標(biāo)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出實(shí)際低保戶的人數(shù)，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，低保戶應(yīng)當(dāng)減少而不是增加。二是應(yīng)當(dāng)徹底將低保與合作醫(yī)療的報(bào)銷以及大病保險(xiǎn)、民政救助分開，從而嚴(yán)格按照農(nóng)戶人均收入來確定低保戶而排除凡是得大病即納入低保的基層實(shí)踐。
一
2016年暑假到江西贛南農(nóng)村調(diào)研當(dāng)前農(nóng)村低保的情況如下。
本來，按國(guó)家政策，農(nóng)村低保是應(yīng)保盡保，凡是人均收入低于地方低保線的農(nóng)戶都可以納入到低保，成為低保戶。2015年贛南農(nóng)村低保標(biāo)準(zhǔn)是人均收入低于240元/月，2016年提高到270元/月。就是說，如果有農(nóng)民收入的準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)，低保戶就很好確定，即凡是家庭人均收入低于最低生活水平的農(nóng)戶均納入到低保戶，應(yīng)保盡保。
問題恰恰在于，當(dāng)前農(nóng)村農(nóng)民收入很難進(jìn)行準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)，主要原因有二，一是農(nóng)民有很多自給自足的收入，未納入到市場(chǎng)價(jià)格體系中，很難進(jìn)行精確計(jì)量，二是農(nóng)民收入來源十分多樣且不規(guī)范，非正規(guī)經(jīng)濟(jì)收入比較多，也很難計(jì)量。即使進(jìn)城務(wù)工經(jīng)商收入的透明度也很低，幾乎無法計(jì)量。在農(nóng)戶都傾向獲得低保的情況下，難以計(jì)量的農(nóng)民收入就會(huì)造成道德風(fēng)險(xiǎn)，他們傾向低報(bào)收入，以能獲得低保好處。在上海農(nóng)村，因?yàn)橐呀?jīng)建立較為完善的農(nóng)戶收入核對(duì)信息平臺(tái)，農(nóng)戶收入多少一目了然，所以低保戶乃至貧困戶就很好辦確定：凡是未達(dá)到當(dāng)?shù)刈畹蜕钏降霓r(nóng)戶全部納入到低保中，應(yīng)保盡保，能否納入低保戶的關(guān)鍵是標(biāo)準(zhǔn)而非評(píng)選。
但在全國(guó)絕大多數(shù)農(nóng)村，農(nóng)戶收入難以準(zhǔn)確計(jì)量，低保戶的確定就不只是按標(biāo)準(zhǔn)來，而且要經(jīng)過評(píng)選這樣一個(gè)重要環(huán)節(jié)。所謂評(píng)選，就是試圖借熟人社會(huì)中的信息透明來選出真正貧困農(nóng)戶，以讓最貧困戶農(nóng)戶享受到低保的好處。
這樣一來，評(píng)選低保戶就不僅涉及到以什么為標(biāo)準(zhǔn)的問題，而且還涉及到評(píng)選人的共識(shí)問題，評(píng)選人共識(shí)最終反映出來的是當(dāng)?shù)剞r(nóng)民對(duì)低保制度和低保實(shí)踐的認(rèn)識(shí)。贛南農(nóng)民口頭禪是“農(nóng)民要的不是贏而是平”，就是說，農(nóng)民更重視的是公平而非僅是結(jié)果。
如果嚴(yán)格按照低保標(biāo)準(zhǔn)，調(diào)研鄉(xiāng)鎮(zhèn)的低保戶人均收入必須低于270元/月，這樣的農(nóng)戶是很少的，主要是沒有青壯勞動(dòng)力的家庭，缺少獲得收入的手段，典型如孤兒寡母家庭，智障殘疾家庭。決定一個(gè)家庭最低生活條件的最主要因素是家庭有無強(qiáng)壯勞動(dòng)力。在目前情況下面，一個(gè)家庭只要有一個(gè)強(qiáng)壯勞動(dòng)力，無論是進(jìn)城務(wù)工還是留村務(wù)農(nóng)，一年二、三萬元的收入是不難獲得的。四口之家，按年收入2萬元計(jì)算，人均月收入即超過400元，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過農(nóng)村最低生活水平的標(biāo)準(zhǔn)。
也是因此，農(nóng)村真正可以達(dá)到低保標(biāo)準(zhǔn)的農(nóng)戶并不多，按我們?cè)谮M南調(diào)研地情況來看，村莊顯然低于低保線的農(nóng)戶數(shù)量大約只占到全部農(nóng)戶的1~3%，在評(píng)選低保戶時(shí)這一部分低保戶相對(duì)容易識(shí)別，并被全體村民認(rèn)可。
現(xiàn)在的問題是，不僅贛南而且全國(guó)絕大多數(shù)農(nóng)村低保戶比例都已超過農(nóng)戶總數(shù)的1~3%，調(diào)研鄉(xiāng)鎮(zhèn)2016年低保的指導(dǎo)性計(jì)劃是2554人，占到全鎮(zhèn)總?cè)丝诘?%，總戶數(shù)就更高一點(diǎn)，因?yàn)榈捅舻娜丝谝话愣急容^少。一旦超過1~3%，多出來的指標(biāo)就會(huì)進(jìn)入到家庭有主要?jiǎng)趧?dòng)力從而家庭收入雖然也可能較低卻與其他農(nóng)戶收入相差不多的那部分農(nóng)戶，這樣就會(huì)引發(fā)攀比，就會(huì)鬧出不快。全國(guó)幾乎所有農(nóng)村地區(qū)都因?yàn)榈捅６[出矛盾以至于基層干部在評(píng)選低保的兩個(gè)月不得安寧。甚至很多村支書都對(duì)每年評(píng)選低保產(chǎn)生了畏懼心理。
二
按照低保政策，低保戶除了可以獲得低保救助外，還受到一系列政策照顧，其中最重要的政策照顧是醫(yī)療上的。比如，相對(duì)于一般農(nóng)戶的合作醫(yī)療，低保戶有“四重優(yōu)惠”：首先是享受合作醫(yī)療費(fèi)由民政部門代繳；其次是在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診或住院補(bǔ)償政策中起付線更低，封頂線更高，報(bào)銷比例大；第三是在二次補(bǔ)償或者大病保險(xiǎn)發(fā)的補(bǔ)償上起付線也更低，封頂線更高，報(bào)銷比例更大；第四是可以享受多重醫(yī)療報(bào)銷，在民政救助和大病保險(xiǎn)的獲得上有更多照顧性政策。
在贛南，低保戶參加新農(nóng)合所需繳納的費(fèi)用由地方政府承擔(dān)。在縣內(nèi)醫(yī)院看病可以報(bào)銷70~80%，遠(yuǎn)高于一般農(nóng)戶50~60%的報(bào)銷比例，到市級(jí)醫(yī)院治療費(fèi)用可以報(bào)銷50%。對(duì)于大病，一般農(nóng)戶申請(qǐng)大病保險(xiǎn)的起點(diǎn)是1.5萬元以上，貧困戶是7500元，低保戶則為5000元。而且，貧困戶、低保戶的大病醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)償比例是70%，而一般農(nóng)戶卻只能報(bào)40%。除此之外，低保戶剩余的30%自費(fèi)部分還再可以到民政部門報(bào)銷70%。總之，一句話就是，對(duì)于大病治療，如10萬元的治療費(fèi)，一般農(nóng)戶至少需要花四、五萬元的自費(fèi)，而貧困戶、低保戶卻可能只需要一兩萬元。此外，低保戶在縣及以上醫(yī)院的門診也可以報(bào)銷，一般農(nóng)戶則不能報(bào)銷等等。低保戶因此可以用比較少的醫(yī)療費(fèi)享受到遠(yuǎn)比一般農(nóng)戶更好的醫(yī)療資源。調(diào)研縣僅2015年為低保戶進(jìn)行的民政救助醫(yī)療報(bào)銷即達(dá)到3000~5000萬元。
之所以對(duì)低保戶進(jìn)行起點(diǎn)低和比例高的多重醫(yī)療報(bào)銷，是因?yàn)榈捅艚?jīng)濟(jì)條件比較差，比一般農(nóng)戶更加缺少自己承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的能力，為了讓低保戶也可以獲得基本醫(yī)療，低保制度與合作醫(yī)療、大病保險(xiǎn)和民政救助等制度結(jié)合起來，以解決低保戶看病的后顧之憂。2002年，中共中央國(guó)務(wù)院出臺(tái)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》明確提出要“對(duì)農(nóng)村貧困家庭實(shí)行醫(yī)療救助”，醫(yī)療救助對(duì)象主要是“農(nóng)村中的五保戶和貧困農(nóng)民家庭”；救助形式既可以給與一定的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助，也可以資助其參加當(dāng)?shù)睾献麽t(yī)療。全國(guó)各地普遍都資助了低保戶、貧困戶參加合作醫(yī)療；同時(shí)在合作醫(yī)療資金有結(jié)余從而進(jìn)行大病“二次補(bǔ)償”時(shí)，往往也會(huì)給低保戶、貧困戶等特殊群體設(shè)置更低的政策門檻，并讓他們享受更高的報(bào)銷比例。此后，國(guó)家改大病二次補(bǔ)償為“大病醫(yī)療保險(xiǎn)”，于是，之前對(duì)低保戶等特殊群體的特殊照顧也與此同時(shí)體現(xiàn)在了大病保險(xiǎn)制度之中，而且比之前的大病二次補(bǔ)償更加制度化。
然而，問題也出在這里。本來合作醫(yī)療、大病保險(xiǎn)和民政救助與低保制度是不同的制度設(shè)置，具有不同的功能，現(xiàn)在地方規(guī)定低保戶具有醫(yī)療報(bào)銷上的遠(yuǎn)高于一般農(nóng)戶的特權(quán)，就使低保戶特權(quán)化了。本來低保只是最低生活保障，現(xiàn)行制度卻有意無意將低保特權(quán)化，在低保上面搭上各種特權(quán)性福利。低保戶醫(yī)療報(bào)銷比例高，所以低保戶就可以低價(jià)獲得更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源，就可以更多地到市級(jí)醫(yī)院而不是縣內(nèi)醫(yī)院進(jìn)行治療。而醫(yī)療本來的邏輯是只有更多自己付費(fèi)才能獲得更加優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，比如英國(guó)，要想低價(jià)醫(yī)療，可以到公立醫(yī)院，但不得不忍受漫長(zhǎng)的排隊(duì)，私立醫(yī)院醫(yī)療較好，但付費(fèi)很高。中國(guó)低保戶更可能低價(jià)到更好的醫(yī)院治療，而一般農(nóng)戶卻更難享受到及享受得起優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，這就會(huì)產(chǎn)生資源錯(cuò)配，就成為了一種反向的負(fù)面激勵(lì)的制度設(shè)計(jì)。這種低保戶不是解決基本生存保障而是特權(quán)化的反向制度設(shè)計(jì)，必然導(dǎo)致人人爭(zhēng)當(dāng)?shù)捅簦瑢?dǎo)致養(yǎng)懶漢，導(dǎo)致不愿承擔(dān)任何責(zé)任的錯(cuò)位。調(diào)研地區(qū)，凡是得大病的農(nóng)民進(jìn)醫(yī)院，醫(yī)院首先問的是是否納入了低保。因?yàn)榈捅？梢杂懈弑壤龍?bào)銷從而可以得到更好的治療。因此，在贛南乃至在全國(guó)都似乎形成了得大病就可以納入到低保的默契，贛南有不成文的十二種大病和一、二級(jí)殘疾可以納入低保的默契，蘇州農(nóng)村則是十種大病可以納入到低保。之所以會(huì)有如此默契，有兩個(gè)原因，一是得大病這樣的事情誰都不愿發(fā)生，又是區(qū)分出與一般農(nóng)戶差異的顯著特征，民主評(píng)議時(shí)村民一般都不會(huì)有異議，二是地方政府在執(zhí)行低保政策時(shí)也有意模糊當(dāng)好人，結(jié)果就是凡得大病的農(nóng)民都可以納入到低保中。但因?yàn)榈么蟛∞r(nóng)民家庭經(jīng)濟(jì)條件可能相當(dāng)好，家庭收入相當(dāng)高，全家納入低保明顯不妥，因此就出現(xiàn)了只將得大病農(nóng)民個(gè)人納入低保的低保人現(xiàn)象。后來，國(guó)家政策強(qiáng)調(diào)不能將低保戶變低保人，贛州乃至全國(guó)農(nóng)村基層的辦法就是將得大病夫妻一起納入低保，一旦大病治愈或因病死亡，再退出低保。
因?yàn)榈捅舨粌H不承擔(dān)任何義務(wù)，而且享有較高醫(yī)療報(bào)銷比例的特權(quán)，所以就有人要想方設(shè)法進(jìn)入低保。贛州因?yàn)橛惺N大病和一、二級(jí)殘疾進(jìn)入低保的默契，就出現(xiàn)了爭(zhēng)著辦殘疾證的風(fēng)氣，而得大病農(nóng)戶也一定要納入到低保，他們說，我們可以不要低保的錢，而只要低保戶所可以享受到的醫(yī)療報(bào)銷權(quán)利。現(xiàn)在的問題是，十二種大病，象癌癥等絕癥比較好判斷病大病小，而諸如高血壓、心臟病、肝炎等慢性病則很難判定病大病小，所有人都借自己有病來要求吃低保時(shí)，評(píng)低保的公平公正性很難保證，評(píng)低保就成為了當(dāng)前基層治理中最大的麻煩事了。
當(dāng)前低保制度中存在的最大問題是在實(shí)踐中未能清晰區(qū)分低保制度與其他制度比如合作醫(yī)療制度、大病保險(xiǎn)制度以及民政救助制度的界限，將完全不同的制度捆綁在一起，造成了制度混亂。本來低保只是要解決最低生活保障問題而不是要解決治病問題，治病問題應(yīng)當(dāng)通過另外的途徑按另外的標(biāo)準(zhǔn)、程序和辦法來解決。由此不僅導(dǎo)致低保評(píng)選中的標(biāo)準(zhǔn)混亂，而且完全改變了低保制度設(shè)計(jì)的初衷，浪費(fèi)了國(guó)家寶貴的財(cái)政資源，且導(dǎo)致了基層治理中的各種矛盾。低保只是最低生活保障而不是要讓低保戶因此生活得體面，更不是要因此讓低保戶特權(quán)化。當(dāng)前基層低保實(shí)踐中低保制度與其他制度的捆綁實(shí)際上是低保的特權(quán)化，是實(shí)踐中好心辦壞事的典型。這個(gè)應(yīng)當(dāng)徹底改變。
更重要的是，當(dāng)前農(nóng)村新納入低保的幾乎80%是因?yàn)榇蟛《暾?qǐng)和納入，從而遲早會(huì)將合作醫(yī)療拖垮。我們?cè)谥胁康貐^(qū)某縣調(diào)研發(fā)現(xiàn)，低保戶在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的一應(yīng)費(fèi)用全部由新農(nóng)合基金報(bào)銷，低保戶到醫(yī)院看病不僅不用花錢，而且醫(yī)院還會(huì)給他/她送棉被、營(yíng)養(yǎng)品等“禮物”。這也使醫(yī)院的床位經(jīng)常爆滿。實(shí)際上很多低保戶根本就沒有生病，醫(yī)院是通過給村干部或村醫(yī)送好處的方式，讓他們動(dòng)員本村低保戶到醫(yī)院“看病”或住院。只要這些“病人”一來，就住進(jìn)醫(yī)院的vip病房，上各種各樣的檢查項(xiàng)目，并接受醫(yī)院特別制定的治療方案。等到接近新農(nóng)合辦公室規(guī)定的住院天數(shù)上限之后，醫(yī)院就讓“病人”出院并給他們送禮物。這種方式大量地套取了當(dāng)?shù)乇緛砭筒欢嗟男罗r(nóng)合資金。由于低保制度和醫(yī)療制度勾連在一起，賦予了低保戶等特殊群體以特別的權(quán)利。因此，對(duì)于低保戶受醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不良誘導(dǎo)——乃至于直接跟醫(yī)療機(jī)構(gòu)合謀套取新農(nóng)合資金的問題，當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合基金監(jiān)管部門就是想管也沒有辦法，因?yàn)獒t(yī)院可以把每個(gè)診療步驟的依據(jù)都做得很充分。
三
從贛南四個(gè)村調(diào)研的情況來看，當(dāng)前贛南農(nóng)村中的關(guān)系保已經(jīng)十分少見，還有個(gè)別為維穩(wěn)而保留的維穩(wěn)保，其中有一個(gè)村就有兩名本來拿到退伍軍人優(yōu)撫且家庭條件不錯(cuò)的軍人仍然吃著低保。
因?yàn)楹茈y對(duì)農(nóng)戶收入進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，就很難按標(biāo)準(zhǔn)來確定符合條件的低保戶。贛南農(nóng)村與全國(guó)絕大多數(shù)農(nóng)村一樣是通過自上而下分指導(dǎo)性低保指標(biāo)，然后由農(nóng)戶申請(qǐng)，村級(jí)評(píng)選公示，再由縣鄉(xiāng)民政部門入戶查驗(yàn)，才能批準(zhǔn)為低保戶。一般來講，被納入到低保戶的農(nóng)戶都不愿意再退出，村干部也不愿意得罪人，很多低保戶與非低保戶之間的收入差異比較小，村干部就不是很愿意再每年重新對(duì)全部低保戶進(jìn)行評(píng)定，而一般只是對(duì)那些因病去世多出來的指標(biāo)補(bǔ)缺。這樣就造成了低保本身的低流動(dòng)性，有農(nóng)戶之前家庭沒有強(qiáng)壯勞動(dòng)力現(xiàn)在子女已經(jīng)成人，早就應(yīng)當(dāng)退出低保了，卻仍然吃著低保。贛州因此規(guī)定，每年每村至少要有10%的浮動(dòng)指標(biāo)，比如一個(gè)村有200個(gè)指導(dǎo)性的低保指標(biāo)，每年就必須要有10%的低保戶退出，先退出，再由其他農(nóng)戶申請(qǐng)、評(píng)選、公示、查驗(yàn)，納入到低保戶中。
到底誰應(yīng)當(dāng)浮動(dòng)退出低保戶？死去的人當(dāng)然要退出，其他人就不是很好評(píng)定，因此也要由村一級(jí)組織評(píng)定，這個(gè)評(píng)定一定要公開透明，不然村干部就會(huì)受到無窮無盡的指責(zé)甚至威脅。通過浮動(dòng)騰退出來的低保指標(biāo)，再通過另外一次公開透明的評(píng)選確定新的低保戶，再公示，經(jīng)民政部門查驗(yàn)納入到低保戶中。公開評(píng)選的最好辦法是無記名投票，按得票高低來確定是否納入到低保之中。這里就有一個(gè)悖論，即低保戶本來應(yīng)當(dāng)應(yīng)保盡保，且低保戶是最低生活保障，是有一個(gè)農(nóng)戶人均收入水平的客觀標(biāo)準(zhǔn)的，現(xiàn)在卻變成了由村民代表組成的評(píng)選委員會(huì)相當(dāng)主觀的投票，這樣就造成了低保戶評(píng)選中可能出現(xiàn)的人為情況，這種人為情況就為村民對(duì)村干部產(chǎn)生不滿甚至怨恨提供了可能。因?yàn)橹灰窃u(píng)選，就可能產(chǎn)生不公平不公正，就可能會(huì)有操縱，有時(shí)村干部是要?jiǎng)訂T村民代表在評(píng)選中將那些雖然人緣不好但家庭的確貧困農(nóng)戶選入，他們也就有能力通過個(gè)人影響將那些要特別關(guān)照的關(guān)系戶選進(jìn)低保戶，或?qū)⒛切╇y纏的農(nóng)戶選入低保戶。正是有主觀操作的空間，就會(huì)有人來找村干部要求納入低保戶，就會(huì)有各種求情、威脅，就有各種軟硬兼施。村干部就會(huì)因此頭痛不已，就會(huì)在評(píng)選低保的兩個(gè)月內(nèi)不得安寧。
而之所以要評(píng)定，是因?yàn)閺母旧现v缺少客觀的計(jì)算農(nóng)民收入的辦法，且當(dāng)前農(nóng)村的低保人數(shù)遠(yuǎn)超過真正最貧困農(nóng)戶的實(shí)際，從而出現(xiàn)了低保戶與一般農(nóng)戶差異不顯著，以及各種家庭條件很好卻可能借病要求入低保的情況。
低保應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)自食其力和天助自助者的原則，因此，當(dāng)前農(nóng)村低保中存在的兩個(gè)問題必須解決，一是指導(dǎo)性低保指標(biāo)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出實(shí)際低保戶的人數(shù)，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，低保戶應(yīng)當(dāng)減少而不是增加，當(dāng)前低保戶至少應(yīng)當(dāng)降低一半以上，即使在贛南山區(qū)，真正低保戶也只占到全部農(nóng)戶的1~3%。二是應(yīng)當(dāng)徹底將低保與合作醫(yī)療的報(bào)銷以及大病保險(xiǎn)、民政救助分開，從而嚴(yán)格按照農(nóng)戶人均收入來確定低保戶而排除凡是得大病即納入低保的基層實(shí)踐。當(dāng)然，如果家庭主要?jiǎng)趧?dòng)力因病喪失勞動(dòng)力而使家庭收入低于最低生活保障，這樣納入低保就理所當(dāng)然。
四
關(guān)于低保與醫(yī)療的問題還可以多說幾句。人民公社時(shí)期的合作醫(yī)療真正做到了人人都有病可醫(yī)，但我們一定明白，當(dāng)時(shí)的醫(yī)療只是最為基本的，實(shí)際上，很多大病只是在皮膚上敷了中草藥，是典型的治標(biāo)不治本。當(dāng)前醫(yī)學(xué)發(fā)展極快，醫(yī)療水平有了極大提高，而且優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的可獲得性使得幾乎所有人的收入都不可能完全滿足充分醫(yī)療的需要，從而在醫(yī)療上就有一個(gè)適度和放棄的問題。這個(gè)適度很重要。低保戶與貧困戶的適度應(yīng)是度的下限，即基本醫(yī)療，而一般農(nóng)戶應(yīng)在適度的中偏下位置，富裕農(nóng)民在適度的中間位置，真正的富人才在適度偏上方，最富的人才會(huì)有超過適度的過度醫(yī)療。過度醫(yī)療是有錢人的任性，那是他們自己的事情，低保戶的醫(yī)療應(yīng)當(dāng)是基本的醫(yī)療基本的保障，這個(gè)基本的醫(yī)療與基本保障只應(yīng)在適度醫(yī)療的中偏下位置。低保本來就是最低生活保障，就是在適度的最后位置。如果非得要讓低保戶過得體面，這樣的資源投入就是不理性的，就會(huì)產(chǎn)生競(jìng)相當(dāng)?shù)捅羯踔磷兂缮鐣?huì)養(yǎng)懶漢的情況，就一定會(huì)造成嚴(yán)重的資源錯(cuò)配。當(dāng)前一些人亂發(fā)善心過度慈善以表現(xiàn)他們的道德優(yōu)越感，卻導(dǎo)致了當(dāng)前低保與貧困問題中的叢生亂象。
2016年8月12日
中國(guó)鄉(xiāng)村發(fā)現(xiàn)網(wǎng)轉(zhuǎn)自:《區(qū)域中國(guó)》
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