低保應(yīng)當(dāng)鼓勵自食其力和天助自助者的原則，因此，當(dāng)前農(nóng)村低保中存在的兩個問題必須解決，一是指導(dǎo)性低保指標(biāo)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出實(shí)際低保戶的人數(shù)，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，低保戶應(yīng)當(dāng)減少而不是增加。二是應(yīng)當(dāng)徹底將低保與合作醫(yī)療的報銷以及大病保險、民政救助分開，從而嚴(yán)格按照農(nóng)戶人均收入來確定低保戶而排除凡是得大病即納入低保的基層實(shí)踐。
一
2016年暑假到江西贛南農(nóng)村調(diào)研當(dāng)前農(nóng)村低保的情況如下。
本來，按國家政策，農(nóng)村低保是應(yīng)保盡保，凡是人均收入低于地方低保線的農(nóng)戶都可以納入到低保，成為低保戶。2015年贛南農(nóng)村低保標(biāo)準(zhǔn)是人均收入低于240元/月，2016年提高到270元/月。就是說，如果有農(nóng)民收入的準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)，低保戶就很好確定，即凡是家庭人均收入低于最低生活水平的農(nóng)戶均納入到低保戶，應(yīng)保盡保。
問題恰恰在于，當(dāng)前農(nóng)村農(nóng)民收入很難進(jìn)行準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)，主要原因有二，一是農(nóng)民有很多自給自足的收入，未納入到市場價格體系中，很難進(jìn)行精確計(jì)量，二是農(nóng)民收入來源十分多樣且不規(guī)范，非正規(guī)經(jīng)濟(jì)收入比較多，也很難計(jì)量。即使進(jìn)城務(wù)工經(jīng)商收入的透明度也很低，幾乎無法計(jì)量。在農(nóng)戶都傾向獲得低保的情況下，難以計(jì)量的農(nóng)民收入就會造成道德風(fēng)險，他們傾向低報收入，以能獲得低保好處。在上海農(nóng)村，因?yàn)橐呀?jīng)建立較為完善的農(nóng)戶收入核對信息平臺，農(nóng)戶收入多少一目了然，所以低保戶乃至貧困戶就很好辦確定：凡是未達(dá)到當(dāng)?shù)刈畹蜕钏降霓r(nóng)戶全部納入到低保中，應(yīng)保盡保，能否納入低保戶的關(guān)鍵是標(biāo)準(zhǔn)而非評選。
但在全國絕大多數(shù)農(nóng)村，農(nóng)戶收入難以準(zhǔn)確計(jì)量，低保戶的確定就不只是按標(biāo)準(zhǔn)來，而且要經(jīng)過評選這樣一個重要環(huán)節(jié)。所謂評選，就是試圖借熟人社會中的信息透明來選出真正貧困農(nóng)戶，以讓最貧困戶農(nóng)戶享受到低保的好處。
這樣一來，評選低保戶就不僅涉及到以什么為標(biāo)準(zhǔn)的問題，而且還涉及到評選人的共識問題，評選人共識最終反映出來的是當(dāng)?shù)剞r(nóng)民對低保制度和低保實(shí)踐的認(rèn)識。贛南農(nóng)民口頭禪是“農(nóng)民要的不是贏而是平”，就是說，農(nóng)民更重視的是公平而非僅是結(jié)果。
如果嚴(yán)格按照低保標(biāo)準(zhǔn)，調(diào)研鄉(xiāng)鎮(zhèn)的低保戶人均收入必須低于270元/月，這樣的農(nóng)戶是很少的，主要是沒有青壯勞動力的家庭，缺少獲得收入的手段，典型如孤兒寡母家庭，智障殘疾家庭。決定一個家庭最低生活條件的最主要因素是家庭有無強(qiáng)壯勞動力。在目前情況下面，一個家庭只要有一個強(qiáng)壯勞動力，無論是進(jìn)城務(wù)工還是留村務(wù)農(nóng)，一年二、三萬元的收入是不難獲得的。四口之家，按年收入2萬元計(jì)算，人均月收入即超過400元，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過農(nóng)村最低生活水平的標(biāo)準(zhǔn)。
也是因此，農(nóng)村真正可以達(dá)到低保標(biāo)準(zhǔn)的農(nóng)戶并不多，按我們在贛南調(diào)研地情況來看，村莊顯然低于低保線的農(nóng)戶數(shù)量大約只占到全部農(nóng)戶的1~3%，在評選低保戶時這一部分低保戶相對容易識別，并被全體村民認(rèn)可。
現(xiàn)在的問題是，不僅贛南而且全國絕大多數(shù)農(nóng)村低保戶比例都已超過農(nóng)戶總數(shù)的1~3%，調(diào)研鄉(xiāng)鎮(zhèn)2016年低保的指導(dǎo)性計(jì)劃是2554人，占到全鎮(zhèn)總?cè)丝诘?%，總戶數(shù)就更高一點(diǎn)，因?yàn)榈捅舻娜丝谝话愣急容^少。一旦超過1~3%，多出來的指標(biāo)就會進(jìn)入到家庭有主要勞動力從而家庭收入雖然也可能較低卻與其他農(nóng)戶收入相差不多的那部分農(nóng)戶，這樣就會引發(fā)攀比，就會鬧出不快。全國幾乎所有農(nóng)村地區(qū)都因?yàn)榈捅６[出矛盾以至于基層干部在評選低保的兩個月不得安寧。甚至很多村支書都對每年評選低保產(chǎn)生了畏懼心理。
二
按照低保政策，低保戶除了可以獲得低保救助外，還受到一系列政策照顧，其中最重要的政策照顧是醫(yī)療上的。比如，相對于一般農(nóng)戶的合作醫(yī)療，低保戶有“四重優(yōu)惠”：首先是享受合作醫(yī)療費(fèi)由民政部門代繳；其次是在各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診或住院補(bǔ)償政策中起付線更低，封頂線更高，報銷比例大；第三是在二次補(bǔ)償或者大病保險發(fā)的補(bǔ)償上起付線也更低，封頂線更高，報銷比例更大；第四是可以享受多重醫(yī)療報銷，在民政救助和大病保險的獲得上有更多照顧性政策。
在贛南，低保戶參加新農(nóng)合所需繳納的費(fèi)用由地方政府承擔(dān)。在縣內(nèi)醫(yī)院看病可以報銷70~80%，遠(yuǎn)高于一般農(nóng)戶50~60%的報銷比例，到市級醫(yī)院治療費(fèi)用可以報銷50%。對于大病，一般農(nóng)戶申請大病保險的起點(diǎn)是1.5萬元以上，貧困戶是7500元，低保戶則為5000元。而且，貧困戶、低保戶的大病醫(yī)療保險的補(bǔ)償比例是70%，而一般農(nóng)戶卻只能報40%。除此之外，低保戶剩余的30%自費(fèi)部分還再可以到民政部門報銷70%。總之，一句話就是，對于大病治療，如10萬元的治療費(fèi)，一般農(nóng)戶至少需要花四、五萬元的自費(fèi)，而貧困戶、低保戶卻可能只需要一兩萬元。此外，低保戶在縣及以上醫(yī)院的門診也可以報銷，一般農(nóng)戶則不能報銷等等。低保戶因此可以用比較少的醫(yī)療費(fèi)享受到遠(yuǎn)比一般農(nóng)戶更好的醫(yī)療資源。調(diào)研縣僅2015年為低保戶進(jìn)行的民政救助醫(yī)療報銷即達(dá)到3000~5000萬元。
之所以對低保戶進(jìn)行起點(diǎn)低和比例高的多重醫(yī)療報銷，是因?yàn)榈捅艚?jīng)濟(jì)條件比較差，比一般農(nóng)戶更加缺少自己承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的能力，為了讓低保戶也可以獲得基本醫(yī)療，低保制度與合作醫(yī)療、大病保險和民政救助等制度結(jié)合起來，以解決低保戶看病的后顧之憂。2002年，中共中央國務(wù)院出臺《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》明確提出要“對農(nóng)村貧困家庭實(shí)行醫(yī)療救助”，醫(yī)療救助對象主要是“農(nóng)村中的五保戶和貧困農(nóng)民家庭”；救助形式既可以給與一定的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助，也可以資助其參加當(dāng)?shù)睾献麽t(yī)療。全國各地普遍都資助了低保戶、貧困戶參加合作醫(yī)療；同時在合作醫(yī)療資金有結(jié)余從而進(jìn)行大病“二次補(bǔ)償”時，往往也會給低保戶、貧困戶等特殊群體設(shè)置更低的政策門檻，并讓他們享受更高的報銷比例。此后，國家改大病二次補(bǔ)償為“大病醫(yī)療保險”，于是，之前對低保戶等特殊群體的特殊照顧也與此同時體現(xiàn)在了大病保險制度之中，而且比之前的大病二次補(bǔ)償更加制度化。
然而，問題也出在這里。本來合作醫(yī)療、大病保險和民政救助與低保制度是不同的制度設(shè)置，具有不同的功能，現(xiàn)在地方規(guī)定低保戶具有醫(yī)療報銷上的遠(yuǎn)高于一般農(nóng)戶的特權(quán)，就使低保戶特權(quán)化了。本來低保只是最低生活保障，現(xiàn)行制度卻有意無意將低保特權(quán)化，在低保上面搭上各種特權(quán)性福利。低保戶醫(yī)療報銷比例高，所以低保戶就可以低價獲得更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源，就可以更多地到市級醫(yī)院而不是縣內(nèi)醫(yī)院進(jìn)行治療。而醫(yī)療本來的邏輯是只有更多自己付費(fèi)才能獲得更加優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，比如英國，要想低價醫(yī)療，可以到公立醫(yī)院，但不得不忍受漫長的排隊(duì)，私立醫(yī)院醫(yī)療較好，但付費(fèi)很高。中國低保戶更可能低價到更好的醫(yī)院治療，而一般農(nóng)戶卻更難享受到及享受得起優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，這就會產(chǎn)生資源錯配，就成為了一種反向的負(fù)面激勵的制度設(shè)計(jì)。這種低保戶不是解決基本生存保障而是特權(quán)化的反向制度設(shè)計(jì)，必然導(dǎo)致人人爭當(dāng)?shù)捅簦瑢?dǎo)致養(yǎng)懶漢，導(dǎo)致不愿承擔(dān)任何責(zé)任的錯位。調(diào)研地區(qū)，凡是得大病的農(nóng)民進(jìn)醫(yī)院，醫(yī)院首先問的是是否納入了低保。因?yàn)榈捅？梢杂懈弑壤龍箐N從而可以得到更好的治療。因此，在贛南乃至在全國都似乎形成了得大病就可以納入到低保的默契，贛南有不成文的十二種大病和一、二級殘疾可以納入低保的默契，蘇州農(nóng)村則是十種大病可以納入到低保。之所以會有如此默契，有兩個原因，一是得大病這樣的事情誰都不愿發(fā)生，又是區(qū)分出與一般農(nóng)戶差異的顯著特征，民主評議時村民一般都不會有異議，二是地方政府在執(zhí)行低保政策時也有意模糊當(dāng)好人，結(jié)果就是凡得大病的農(nóng)民都可以納入到低保中。但因?yàn)榈么蟛∞r(nóng)民家庭經(jīng)濟(jì)條件可能相當(dāng)好，家庭收入相當(dāng)高，全家納入低保明顯不妥，因此就出現(xiàn)了只將得大病農(nóng)民個人納入低保的低保人現(xiàn)象。后來，國家政策強(qiáng)調(diào)不能將低保戶變低保人，贛州乃至全國農(nóng)村基層的辦法就是將得大病夫妻一起納入低保，一旦大病治愈或因病死亡，再退出低保。
因?yàn)榈捅舨粌H不承擔(dān)任何義務(wù)，而且享有較高醫(yī)療報銷比例的特權(quán)，所以就有人要想方設(shè)法進(jìn)入低保。贛州因?yàn)橛惺N大病和一、二級殘疾進(jìn)入低保的默契，就出現(xiàn)了爭著辦殘疾證的風(fēng)氣，而得大病農(nóng)戶也一定要納入到低保，他們說，我們可以不要低保的錢，而只要低保戶所可以享受到的醫(yī)療報銷權(quán)利。現(xiàn)在的問題是，十二種大病，象癌癥等絕癥比較好判斷病大病小，而諸如高血壓、心臟病、肝炎等慢性病則很難判定病大病小，所有人都借自己有病來要求吃低保時，評低保的公平公正性很難保證，評低保就成為了當(dāng)前基層治理中最大的麻煩事了。
當(dāng)前低保制度中存在的最大問題是在實(shí)踐中未能清晰區(qū)分低保制度與其他制度比如合作醫(yī)療制度、大病保險制度以及民政救助制度的界限，將完全不同的制度捆綁在一起，造成了制度混亂。本來低保只是要解決最低生活保障問題而不是要解決治病問題，治病問題應(yīng)當(dāng)通過另外的途徑按另外的標(biāo)準(zhǔn)、程序和辦法來解決。由此不僅導(dǎo)致低保評選中的標(biāo)準(zhǔn)混亂，而且完全改變了低保制度設(shè)計(jì)的初衷，浪費(fèi)了國家寶貴的財(cái)政資源，且導(dǎo)致了基層治理中的各種矛盾。低保只是最低生活保障而不是要讓低保戶因此生活得體面，更不是要因此讓低保戶特權(quán)化。當(dāng)前基層低保實(shí)踐中低保制度與其他制度的捆綁實(shí)際上是低保的特權(quán)化，是實(shí)踐中好心辦壞事的典型。這個應(yīng)當(dāng)徹底改變。
更重要的是，當(dāng)前農(nóng)村新納入低保的幾乎80%是因?yàn)榇蟛《暾埡图{入，從而遲早會將合作醫(yī)療拖垮。我們在中部地區(qū)某縣調(diào)研發(fā)現(xiàn)，低保戶在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的一應(yīng)費(fèi)用全部由新農(nóng)合基金報銷，低保戶到醫(yī)院看病不僅不用花錢，而且醫(yī)院還會給他/她送棉被、營養(yǎng)品等“禮物”。這也使醫(yī)院的床位經(jīng)常爆滿。實(shí)際上很多低保戶根本就沒有生病，醫(yī)院是通過給村干部或村醫(yī)送好處的方式，讓他們動員本村低保戶到醫(yī)院“看病”或住院。只要這些“病人”一來，就住進(jìn)醫(yī)院的vip病房，上各種各樣的檢查項(xiàng)目，并接受醫(yī)院特別制定的治療方案。等到接近新農(nóng)合辦公室規(guī)定的住院天數(shù)上限之后，醫(yī)院就讓“病人”出院并給他們送禮物。這種方式大量地套取了當(dāng)?shù)乇緛砭筒欢嗟男罗r(nóng)合資金。由于低保制度和醫(yī)療制度勾連在一起，賦予了低保戶等特殊群體以特別的權(quán)利。因此，對于低保戶受醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不良誘導(dǎo)——乃至于直接跟醫(yī)療機(jī)構(gòu)合謀套取新農(nóng)合資金的問題，當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合基金監(jiān)管部門就是想管也沒有辦法，因?yàn)獒t(yī)院可以把每個診療步驟的依據(jù)都做得很充分。
三
從贛南四個村調(diào)研的情況來看，當(dāng)前贛南農(nóng)村中的關(guān)系保已經(jīng)十分少見，還有個別為維穩(wěn)而保留的維穩(wěn)保，其中有一個村就有兩名本來拿到退伍軍人優(yōu)撫且家庭條件不錯的軍人仍然吃著低保。
因?yàn)楹茈y對農(nóng)戶收入進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，就很難按標(biāo)準(zhǔn)來確定符合條件的低保戶。贛南農(nóng)村與全國絕大多數(shù)農(nóng)村一樣是通過自上而下分指導(dǎo)性低保指標(biāo)，然后由農(nóng)戶申請，村級評選公示，再由縣鄉(xiāng)民政部門入戶查驗(yàn)，才能批準(zhǔn)為低保戶。一般來講，被納入到低保戶的農(nóng)戶都不愿意再退出，村干部也不愿意得罪人，很多低保戶與非低保戶之間的收入差異比較小，村干部就不是很愿意再每年重新對全部低保戶進(jìn)行評定，而一般只是對那些因病去世多出來的指標(biāo)補(bǔ)缺。這樣就造成了低保本身的低流動性，有農(nóng)戶之前家庭沒有強(qiáng)壯勞動力現(xiàn)在子女已經(jīng)成人，早就應(yīng)當(dāng)退出低保了，卻仍然吃著低保。贛州因此規(guī)定，每年每村至少要有10%的浮動指標(biāo)，比如一個村有200個指導(dǎo)性的低保指標(biāo)，每年就必須要有10%的低保戶退出，先退出，再由其他農(nóng)戶申請、評選、公示、查驗(yàn)，納入到低保戶中。
到底誰應(yīng)當(dāng)浮動退出低保戶？死去的人當(dāng)然要退出，其他人就不是很好評定，因此也要由村一級組織評定，這個評定一定要公開透明，不然村干部就會受到無窮無盡的指責(zé)甚至威脅。通過浮動騰退出來的低保指標(biāo)，再通過另外一次公開透明的評選確定新的低保戶，再公示，經(jīng)民政部門查驗(yàn)納入到低保戶中。公開評選的最好辦法是無記名投票，按得票高低來確定是否納入到低保之中。這里就有一個悖論，即低保戶本來應(yīng)當(dāng)應(yīng)保盡保，且低保戶是最低生活保障，是有一個農(nóng)戶人均收入水平的客觀標(biāo)準(zhǔn)的，現(xiàn)在卻變成了由村民代表組成的評選委員會相當(dāng)主觀的投票，這樣就造成了低保戶評選中可能出現(xiàn)的人為情況，這種人為情況就為村民對村干部產(chǎn)生不滿甚至怨恨提供了可能。因?yàn)橹灰窃u選，就可能產(chǎn)生不公平不公正，就可能會有操縱，有時村干部是要動員村民代表在評選中將那些雖然人緣不好但家庭的確貧困農(nóng)戶選入，他們也就有能力通過個人影響將那些要特別關(guān)照的關(guān)系戶選進(jìn)低保戶，或?qū)⒛切╇y纏的農(nóng)戶選入低保戶。正是有主觀操作的空間，就會有人來找村干部要求納入低保戶，就會有各種求情、威脅，就有各種軟硬兼施。村干部就會因此頭痛不已，就會在評選低保的兩個月內(nèi)不得安寧。
而之所以要評定，是因?yàn)閺母旧现v缺少客觀的計(jì)算農(nóng)民收入的辦法，且當(dāng)前農(nóng)村的低保人數(shù)遠(yuǎn)超過真正最貧困農(nóng)戶的實(shí)際，從而出現(xiàn)了低保戶與一般農(nóng)戶差異不顯著，以及各種家庭條件很好卻可能借病要求入低保的情況。
低保應(yīng)當(dāng)鼓勵自食其力和天助自助者的原則，因此，當(dāng)前農(nóng)村低保中存在的兩個問題必須解決，一是指導(dǎo)性低保指標(biāo)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出實(shí)際低保戶的人數(shù)，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，低保戶應(yīng)當(dāng)減少而不是增加，當(dāng)前低保戶至少應(yīng)當(dāng)降低一半以上，即使在贛南山區(qū)，真正低保戶也只占到全部農(nóng)戶的1~3%。二是應(yīng)當(dāng)徹底將低保與合作醫(yī)療的報銷以及大病保險、民政救助分開，從而嚴(yán)格按照農(nóng)戶人均收入來確定低保戶而排除凡是得大病即納入低保的基層實(shí)踐。當(dāng)然，如果家庭主要勞動力因病喪失勞動力而使家庭收入低于最低生活保障，這樣納入低保就理所當(dāng)然。
四
關(guān)于低保與醫(yī)療的問題還可以多說幾句。人民公社時期的合作醫(yī)療真正做到了人人都有病可醫(yī)，但我們一定明白，當(dāng)時的醫(yī)療只是最為基本的，實(shí)際上，很多大病只是在皮膚上敷了中草藥，是典型的治標(biāo)不治本。當(dāng)前醫(yī)學(xué)發(fā)展極快，醫(yī)療水平有了極大提高，而且優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的可獲得性使得幾乎所有人的收入都不可能完全滿足充分醫(yī)療的需要，從而在醫(yī)療上就有一個適度和放棄的問題。這個適度很重要。低保戶與貧困戶的適度應(yīng)是度的下限，即基本醫(yī)療，而一般農(nóng)戶應(yīng)在適度的中偏下位置，富裕農(nóng)民在適度的中間位置，真正的富人才在適度偏上方，最富的人才會有超過適度的過度醫(yī)療。過度醫(yī)療是有錢人的任性，那是他們自己的事情，低保戶的醫(yī)療應(yīng)當(dāng)是基本的醫(yī)療基本的保障，這個基本的醫(yī)療與基本保障只應(yīng)在適度醫(yī)療的中偏下位置。低保本來就是最低生活保障，就是在適度的最后位置。如果非得要讓低保戶過得體面，這樣的資源投入就是不理性的，就會產(chǎn)生競相當(dāng)?shù)捅羯踔磷兂缮鐣B(yǎng)懶漢的情況，就一定會造成嚴(yán)重的資源錯配。當(dāng)前一些人亂發(fā)善心過度慈善以表現(xiàn)他們的道德優(yōu)越感，卻導(dǎo)致了當(dāng)前低保與貧困問題中的叢生亂象。
2016年8月12日
中國鄉(xiāng)村發(fā)現(xiàn)網(wǎng)轉(zhuǎn)自:《區(qū)域中國》
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