——基于桂南B鎮的個案調研
【摘要】新農合制度實現了農村醫療保險“從無到有”的根本性轉變，在減輕農民醫療支出負擔、降低因病致貧和因病返貧等方面起到了舉足輕重的作用。雖然國家不斷加大對新農合的投入力度和逐年增加基金支出比例，但參保農民的受益程度和獲得感卻逐年遞減，呈現出“投入—收益負相關”現象。基于桂南B鎮調研發現：新農合在征繳過程中出現府際間縱向博弈、部門間橫向博弈與政府與民眾間混合博弈的特征，征繳難度逐年加大。在精準扶貧的考核壓力之下，各利益相關主體呈現出由博弈走向共謀的趨勢：基層政府以默許異地參保與就近醫療提升繳費率，基層干部以通過聯鎮包村與服務下沉將政策宣傳到位，職能部門以財政兜底與幫扶資助的方式緩解貧困戶壓力，進而化解因政策執行內卷化、選擇性回應和政府動員失靈而造成的征繳困境。
【關鍵詞】精準扶貧；新農合；博弈；共謀
一、問題的提出
“新農合”是新型農村合作醫療的簡稱，是由政府主導、個人繳費、集體扶持和地方資助的方式進行籌資，以大病統籌兼顧小病理賠為主的農民醫療互助共濟制度。2002年中共中央、國務院《關于進一步加強農村衛生工作的決定》提出建立新農合制度。2003年衛生部、財政部和農業部發布的《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》進一步細化了新農合的實踐路徑。2006年衛生部等7個部門聯合發布《關于加快推進新型農村合作醫療試點工作的通知》中提出：“通過調整相關政策，加大力度，加快進度，積極推進新農合的試點工作”，各省也結合本地實際自上而下地推進試點工作。總體而言，新農合制度不僅實現了農村醫療保險“從無到有”的根本性轉變，也在減輕農民醫療支出負擔、降低因病致貧和因病返貧等方面起到了至關重要的作用。自政策推行至今，得到了農民的高度認可和廣泛擁護，參保率由2004年的75.2%上升至2015年的98.8%，參保農民在大病診治、門診治療和住院報銷等方面得到了切實的保障。
然而，在新農合參保率與受益人次逐年增長的同時，也要看到這樣一個新的變化，那就是雖然國家不斷加大對新農合支持力度，但參保農民的受益程度和獲得感卻逐年遞減，呈現出“投入—收益負相關”現象。一方面，逐年遞增的參保費（由2003年的10元提升至2017年的150元）加重了農民的負擔，使得人口較多的貧困戶難以承受。另一方面，參保費的非累積性（本年度內不使用，年末清零）、報銷比例低、報銷范圍小和報銷程序復雜等問題突出，使得一部分參保農民開始動搖。正因如此，新農合的征繳難度也在逐年遞增。但在績效考核的壓力之下，基層政府往往采取非常規手段進行催繳，不僅收效甚微，而且加劇干群矛盾，刺激農民的拒繳情緒，使得新農合的征繳難度超出以往。如何提升農民的參保率和滿意度，學術界主要從這三個層面進行討論：
一是在宏觀的制度層面，強調以漸進式的政策調整增強新農合的可及性。國家實施新農合制度，旨在通過增加醫療的可及性，提高農村醫療服務質量來改善農民的健康狀況，以此緩解農戶因病致貧等問題。雖然城鎮化的快速推進逐步縮小了城鄉之間的差異，但按城鄉戶籍分割設置的新農合制度的弊端日益顯現，加之新農合制度本身特有的一些缺陷，使得新農合的實施效果并未達到預期。一方面，新農合制度在統籌層次、參保原則和管理部門等方面與其他醫療保險體系存在諸多不同，以致全國各地的制度規定呈現差異性，出現了嚴重的“碎片化”現象。另一方面，雖然國家不斷提高新農合的補助標準，但卻忽視了各地區間的經濟狀況和醫療供給能力的差異性，尤其對中西部采取“一刀切”的財政補助標準，在一定程度上增加了地方財政壓力，以致出現下級財政支持脫節等現象。因此，在政府財力有限、新農合保障水平需求增長和大病保障目標尚未實現的情況下，應漸進式調整新農合制度的價值取向，使其回歸“以大病統籌為主”的目標，切實減輕農民的醫療負擔，進而化解農民因病返貧的潛在風險。
二是在中觀的政策執行層面，通過強制性的制度安排增強政府的主體責任。新農合是農村衛生政策的重大改革，政府承擔了設計、宣傳、組織、運作、籌資和管理等方面的主導責任。雖然政府不斷改革醫保制度，從制度上保障參保新農合的機會公平，但弱勢群體（貧困戶）對醫療保障公平性的滿意度較低。一方面，盡管政府不斷擴大新農合的覆蓋范圍，但由于報銷比例普遍偏低，農民仍需承擔大部分的醫療費用，而這部分費用卻超出了大多數農民的負擔能力。另一方面，由于醫療衛生部門宣傳不到位，使得眾多農民對醫療范圍、補助標準和報銷額度尚未了解，在患重大疾病時，誤認為新農合可能無法報銷而局限于本縣就醫，并不敢到省市更高級別的醫院就診。因此，政府應提高統籌層次、擴大保障內容、提高保障水平和完善醫療服務購買機制等措施，切實落實新農合的主體責任，使新農合向城鄉一體化的全民醫療保險制度靠攏，進而實現國家“全民醫保”的戰略目標。
三是在微觀的農民個體層面，寄希望于自愿性的福利選擇提升新農合的滿意度。新農合政策能否得到可持續發展，很大程度上取決于是否切實減輕農民的醫療負擔。畢竟農民是新農合的參與主體，他們的參與意愿與滿意度將會直接影響到政策的普適性推廣。而現行的新農合采取部分負擔的制度安排，難以有效地抑制農民越級就醫行為，甚至對農民的住院治療行為產生了降級就醫的可能，以致陷入“窮人補貼富人”的困境。農民對新農合的滿意度只局限于對醫療供給“量”上的滿意，而非“質”上的滿意。由于鄉村醫療機構投入不足、籌資標準偏低、報銷范圍過窄和保障水平不高，嚴重阻礙新農合制度的進一步發展。因此，國家應加大新農合補貼力度，建立農村醫療機構分級補償機制，從制度上提升農民的參保信心和滿意度，進而實現新農合制度的可持續發展。
總體來看，既有研究普遍關注新農合在制度變遷過程中遇到何種困境、各級政府如何統籌醫療資源提升新農合的覆蓋率以及對參保農民的滿意度進行測量。但大多數研究局限于就文本論政策，或者就調研滿意度來研究滿意度，而忽略新農合征繳的行動者（基層政府、村干部）以及對象（貧困戶）所遇到的困境。尤其在當前國家推動精準扶貧的背景下，各行動主體在新農合征繳過程中面臨何種困境，尚未有過多的涉及。有鑒于此，筆者于2017年1月至2月對桂南B鎮進行實地調研，通過與基層干部和村民進行訪談，就一些問題進行詳細了解。試圖以博弈和合謀兩個維度嘗試性解釋基層政府、基層干部和村民在新農合征繳過程中的行動策略，為后續研究提供參考。
二、個案描述與分析框架
（一）個案描述：B鎮總體情況
B鎮位于廣西Q市P縣西南部，下轄12個村委，1個社區，其中L村、N村、W村和H村為貧困村。在精準扶貧領域，該鎮實施精準管理，把脫貧任務落實到單位和個人，并強化考核監督機制，確保各責任主體履職到位。同時，該鎮實施特色產業扶貧戰略，重點打造L村1050畝番石榴基地、200畝柑桔基地、養雞專業基地，N村500畝“雙高”蔗糖基地和300畝蔬菜基地，W村100畝黃皮基地和H村100畝優質稻基地等重點項目建設。2016年已實現L村和W村整村脫貧，2017年計劃將N村和H村脫貧。
從城鄉基本醫療保險參保率來看，2017年P縣政府下達給B鎮城鄉居民基本醫療保險的任務數為36000人，該鎮超額完成任務，參保人數為36157人，完成率達到100.44%，全縣排名第七。其中城鄉居民參保人數為1125人，新農合參保人數35032人。從各村莊的實際參保情況來看，應參保人數為40005人，實際參保人數為31353人，參保率為78.37%，具體見表1。
（二）分析框架：兩個維度的嘗試性解釋
1.博弈是追求利益最大化的過程
博弈論是研究存在沖突與合作的群體在互動中理性決策的基本工具，主要分為合作與非合作博弈，合作博弈討論的是各博弈主體在何種約束條件下進行結盟，而非合作博弈探討的是各博弈主體如何為各自利益最大化而開展討價還價。在紛繁復雜的農村社會，各主體間（農民與政府、農民與企業、農民之間）的利益訴求呈現多元化，由此形成的利益博弈充斥著基層社會。基層政府若處置不當，將會引發群體性事件，危害到基層政權的鞏固。因此，通過何種策略性手段化解多元主體博弈所產生的非均衡性困境，成為基層政府的行動取向，也是新農合征繳工作得以延續的關鍵所在。普遍看來，秉承社會保險性質的新農合制度，理應以集體出資為主、個人繳納為輔來進行籌資，但隨著農村稅費改革后，我國農村集體經濟逐漸衰敗，加上基層組織的法律制度供給的不足，使得強制性的集體籌資方式難以實現，這就給予了農民與政府進行博弈（討價還價）的空間。
在新農合制度的不完全信息狀態下，農民主要關注的是參保與不參保之間的收益，以及逐年增長而非累積性的參保費是否超出心理預期，因而他們長期處于是否參保的博弈中。在精準扶貧的考核壓力之下，貧困戶100%參保率的硬性指標驅動著基層政府為之忙碌，而貧困戶因家庭變故難以負擔高額的參保費，使得基層政府陷入代繳與不代繳的博弈中。因此，在新農合征繳期間，博弈的主體由基層政府和農民組成，至于博弈結果如何，很大程度取決于上級政府對基層政府的精準扶貧考核壓力程度。較之以往，新農合的參保率只是作為軟指標，但在精準扶貧的制度嵌入下，這種軟指標轉為硬指標，迫使基層政府被動參與博弈。
2.共謀是實現利益最大化的基礎
共謀是指基層政府與它的直接上級政府相互配合，采取各種策略應對來自更上級政府的政策法令和檢查監督。新農合是一種準公共物品，即未參保的農民在生病后所產生的醫療費用是得不到補償的。為實現公共利益的最大化，作為準公共物品的新農合不能直接由私人按照市場競爭的機制進行供給，通常只能依靠各級政府通過財政支持或直接參與進行合理配置。如果由私人按照自由選擇的方式供給醫療服務，那將會造成農民因受到家庭收入的制約，而無法享受到新農合制度的福利，畢竟只有高收入的農民才能享受到其想要的醫療服務。
在現行新農合制度的運行中，參保自愿性的制度性要求，使得“全民醫保”的利益最大化目標難以實現。要想使更多的農民享受到醫療保障，就必須強調政府的財政供給力度和其他渠道的支持。然而，新農合參保的自愿性與基層政府績效考核的強制性之間的沖突，阻礙了新農合制度的可持續性發展，使農民與政府陷入反復的博弈之中。因此，基層政府唯有采取與各主體合作共謀的方式才能化解，這就使得共謀現象伴隨著新農合征繳工作的始終，如圖1所示。
總體來看，經濟基礎較為薄弱的B鎮難以在新農合的補助上給予支持，因而在新農合征繳過程中呈現多元主體利益博弈，即上下級政府間、同級政府間、政府與民眾之間，由此所衍生的博弈困境在一定程度上阻礙了新農合征繳的進度。但處于精準扶貧的考核壓力之下，基層政府不得不采取策略性措施與各利益相關主體進行共謀，以此來化解因博弈所帶來的隱性和顯性困境。正如歐陽靜所言：“在資源匱乏和高指標、多任務的雙重壓力下，策略主義的運作邏輯應運而生”。因而B鎮新農合征繳困境的化解策略顯現出從博弈走向共謀的趨勢。
三、精準扶貧背景下新農合的征繳困境：多重博弈
新農合制度是城鄉基本醫療衛生制度改革的著重點，也是國家社會保障制度的重要組成部分。作為一種準公共物品，政府不僅承擔著其可持續發展的主導責任，也承擔收支統籌的主要角色。動態來看，新農合征繳是基層政府的一項常規性工作，主要發生于每年年初至2月底。在此過程中的博弈行為主要集中于府際之間、政府部門之間以及政府與民眾之間。府際之間的博弈是在壓力型體制下而產生的競爭行為，政府部門之間的博弈是在績效考核壓力下而形成的一種被動選擇，而政府與民眾之間的博弈是在新農合信息不完全狀態下的一種理性選擇。隨著精準扶貧工作的深入推進，這種博弈現象所衍生的問題越來越突出。
（一）壓力型體制下的縱向博弈
1.高度動員下的政策執行地方化
壓力型體制指的是一級政治組織（縣、鄉）為了實現經濟趕超，完成上級下達的各項指標而采取的數量化任務分解的管理方式和物質化的評價體系。在精準扶貧考核壓力的層層傳導下，基層政府所面臨的工作強度（不僅要完成既定的政績指標，還要重視額外的扶貧任務）超出以往，加之府際間的競爭更是加劇了新農合征繳工作的壓力。2016年11月，廣西政府辦公廳發布的《關于進一步明確精準脫貧摘帽標準及認定程序有關問題的通知》對貧困戶脫貧摘帽執行“八有一超”（1）標準，要求貧困戶的新農合參保率達到100%。作為其中的“一有”，有基本醫療保障是貧困戶脫貧的硬性條件之一，而繳納新農合恰好是衡量貧困戶有基本醫療保障的唯一標準，這就使得基層政府對新農合的參保率趨之若鶩。在調研過程中發現，B鎮政府在新農合征繳期間，如鎮長所說的：“除辦公室預留值班人員外，全鎮干部幾乎‘傾巢出動’”。上至黨政“一把手”，下至普通辦事員下村征收成為常態，他們甚至犧牲周末休息時間、“5+2、白加黑”到各村（社區）進行催繳。這種高度組織化的動員群眾繳費方式雖然在短時間內成效顯著，卻衍生出政策執行風險。
一方面，上級政府忽視基層情況而采取“一刀切”的方式下達新農合的高參保率，使得基層政府陷入兩難境地，即貧困戶無法負擔高額的參保費，薄弱的基層財政難以填補高額的保費缺口，若完不成指標，將會影響到在縣里的排名，進而影響“一把手”的政治前途。這就使得基層政府不得不采取非常規手段（先更改數據上報，然后通過繼續催繳或財政填補）進行處置，從表1不難看出，2017年B鎮新農合實際參保人數31353人，但上報人數卻達到35032人（B鎮政府采取策略性修改數據）。另一方面，新農合參保率是衡量基層政府工作績效的一項重要指標，達標率的排名能夠刺激各個鄉鎮政府盡其所能，將原本屬于分內的職責分解至體制外村干部，致使新農合征繳工作陷入主體缺位等困境。一些村干部為完成鄉鎮政府的任務，采取壓迫式催繳，嚴重違背了新農合參保的自愿性，致使干群關系惡化，為后續的征繳工作造成更大的阻力。
可見，在精準扶貧的考核壓力之下，上級政府一味地以高要求制定新農合考核指標，雖然能夠迫使基層政府以高度組織化的形式動員農民參保，使其在有限資源和時間內超額完成新農合的征繳任務，進而完成更上一級政府的任務。但在此過程中卻衍生出政策執行地方化的風險，致使新農合征繳難度加大。
2.路徑依賴下的政策執行內卷化
內卷化指的是“沒有發展的增長”，即社會在某一發展階段達到一種確定的形式后，無法轉化到另一種高級模式的現象。新農合制度作為一項“惠農”政策，在制度運行過程中，以各級政府依賴科層體系自上而下進行推動，但由此形成的路徑依賴很可能導致新農合征繳工作陷入“內卷化”困境。因為科層制所形成的權威鏈雖然可以對專業化分工進行協調和管理，但科層制要求各項工作和計劃分工不明確的話，組織便可能會產生權威重疊進而導致人員或單位之間的沖突。
基層政府利用可支配的權力和權威優勢，通過制度規則給予體制內科層人員考核壓力，迫使他們為實現既定目標而服務。新農合的參保率正是基層政府通過科層制體系內部自上而下將考核壓力層層傳遞至每一位基層干部。與此同時，基層政府仍延續傳統的方式進行新農合征繳，即在特定時間內，指定征繳工作人員，按照責任包干原則下達任務，正如B鎮H村支書所言：“新農合的征繳工作自始至終沒什么變化，每年都是鎮政府召集各村的村支書和村主任開會，下達征繳任務，然后派出鎮干部督查和統計，至于最后完成多少也很少做硬性要求。但今年不同了，因為我們村作為市里要求脫貧的貧困村，要實現新農合參保100%的目標，我們村干部的壓力非常大，不得不每天跟著貧困戶周旋。”可見，基層政府推進新農合征繳工作顯現出很強的路徑依賴，致使一些基層干部的抵觸情緒高漲，嚴重影響征繳工作的進度。
（二）府際競爭狀態下的橫向博弈
1.晉升錦標賽下的選擇性回應
在晉升錦標賽體制內部，基層政府無論怎么被“多線動員”，最終都是為了回應層級性的考核指標，基層干部的行動邏輯亦是如此。在晉升錦標賽下，府際間的競爭從經濟指標延伸至新農合的參保率，這就使得各鄉鎮政府“一把手”在精準扶貧的考核下，通過制度化手段頻繁派出干部下鄉進行新農合催繳，以達到上級所要求的高指標，進而實現在晉升錦標賽中勝出的目標。因而B鎮基層干部在新農合征繳期間表現得非常積極，他們更多地是出于政治利益最大化的理性選擇。新農合的征繳任務經由地方政府層層分解加碼，最終落實到體制內和體制外的基層干部身上，雖然體制內干部（駐村“第一書記”）與體制外干部（村支兩委）的職責相同，但他們的晉升空間存在明顯區別。
具體而言，在村民自治的背景下，村支兩委干部的“作業”做得再好、再突出，通常只能原地踏步（晉升的“天花板效應”難以破解），而駐村“第一書記”則有一定晉升空間，如做得好（短期的政績突出，如新農合參保率超額完成任務，獲得上級的關注和認可），晉升只是時間問題。科層制的運行機制決定了干部晉升的軌道，對于大多數普通干部而言，農村社會的復雜性所帶來的不確定風險（“兩委”不配合、村民刁難和“混混”脅迫等）將會增加新農合的征繳難度，但他們希望能夠通過動員或幫扶的方式盡快提升參保率。因而在新農合征繳過程中，基層干部出現選擇性回應，如對于積極繳納新農合的農戶，他們通常會積極回應（照顧性的關照）農戶的各種訴求；而對于不按時繳費或拒絕參保的貧困戶，則表現出消極應對，在多次催繳無果后，只能選擇性放棄。
但在精準扶貧的考核壓力之下，如何保證貧困戶及時參保成為基層干部面臨的一大難題。在訪談中了解到，B鎮基層干部則通常采取暗示“如果你們不交新農合，那么你們的貧困戶認定和其他優惠政策我就不能保證了”等意思言語將壓力轉移至貧困戶。正如某貧困戶所言：“家里很困難，但我們借錢也要把新農合交了，不然會影響我的低保收入以及扶貧的優惠政策，如果不交，那就得不償失，不劃算。”相對于發達地區，貧困地區的新農合征繳壓力較大，但基層干部處在晉升錦標賽的大環境下，選擇性地利用潛規則進行催繳，雖然在短期內收效顯著，但在無形中加大了征繳難度。因為一旦貧困戶脫貧后，他們將不再甘于受基層干部的潛規則（脅迫），進而以拒絕參保為由向基層政府提出更多的利益訴求。由此形成的民意裹挾與基層政府進行反復博弈，最終由局部征繳困境影響到全縣乃至全市的參保率。
2.動態考核下的運動式征繳
在當前的政治體制之下，各級政府不僅在經濟上存在競爭，而且在為晉升而展開博弈，競爭的動力與壓力源自于上級政府，這就促使同級基層政府間的競爭演變為如何完成上級任務的績效競賽。P縣政府要求各鄉鎮每日按時上報新農合參保率，并將數據進行動態排名和通報，這就使得各鄉鎮之間為參保率排名的競爭陷入白熱化。尤其在精準扶貧的考核壓力之下，為避免排名墊底而被縣里“點名批評”，B鎮政府不得不抽調骨干力量組成征繳小組，采取運動式征繳的方式對貧困村的繳費情況進行全程跟蹤。
在此過程中，B鎮領導干部手中的權力起到了至關重要的推動作用，他們通過在體制內選派代理人（第一書記）駐村動員群眾參保來推動新農合征繳工作，或是將考核指標轉嫁于體制外代理人（村干部），通過利用村干部的基層資源（群眾基礎）完成任務。這種運動式征繳模式雖然有效地鏈接了部門和基層政府的雙重積極性，也增強了基層政府與民眾的互動，但體制內干部忽視村干部能否積極配合而一味地將考核指標下移，這就導致體制外干部與體制內干部產生博弈成為可能，而運動式治理模式的局限性更是難以化解雙方博弈所產生的困境。再者，新農合征繳是一項常規性工作，由于基層干部存在認識和準備上的不足，他們往往會低估運動式治理的強度和時限，故而在面臨新農合的考核時，他們會通過策略性手段進行應付，即“上有政策，下有對策”。
（三）不完全信息狀態下的混合博弈
1.宣傳不足致使政府動員失靈
隨著精準扶貧的深入推進，以及對貧困戶實行“八有一超”后，新農合的參保率作為基層政府脫貧摘帽的績效考核之一。出于應付上級績效考核的考慮，基層政府在新農合的宣傳上并沒有真正做到規范化和透明化。他們往往采取選擇性宣傳，即大力宣傳新農合制度的優越性，以及能夠給老百姓帶來多少福利，但卻沒有對該制度實施的前提條件以及不可避免的風險進行真實解釋，以致農民對新農合的認知度極其低下。但在精準扶貧的考核壓力之下，基層干部對新農合的宣傳不敢怠慢，如若完不成任務將會影響到單位的年終績效考核，工資和績效獎也會受到牽連。因而出現了強制性要求村民參保，否則將以“不參加新農合為由，不給村民辦理低保證、貧困證等證明”的怪現象，嚴重違背了新農合參保自愿性的初衷。
在調研中發現，B鎮一些村干部為了在既定時間內達到參保率，采取強制性收取參保費，甚至在強制性收取不到費用的情況下，直接從貧困戶的低保費中扣除參保費，無形中加劇貧困戶的負擔，以致出現干群關系緊張的局面。在農民看來，新農合等同于社會上的其他保險的功能，他們都會權衡投資與收益之間的比率，是否參保很大程度取決于補償額度的高低。再者，大多數農民認為：“自己身體健康，很少患病，沒必要每年都花冤枉錢參保新農合，鄉鎮政府是在變花樣騙我們的錢。”出現這樣的情況，根源在于基層政府未能對新農合制度進行詳細的宣傳和說明，加上執行行為的不規范，使得每年的新農合參保動員工作難以為繼。
2.信息不對稱致使民眾逆向選擇
逆向選擇指的是在保險領域，由于信息不對稱所造成市場資源配置扭曲的現象。由于新農合實行自愿參保，醫療機構對參保農民的身體健康狀況、是否對疾病采取預防措施等信息的了解不充分，以致產生逆選擇的現象，即身體狀況較好的人群傾向于不參加保險，而年老體弱者則愿意參保。這種自愿參保的原則雖然維護了農民的自主選擇權，但卻極易導致新農合資金入不敷出的狀況。加上參保農民對新農合的定價標準、藥品報銷范圍和補償事件等信息，更是掌握不完全，由此導致參保農民對新農合及其合作醫療機構的不信任，以致出現中斷參保或退保等逆向選擇現象。簡言之，農民是否積極參保取決于新農合能否給他們帶來的收益，以及在利益受損時能否得到及時補償。但在新農合征繳過程中，農民與基層政府處于一種平等的博弈關系，尤其在精準扶貧的考核壓力之下，基層政府通常利用信息的不對稱，只宣傳政策的優勢方面，而規避風險和不足之處，或是采取獎勵性措施動員農民繳費，旨在防止農民的逆向選擇行為。
然而，農民是否參保新農合，卻決定著基層政府在征繳過程中是遵守規定還是違規操作。上級政府作為基層政府的監督方，在農民與基層政府的博弈中起到了至關重要的保障作用，其保障的力度在很大程度上也決定了農民參保的積極性，簡言之，如果農民積極參保，基層政府就能按時完成上級政府的指標，可以減少采取非常規手段征繳而帶來的不確定風險（遭到上級的督查和問責），反之亦然。在信息不對稱的情況下，農民關注的重點在于參保收益的最大化，而基層政府側重于精準扶貧所要求的100%參保率，進而忽視了政策是否調整，或是政策解讀不到位導致農民對新農合制度不信任，進而影響農民參保的積極性。
總體來看，在壓力型體制下，基層政府通過將新農合參保率納入到精準扶貧的考核指標體系中，使得府際之間、部門之間、政府與民眾之間的博弈難以避免。然而，在新農合的征繳過程中，各利益相關主體之間的博弈卻衍生出一系列問題：一方面，對于一些醫療機構而言，他們往往出于“創收”的需要，與參保農民進行協商（博弈）——如不按照醫院規定的程序治療，將來的醫療費用可能會增加，迫使農民作出妥協，使得一些“可能”的疾病花更多的費用甚至住院治療，不僅造成了醫療資源的浪費，而且惡化了醫患關系。另一方面，在新農合制度下，小病大治，輕病住院、過度檢查等現象屢見不鮮，不僅加劇了農民對醫療機構的不信任，也嚴重影響到基層政府的新農合征繳工作，使得農民與基層政府陷入反復的博弈中。
四、新農合征繳困境的化解策略：合作共謀
新農合制度的運行離不開基層政府的執行，但在政策執行過程中，基層政府往往采取“上有政策、下有對策”的方式來應付這些政策的考核與督查，造成政策嚴重偏離制定者的目標。在精準扶貧的背景下，基層干部所面臨的工作壓力超出以往，因為他們處于行政體制的末端，既是國家權力的代理人，也是地方政策的具體執行人。為完成上級政府下達的任務，謀求自身利益最大化，基層干部通常遵循自身獲利最大、受損最小的邏輯，采取策略性手段規避政策執行風險，那就是與各利益相關主體合作共謀。簡言之，在新農合征繳工作中，既能在規定時間內完成任務，又能防止政策執行偏差，唯有各利益相關主體通過共謀才能實現。通過調研發現，B鎮在新農合征繳過程中的共謀現象主要發生于兩地政府之間、基層政府與干部之間、基層干部與農民之間，具體表現如下。
（一）以異地參保與就近醫療相結合，破除科層壁壘
1.默許異地參保，提升參保率
按照屬地管理原則，新農合的征繳工作由各個鄉鎮自主完成，且新農合基金實行財政專戶管理，專款專用，封閉運行。根據《廣西壯族自治區新型農村合作醫療管理辦法（試行）》（以下簡稱《辦法》）要求：“住院補償基金設置起付線、封頂線和報銷比例；門診補償基金報銷金額不能超過家庭賬戶金額，超支不補，結余滾存；結余的基金不能抵扣下一年度參保農民個人繳費資金。”意味著新農合的繳費方式只能按照屬地管理原則進行，不允許異地繳費，這就導致了一些與鄉鎮距離較遠的村莊的參保率極其低下，如B鎮N村由于與鎮衛生院相距甚遠，加上醫療衛生條件薄弱，因而該村的參保率常常“墊底”。
經訪談了解到該村參保率較低的原因主要有：一方面，該村到B鎮衛生院的距離至少有15公里的山路，交通不便，如遇到緊急情況（突發性疾病）難以在短時間內得到治療，因而村民很少到B鎮的衛生院就醫，他們覺得在B鎮參保是花冤枉錢。另一方面，該村地處L縣W鎮的交界處，且W鎮的醫療條件相對優越，大多數村民更愿意往W鎮衛生院就診，故而拒絕在B鎮繳納參保費。然而，N村作為B鎮2017年計劃脫貧村，在新農合100%參保率的考核壓力之下，B鎮突破屬地管理壁壘，默許N村村民在W鎮參保，正如N村支書所說：“不管村民在什么地方參保，他們只需將繳費發票的復印件提交給村干部統計即可。”W鎮也同樣允許B鎮N村在本鎮參保。兩地的鎮政府互相配合，默認村民異地參保的行為，這樣不僅解決了N村參保率低的問題，也能夠提升W鎮的參保率（甚至提前和超額完成任務），雙方實現共贏。可見，允許異地參保是打破科層制體系下屬地管理的一種方式，也是完成貧困村新農合100%參保率的關鍵步驟，在兩地政府的共謀之下，這種默許突破科層制壁壘的異地參保行為還會繼續進行。
2.支持就近醫療，化解報銷困境
根據《辦法》要求：“參保農民凡因探親、訪友、外出務工等原因離開本縣（市、區），因病需異地住院治療的，應事先通過電話等方式征得鄉級或縣級合管辦同意，出院后，持疾病證明和相關資料到鄉級或縣級合管辦審核報銷。”這種硬性要求雖然便于新農合報銷，但卻成為農民拒絕參保的主要因素，尤其對于距離醫療機構較遠的農村地區（H村）來說，在遇到突發情況時，農民很難按照要求進行逐級報告，更多的是盡可能在短時間內選擇附近其他鄉鎮或縣級醫院就診，以致出現異地就診而得不到報銷等情況。因而該村的參保率相對較低，在新農合參保率的動態考核中常常處于末位，村支書經常被縣里“點名”。正如H村支書所言：“H村屬于貧困村，每年新農合的參保率都是最低的，我們也被鎮里和縣里點名不少，并不是我們工作做得不到位，而是我們村的情況特殊，農民很難按照政策設計的那樣按部就班地看病和報銷，他們覺得哪些地方醫療條件好就去那些地方，根本不考慮能否得到報銷。如果他們只為了報銷，而按照先打報告再去治療的話，將會耽誤很多時間，最終得不償失，所以農民拒絕參保，我們也很無奈。”然而，隨著精準扶貧的壓力不斷增長，B鎮干部不得不與附近鄉鎮進行協商，雙方在支持農民就近醫療、先就診后報銷、互認異地醫療記錄等方面達成共識。這不僅吸引更多農民參保新農合，也在一定程度上提升了各自的參保率，如2017年H村“超常發揮”（參保率達到90.1%，排名全鎮第一），而受到縣里表揚。
（二）以聯鎮包村與服務下沉相結合，化解逆向選擇
1.干部聯鎮包村，將新農合政策宣傳到位
2012年，Q市全面推行“聯鎮包村”，即建立“一竿子插到底”的直接聯系群眾制度，要求每名市廳級領導分別聯系1~2個鎮（街道），1個貧困村、1個示范村、5戶聯系戶，并實行包發展、包黨建、包穩定的“三包”責任制。聯鎮包村要求駐村干部不僅要做好基層經濟發展的服務員、組織建設的指導員和矛盾糾紛的調解員，更要完成新農合的征繳任務問題。隨著該項制度的推進，P縣在精準扶貧、美麗鄉村建設等領域取得顯著的成效。因而，在精準扶貧的背景下，各鄉鎮將新農合征繳工作納入到聯鎮包村的范疇，通過選派干部駐村擔任“第一書記”進行征繳成為一種共識。
聯鎮包村制度在地方黨委政府的推動下，各職能部門通過自上而下的嵌入基層，使黨政組織系統的觸角不斷延伸，著力基層“最后一公里”問題。在國家推動精準扶貧的背景下，P縣采取不定期的督查，將新農合征繳任務落實到委派單位和駐村干部成為一種共識。換言之，P縣各鄉鎮為完成上級下達的征繳任務，以聯鎮包村的制度權威驅動體制內干部下沉到基層征繳新農合形成一定的共識，這種共識是在各鄉鎮共謀的基礎上實現的，因而對于新農合政策的宣傳同樣適用。
2.征繳服務下沉，依托黨群服務中心力量
隨著經濟的發展，城鄉差距逐漸擴大，基層政府難以支撐社會治理所需資源，而深陷繁雜村務工作的基層干部更是無暇顧及村民的訴求，致使基層社會出現治理主體缺位、管理真空等局面。為提升新農合參保率，P縣各鄉鎮達成共識，依托“一辦三中心”和“農事村辦”等黨群服務站，要求駐村干部為村務代辦員，定期到黨群服務站為村民辦理事務。干部下沉到基層，代辦群眾事務，有效地變“分散辦事”為“集中辦事”，變“被動受理”為“主動服務”，在便利了廣大基層群眾的同時，也進一步密切了黨群關系。在精準扶貧的背景下，各鄉鎮將征繳服務下沉到各村，依托黨群服務中心的力量進行宣傳和代收，由“農民上繳”向“下村征繳”轉變，并在農民繳費時，將新農合的政策變化情況及時告知，進而提升新農合的知曉率。
（三）以財政兜底與幫扶資助相結合，應對考核壓力
1.部門財政兜底，免除貧困戶保費
財政兜底指的是在公共項目建設過程中，建設方先自行支付，在出現資金不足的情況下，由地方政府買單的一種政策優惠。地方政府將新農合的征繳任務納入精準扶貧的考核范疇，不僅牽動著基層政府的政績，也關系到基層干部的政治前途，使得他們為完成達標率前赴后繼。為應付上級的考核壓力，各部門通過財政兜底的方式幫助貧困戶代繳成為了可能。然而，B鎮大多數貧困村卻阻礙著新農合100%參保率目標的實現。一方面，B鎮下轄的20個行政村中，有6個貧困村，涉及貧困人口有1萬多人，而這些貧困戶的經濟條件難以支撐連年上漲的參保費。另一方面，大多數貧困村位于偏遠山區，自然稟賦條件缺乏，加上人口遷移造成的村莊“空心化”較為嚴重，因內生發展動力不足，使得因病致貧、因病返貧的貧困戶仍占大多數。
在這雙重困境之下，B鎮政府試圖通過發動群眾進行經濟建設，如以勞務派遣方式解決貧困戶就業難等問題，以產業扶貧方式給予貧困戶更多的政策傾斜，但收效甚微。其根源在于無論基層政府給予再多的政策支持，都難以扭轉一些貧困戶等、靠、要的思想，這就嚴重影響了新農合征繳工作的進度。為在既定時間內完成上級政府指定的指標，以各部門采取財政兜底的方式，幫助貧困戶解決參保費成為一種共識。但這種方式不僅增加了基層政府的財政壓力，也產生了一定的效仿作用，即村民所說的：“反正今年我們是脫貧村，政府會幫我們解決新農合參保費的。因為按照脫貧摘帽‘八有一超’的新規定，政府不幫我們繳納新農合，他們也完不成任務，到時候就看誰更急。”
2.幫扶人員資助，緩解貧困戶壓力
自下而上的逐級晉升制度驅動著基層干部為追求短平快的政績而努力。為了實現上級制定的目標，給上級創造良好的印象，基層干部都會想方設法創造出讓上級領導滿意的政績，于是同級干部之間就會形成強烈的競爭和博弈，彼此不甘落后。因而在精準扶貧過程中，出現基層干部爭當駐村干部的現象，新農合征繳工作也自然而然落到他們身上。駐村干部代表政府對貧困戶進行幫扶，能夠在一定程度上緩解貧困戶的經濟壓力，但他們所帶去資源的多寡取決于委派單位的行政級別。因為在我國現行體制中，資源是按照行政權力授予關系，分配至各級不同類型和級別的政府部門中。委派單位的行政級別與資源的獲取量呈現顯著的正相關關系，即行政級別越高，掌控的資源越多，資源的分配權越大，對推動村莊發展的作用就越大，幫扶貧困戶的任務與新農合征繳工作也就能按時完成，反之亦然。
在晉升錦標賽制下，如未能在既定時間內達到上級政府所要求的參保率，將會影響駐村干部的政治前途。因而B鎮的一些駐村干部對貧困戶的幫扶方式逐漸由“造血”向“輸血”轉變，即全方位地幫助貧困戶解決經濟問題，甚至導致通過個人出資代繳新農合，或是向幫扶單位尋求援助成為一種常態。通常情況下，幫扶單位都會“慷慨解囊”，畢竟駐村干部如若完不成征繳任務，將會影響到單位的績效考核與年終績效獎勵。然而，這種代繳方式不僅遭到其他地區駐村干部的效仿，也促使貧困戶達成“咱們沒必要花自己的錢參保新農合，等幫扶人員出錢就行了，反正他們也要完成領導交辦的任務”的共識。這不僅增加了幫扶人員的經濟支持壓力，也造成幫扶單位的財政供給壓力。但為完成新農合參保率，基層政府通常默許這種代繳行為，甚至演變為基層政府與貧困戶共謀的局面，換言之，基層政府與貧困戶達成共識，讓駐村干部以及幫扶人員代繳，這樣既能完成駐村干部的任務，也能提升該鎮的參保率，可謂“一舉兩得”。
總體來看，在精準扶貧背景下，對貧困戶實行100%的新農合參保率，使得基層政府不得不打破屬地管理的科層制局限，以默許異地參保和支持異地就醫等承諾動員農民參保。各基層政府通過利用制度的權威性，將新農合征繳任務納入到聯鎮包村的工作范疇成為一種共識，驅動基層干部將征繳服務下沉至基層。貧困戶則利用參保自愿性的潛規則來抵御基層干部利用明規則所形成的潛在壓力。然而，在脫貧摘帽的“一票否決”的壓力之下，基層政府往往妥協，以財政兜底和利用幫扶人員資助的方式按期完成參保率。雖然各主體通過合法共謀暫時緩解了新農合的征繳困境，但也帶來一定的問題：一方面，為加快新農合征繳的進度，各鄉鎮政府默許農民異地參保和異地就醫的行為，違背了《辦法》所要求的屬地管理原則，可能會導致農民在醫療報銷時遭到兩地政府和醫療機構的“雙重否認”，進而加劇干群矛盾和醫患糾紛。另一方面，各鄉鎮政府通過制度化手段，將新農合的征繳任務施加于駐村干部，這就導致駐村干部因過度關注上級的指標，而忽視基層群眾的訴求，使得新農合參保的政府動員失靈。此外，基層干部利用明規則（暗示性言語）對貧困戶進行施壓，迫使貧困戶繳費，雖然收效顯著，但很可能會出現貧困戶進行結盟，利用參保自愿性的潛規則與之抗衡，使得雙方陷入反復的博弈中。
五、結論
新農合制度在緩解農民看病難、看病貴、因病致貧和因病返貧等方面起到一定的促進作用。在中央和地方的積極推進下，新農合的參保率與受益人次逐年上漲，普及率和報銷水平不斷提升。然而，在制度運行過程中，所顯現出的困境越來越突出。一方面，國家通過完善制度的頂層設計，不斷加大對新農合的支持力度，但參保農民的受益程度和獲得感卻難以達到預期，呈現出“投入一收益負相關”現象。另一方面，新農合政策的底層實踐陷入“地方化”，基層政府及其干部采取“上有政策、下有對策”來應付各項考核和督查，使得該政策嚴重偏離了惠農的初衷，進而加大了征繳難度。
在新農合征繳過程中，面臨著府際之間的縱向博弈、部門之間的橫向博弈、政府與民眾之間的混合博弈，使得新農合的征繳工作陷入“內卷化”困境。但在精準扶貧的考核壓力之下，基層政府通過默許異地參保和支持異地就醫、基層干部聯鎮包村將征繳服務下沉、部門財政兜底和幫扶人員資助，以及利用潛規則進行“脅迫”等策略性措施巧妙地化解了新農合的征繳困境。但各利益相關主體進行博弈與合法共謀所衍生出來的問題不容小覷，特別是在壓力型體制下，考核指標的層層下壓，使得新農合的征繳工作強度超越以往，這就需要各利益相關主體從博弈走向共謀，實現各自利益最大化。
總體而言，在精準扶貧的背景下，新農合的征繳困境是難以避免的，但在各個利益相關主體的合作共謀下，化解這種因非均衡性博弈而造成的困境卻成為可能，因而從博弈走向共謀貫穿新農合征繳工作的始終。但各利益相關主體間的共謀只是短暫地回應博弈困境的一個應然的選擇，難以從根源上杜絕在精準扶貧背景下貧困戶所形成的民意裹挾（依賴脫貧摘帽的必要條件，故意拖延參保或拒保與基層干部周旋）。因此，各級政府應結合本地實際進行政策配套，通過加強新農合政策的財政支持力度、提升均衡性轉移支付額度，以及基層干部下沉加強政策宣傳力度，從而增強參保農民的信任度和滿意度，才能有效化解因精準扶貧的考核壓力而造成征繳困境。
【作者簡介：張國磊，南京農業大學公共管理學院博士生；張新文，南京農業大學公共管理學院教授，博士生導師】
中國鄉村發現網轉自：《南京農業大學學報（社會科學版）》2018年第3期
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