2008年以來，新醫改穩步推進，國家每年對醫療衛生行業投入都有較大幅度增長，但是困擾政府和人民的藥價虛高看病貴、醫療資源短缺看病難、老百姓無錢看病的醫療領域三大頑癥沒有根本改觀。之所以這樣就是因為新醫改一直沒從根本上廢除醫療衛生行業計劃體制，這就導致計劃和市場體制雙軌運行，醫藥行業的價格管理違背經濟規律、醫院管理體制保護壟斷、醫保體制把人分成三六九等根本問題一直沒有解決。本節將對藥價虛高看病貴、醫療資源短缺看病難、老百姓無錢看病的醫療領域三大頑癥根源進行分析，運用共贏經濟學理論，構建一個既能發揮政府的民生保障功能，又能發揮市場高效率的新醫藥衛生體制，從而根治藥價虛高看病貴、醫療資源短缺看病難、老百姓無錢看病三大頑疾。
一、醫療領域三大頑癥的根源分析
1、發改委錯誤價格管制是藥價虛高的根源
⑴發改委的價格管制扭曲了市場價格機制。現在發改委的價格管制——制定藥品價格政策和醫院制定的固定毛利率加價政策扭曲了市場機制，導致定價越高的藥越有市場競爭力造成的。因為利潤率是固定的，醫院要追求利潤最大化，就必然造成醫院藥品進價越高，醫院獲得的利潤也就越大。發改委的價格管制不但使醫院愿意進高價藥，而且生產高價藥的藥廠還有利潤空間給發改委、藥品招標部門、醫院領導、醫生送回扣。
⑵發改委的價格管制破壞了市場消除信息不對稱的功能。盡管市場經濟中的任何一個行業與醫藥行業都是一樣，對于買方而言，都處于信息不對稱的不利一方。但是市場本身具有存在一個解決信息不對稱的機制，盡管醫院、醫生和患者之間存在信息不對稱，但是作為競爭對手的醫院與醫院、醫生與醫生之間是不存在信息不對稱，市場競爭就是消除醫院、醫生與患者信息不對稱的良方。可是藥品價格都是發改委統一定價，這種政府定價制度就讓醫院之間不能采取降價這種競爭手段，使各個醫院、各個醫生之間在使用每一種藥問題上達成勾結，破壞了市場機制自動消除醫療行業信息不對稱的功能。
⑶發改委的價格管制破壞了醫院的內控機制。如果沒有發改委的價格管制，醫院拿到24元每盒的藥，就可以銷售88元，醫生也不能拿回扣了，因為醫生拿回扣就拿掉的醫院的利潤。但是有了發改委的價格管制醫院只能有13.2元利潤，拿多了就要屬于違法行為。在這種情況下醫生拿回扣與醫院收入無關，醫院就對醫生拿回扣的行為睜一只眼閉一只眼了。而且如果沒有發改委價格管制，醫院24元進價藥，不可能長期賣88元，市場競爭會讓價格降到合理價位。博弈理論告訴我們在只有兩個寡頭的市場都不能在價格上達成一致，全國醫院成千上萬，如果沒有發改委的價格管制，一種藥的價格長期一致是不可想象的。
2、好醫院稀缺看病難的根源分析
⑴發改委的價格管制導致患者大部分醫藥費成為了腐敗收入或被過度治療浪費了。藥企為了被降價老產品改頭換面起死回生，就要通過藥監局審批假新藥，沒有大量的紅包做鋪墊，假新藥審批不可能成功。假新藥通過后，就要找發改委定價，并且一定要定一個高價，發改委隨便一調查就知道是假新藥，假新藥要定高價當然需要金錢開道。被降價老產品復活的過程不但產生了大量腐敗，又造成了大量人力物力的浪費。
藥品進入市場還需要通過醫藥招投標部門這一關，醫藥招投標部門也是一個誰送的錢多誰就中標的沒有用的部門。進入醫院，從醫院領導到藥房管理員，各個環節都要靠回扣打通關節。藥品進入醫院，最后還需醫生開處方才能賣給患者，所以還要給醫生回扣。以前面賣給患者88元藥為例，醫院只有13.2元利潤，還要給醫院員工發工資，維持醫院正常運轉，那里還有錢搞發展。藥廠得到24元，12元成本，還要給發改委和藥監局朝貢和給發改委和藥監局經辦人員紅包后也剩下不了多少錢搞研發新藥了。經銷商20元還要一部分用于給醫藥招投標部門紅包，給醫院回扣25元都是給了醫院領導和其他相關個人，醫院集體是得不到一分錢的，給醫生5元回扣也是個人所得。還有一部分錢被送回扣執行人得了一部分，他們送了3萬，報賬4萬，誰又講得清呢。就是說由于發改委的價格管制，導致患者88元藥品，藥廠拿到24元，扣除成本和給發改委藥監局送紅包，利潤不到12元，醫院只有13.2元，大部分51.2元都進入了發改委、藥監局、藥品招投標管理部門、醫院領導、藥品管理人員、不良醫生、藥廠送回扣的業務人員的腰包變成了腐敗灰色收入。
另外，由于發改委的價格管制控制了醫院的利潤率，但是醫院必須賺到一定數量的利潤才能運轉，所以就只好通過多開藥來彌補低利潤率的損失，又造成了大量醫藥資源的浪費。中國人用藥過度就是明證，國家發改委副主任朱之鑫在十一屆全國人大常委會第十八次會議舉行聯組會議就《國務院關于深化醫藥衛生體制改革工作情況的報告》開展專題詢問時表示：去年一年中國輸液用了104億瓶，相當于13億人口每個人輸了8瓶液，遠遠高于國際上2.5-3.3的水平。
人民群眾的醫藥費支出都變成了腐敗資金和浪費掉了，藥廠哪里還有錢開發新藥，醫院哪里還有錢搞發展。
⑵醫療衛生行業計劃和市場的雙軌制限制了醫療機構發展。中國改革開放已經30年了，中國醫療體制改革一直沒有完成，醫療衛生行業還處于計劃和市場體制雙軌運行狀態。正是雙軌運行體制導致醫療衛生行業缺乏公平競爭，限制了醫療衛生機構的發展。
醫療衛生行業雙軌制的主要表現：一是在衛生部門的職能方面，對于公立醫院來說，衛生部門是主管部門，就是靠山、保護傘，對于民營醫院來說，衛生部門是監管部門，就是包公、頭懸劍。比如在安鄉縣，公立醫院出了醫療事故死了人，衛生部門一般不予受理，患者自己維權就會被定性為醫鬧，要被抓起來，私立醫院出來醫療事故死了人，患者一般都能夠依法獲得高額賠償。二是在從業人員待遇方面，公立醫院的從業人員享受行政事業人員待遇，私立醫院享受企業人員待遇。公立醫院的醫生在評定職稱和退休待遇上都有明顯優勢。三是享受政府投資補貼方面，公立醫院可以享受政府財政資金支持，但是任何擴大投資都要受衛生部門等政府部門行政干預，而私立醫院可以自主擴大規模，只能依靠自己賺錢滾動投資。
醫療衛生行業雙軌制的主要危害：一是讓優質公立醫院盡管賺錢很多，不能根據市場需要擴大規模再生產。例如湖南的湘雅醫院賺的錢早可以再開100個湘雅了，但是領導們寧愿把錢燒掉也不能把錢拿出來擴大醫院規模或者另設分院。二是這種認為計劃控制使得優質醫療資源成為了稀缺資源造成腐敗問題突出。因為優質醫療機構稀缺，這些工作需要醫務人員有限，進入這些醫院工作就意味著巨大利益，這些醫院在進人過程中就不可避免產生腐敗。現在省級重點醫院進一個有編制的護士都要花費數十萬元的打點費。三是計劃和市場體制雙軌運行破壞了醫療領域的公平競爭，使私立醫院賺錢困難，限制了私營醫院的發展。私立醫院因為屬于企業性質，對醫療工作者吸引力低，不能享受政府補貼，成本更高，這些都導致私立醫院處于不利競爭地位，盈利困難，更別說發展了。
計劃體制限制了公立醫院的發展，不公平競爭又限制了私立醫院發展，計劃和市場體制雙軌運行使醫療服務供給嚴重不足，導致了人民群眾看病難。
3、普通老百姓缺錢看病的根源分析
⑴我國基本醫療保障體系把人分為三六九等，嫌貧愛富。一是我國的醫療保障體系條塊分割，把人分成三六九等，按身份享受不同的醫療保障待遇。我國醫療保障把人分為了城鎮就業人口、城鎮非就業人口、農村人口和城鄉困難人群，分別享受城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療和城鄉醫療救助，而且實行不交不補貼，交的多國家就補貼得多的政策，典型嫌貧愛富。二是在報銷醫藥費時，實現門診自費，住院才報銷，鼓勵過度治療，嫌貧愛富的政策。窮人就是沒有錢，需要國家支持，你卻實行不交不補貼，多交多補貼，讓部分自以為身體健康的窮人放棄醫療保障。門診自費，住院才報銷，窮人就是門診費都付不起，等到需要住院，多數人都選擇回家等死了，這種醫療保險制度實際上就是要把窮人排除在國家基本醫療保險之外了。
⑵基本公共衛生服務體系屬于拿別人錢替別人辦事，既不講節約，也不講效果。一是由衛生、防疫、血防、計生等部門執行公共衛生服務職能，不利于統籌安排和職能執行。二是公共衛生服務體系與醫療保障體系沒有關聯起來，建立科學的公共衛生服務體系考核機制，使基本公共衛生服務體系的工作人員拿別人錢替別人辦事，既不講節約，也不講效果。
基本公共衛生服務沒有做好，讓普通老百姓容易生病，基本醫療保障體系又把人分為三六九等，嫌貧愛富讓普通老百姓沒有錢看病。
二、 和諧共贏的醫藥衛生體制方案設計
1、建立普惠制統一基本醫療保險體系
⑴建立統一的醫療保險管理機構。將勞動局管理的職工、城鎮居民醫保、衛生局管理的新農合、民政局管理的醫療救助三個部門分管機構合并，建立一個統一的醫療保障機構，歸口衛生部門管理。
⑵普惠制醫療保險制度設計。一是全體無償平等享受的國家基本醫療保險制度。國家出錢全體國民都無償平等地享受國家補貼的基礎醫療保險。以2015年國家整個醫療衛生財政支出為依據，國家基本醫療保險的財政補貼每人900元。醫保管理中心確定首先把疾病分為大中小三類，每一類病都可以選擇一個首診醫院。患者交醫保時選擇首診醫院，患者可以三類疾病都選擇一個首診醫院，也可以兩類疾病選擇一個首診醫院，另一類疾病選擇一個首診醫院，還可以三類疾病各選擇一個首診醫院。醫保中心把門診費用和住院費都打包給首診醫院，這里有一個問題就是必須科學劃分三類疾病門診和住院費用。為了避免患者都選擇最好三級甲等醫院，這里的門診費用和住院費用不包括掛號費和檢查費用，掛號費和檢查費都實行醫院自主定價。這樣設計，窮人就可以選擇小診所作為小病首診 醫院，享受免費服務，有錢人就可以多出錢選擇更好醫療服務。首診醫院一年一選，小診所在首診醫院可以進行雙向選擇，小診所可以提前通知醫保中心那些人不可選擇其為首診醫院。具體限額標準需要通過進一步調查確定。
⑶醫療保險轉院制度。在醫院治療無效或者病情加重的情況下，患者可以要求轉院，首診醫院也可以要求患者轉院。如果醫院要求轉院，患者不同意轉院造成多余的治療支出由患者自己承擔。如果患者要求轉院，而醫院不同意轉院造成病情加重或治療無效死亡的患者可以拒付一切費用，已經支付的費用還可以追討，并且可以通過法律程序追討損失。之所以要制定這樣的轉院制度，就是既要保證醫院的合法利益，也要標準患者的合法利益。醫療保險機構不能限制病人轉院，但是可以根據規定減少報銷比例。
2、健全基本公共衛生服務體系
⑴建立統一的基本公共衛生服務體系管理機構。由衛生、防疫、血防、計生等部門執行公共衛生服務職能歸口在衛生部門的統一歸口管理。
⑵建立健全城鄉居民健康檔案。城市居民健康檔案建檔工作由社區醫院負責，農村居民建檔由鄉鎮衛生院負責。定期為65歲以上老年人做健康檢查、為3歲以下嬰幼兒做生長發育檢查、為孕產婦做產前檢查和產后訪視，為高血壓、糖尿病、精神疾病、艾滋病、結核病等人群提供防治指導服務。
⑶重大疾病防控和重大公共衛生項目。繼續實施結核病、艾滋病、血吸蟲病等重大疾病防控和國家免疫規劃、農村婦女住院分娩等重大公共衛生項目。農村孕產婦在縣、鄉醫療機構住院平產分娩實行全免費；開展農村婦女宮頸癌、乳腺癌免費檢查項目；預防出生缺陷，免費為農村婦女孕前和孕早期補服葉酸。為15歲以下人群補種乙肝疫苗，完成農村衛生廁所建設任務。重點改善精神衛生、婦幼衛生、衛生監督、計劃生育和疾病預防控制等專業公共衛生機構的設施條件。健全衛生應急管理體系，提高防治重大疾病以及突發公共衛生事件預測預警和處置能力。積極推廣和應用中醫藥預防保健方法和技術。制定和落實傳染病醫院、鼠防機構、血防機構和其他疾病預防控制機構從事高風險崗位工作人員的待遇政策。
⑷典型病種專項救治規劃。按病種，而不是按身份制定典型病種專項救治規劃。舉一個例子，我國現在有相當數量的兒童受先心病的折磨，嚴重的用不了幾年就慢慢地死去，而這個病的醫療技術已經過關了。主要患者家庭承受不起高昂的醫療費用。其他還有可換骨髓的白血病、白內障患者等疾病，這類病的特點是治療效果好、費用高，病人無足夠支付能力，政府可操作，做了以后可同時收到社會效益和經濟效益。由國家拿出專項資金給予百分之百的醫療補貼。
⑸建立健全健康知識普及機制。由各地的衛生部門直接負責，在本級的主要媒體從2009年開始開設公益性健康頻道和欄目，加強健康知識宣傳教育。其他任何組織和個人不得開設健康頻道和欄目。媒體的頻道與欄目費由衛生部門支付，衛生部門可以收取贊助，但是要對贊助企業的產品品質負責，涉及虛假宣傳要負連帶責任。
⑹公共醫療衛生服務保障體系的績效評價機制。基本公共衛生服務體系的績效與人民群眾健康水平成正比，與人民群眾和政府在醫療費用的支出成反比。基本公共衛生服務體系的績效可以與醫療保障資金的節約成正比例關系。因此，可以從醫療保障資金每年節余的資金中拿出20%作為公共衛生服務機構的績效獎。醫療保障資金的節約與醫療保障資金管理機構的管理水平也直接相關，因此，還可以從醫療保障資金每年節余的資金中拿出20%作為醫療保障管理機構的績效獎。
3、規范醫療價格管理機制
⑴藥企醫院市場定價，提倡病種治療費用包干機制
價格自由波動是市場機制發揮作用的基礎，前面也分析了，發改委的價格管制是藥價虛高的根源。醫藥價格市場化后，藥廠醫院的利潤不需要政府保證，市場自然會讓他們獲得市場平均利潤，利潤高了，自然就會有外面資本進入藥品市場，利潤低了自然就會有經營不善的企業退出，市場就能自動的發揮作用。所謂病種治療費用包干機制就是把所有已經出現和治療過病種設定一個治療包干費用，即患者得了一種病在某個醫院就醫，治愈后，不管實際醫藥費是多少，只需向醫院支付固定的包干醫藥治療費。醫療機構自主確定病種治療包干費，在實際收費時，醫療機構可以低于自己的包干費標準收費，但是不能高于自己的包干標準收費。
⑵發改委只需做好醫療價格反壟斷和反欺詐工作
一是國家發改委和地方價格管理部門依據《反價格壟斷規定》和《反價格壟斷行政執法程序規定》，對價格壟斷協議、濫用市場支配地位和濫用行政權力等價格壟斷行為進行依法處理。二是國家發改委和地方價格管理部門依據《價格法》對醫療領域的經營者利用虛假或者使人誤解的價格手段，誘騙消費者或者其他經營者與其進行交易的價格欺詐行為進行打擊。
4、破除雙軌制實現醫院的公平競爭
⑴衛生部門致力于衛生醫療行業監管。衛生部門應該放棄作為公立醫院主管部門的職權，而專門致力于做好一個衛生醫療行業監管部門。公立醫院的國有資產的監管權都要移交給各級國資委，醫院的人事權都還給醫院，實現衛生部門與公立醫院“婆媳”關系切割。衛生部門就是要致力做好這些工作：一是衛生、防疫、血防、計生等基本公共衛生服務。二是做好醫藥廣告監督。對于醫藥廣告實行100%的審批制，實行審批按批次收費制，凡是沒有通過審批的，收費不退，再次審批要重新交費。對于合格廣告沒有通過可以通過行政復議和行政訴訟，復議或者訴訟成功者可以找廣告審批部門退還多收審批費，并要求賠償其他相關損失。對于沒有審批的發布廣告的業主可以重罰。對于虛假醫藥廣告，衛生主管部門要付連帶賠償責任。三是做好醫療資格認證。醫療資格認證實行低門檻政策，只要你能夠治好一種病，就有行醫資格，但是對行醫人員實行分中西醫的等級管理，行醫資格證終身有效，但是申請高等級資格證需要醫院機構認證，發放高等級證之后，原證不予收回，乃然有效。醫療機構實行只要醫療人員有行醫資格，就發醫療機構資格證，并且不分等級認證。四是做好藥品質量監督。對藥品成分、療效、副作用、使用說明要嚴格把關，對藥品的生產質量也要嚴格把關，對于是否屬于新藥等與藥性無關的屬性不予認定。
⑵改革醫療工作者職稱評定和薪酬制度。醫療工作者職稱評定采取合格制，只要符合評定職稱的資格條件，就全部發給職稱證書，職稱證書只是表示你具備某個專業技術水平。醫療工作者工資由醫院和醫療工作者共同商定，職稱是醫院確定醫療工作者工資重要依據，但是不再是唯一依據。醫療工作者的退休待遇一律執行普惠制養老保險政策，在享受國家基本養老保險之外，還根據自己和單位所繳保費的收益享受商業保險。
⑶取消對任何醫療機構的財政投資補貼。不管是公立醫院還是私立醫院都不能再享受財政投資補貼，任何醫院都只能依靠醫院盈利或者向社會融資滾動發展。醫療衛生行業的公益性通過國家建立健全普惠制統一基本醫療保險體系和基本公共衛生服務體系來體現。
三、新醫改方案解決看病貴看病難
1、自動控制消除腐敗。新機制可以消除國家藥監局、價格部門、地方政府采購部門、主治醫生、藥廠負責打點執行人的腐敗。他們都沒有了那些可以給企業帶來超額利潤權利了，也就無法尋租了。
2、政府受益。一是節約醫療資源，原來住院才報銷的政策鼓勵過度治療，新政策是治療費用越少報銷比例越高。二是減少醫保行業腐敗，提高行政效率。原來把人分成三六九等的分頭管理模式效率低下，容易弄虛作假，騙取國家醫保補貼資金現象嚴重，新模式全體人民享受統一補貼標準，可以杜絕弄虛作假。500元以內治療費包干到了首診醫院，減少監管程序，有利于效率提高。三是政府不必給予醫療機構投資，只要搞好醫療保障體系就行了，可以減少政府人員尋租行為。四是減少民眾因病返窮的現象，有利于社會穩定。
3、醫療機構受益。一是新機制使醫院從事業單位轉變為企業單位，讓醫院可以通過盈利滾動發展有了法律基礎，從而改變目前優質醫療資源不能擴大，資源稀缺的問題。二是原來以灰色收入進入藥監局、價格部門、地方政府采購部門、醫院領導、工作人員、醫生、藥廠業務人員那部分利潤可以化為醫院利潤，這些多賺利潤用于購置設備、培養人才、改善醫療條件，使自身發展壯大。三是建立了醫療機構的公平競爭機制，原來的制度，公立醫院需要承擔公共責任，私立醫院不能享受政府直接投資支持，兩種醫院都覺得不公平，新制度下，醫療行業的公益性通過公共醫療衛生保障體系體現，不需要某個具體醫院承擔，所有醫院都不再享受國家直接財政投資，只能通過承擔公共醫療衛生保障的義務--治病救人和防疫、建檔等，才能獲取醫療保障資金和公共衛生保障資金支付的報酬。
4、醫療工作者受益。醫療工作者治愈患者越多，花費的醫藥費用越少，就為醫院創造的價值就越多，按著醫院效益與工資福利掛鉤的原則，醫療工作者工資就會越高。習慣開低價藥講良心的醫學博士就能生存了，醫院領導就會極其滿意他工作了，因為他用低成本的藥品治愈病人已經成為了習慣。
5、誠信的藥廠和醫療器械廠受益。在新體制下，醫院和醫療工作者都會主動選擇使用性價比最高的藥品和醫療器械。以前藥廠和醫療器械廠必須通過打通關節，搞歪門邪道醫院才喜歡，講誠信的藥廠和醫療器械廠是降一個品種的價格就死一個藥品，降一批藥品就死一個藥廠。
6、患者受益。一是國家免費基本醫療保險實現了，患者小病不花錢，中病少花錢，大病可以自買商業醫療保險或申請社會捐助，徹底改變普通老百姓原來小病自己掏錢變窮，中病報銷少傾家蕩產，大病沒有錢就等死的局面。二是新公共衛生服務考核獎勵制度，公共衛生服務機構如果效率高，減少了民眾患病率，可以從醫療保障資金每年節余的資金中拿出20%作為績效獎，就變“拿自己的錢為別人辦事方式”為“拿自己的錢為自己辦事方式”既講節約又講效果，能夠降低民眾患病的概率。三是優質醫療資源多了，看病就會更加方便，便宜了。
（作者單位：安鄉縣發展和改革局）
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