中國藥價虛高、過度用藥、過度檢查、高水平醫療專家稀缺是中國人民看病難看病貴的具體表現。但是從中央到地方醫療體制權威專家把導致藥價虛高、過度用藥的板子打在“以藥養醫”上，這完全是病急亂投醫行為，搞錯了方向。因此企圖通過實行藥品“零差價”政策破除“以藥養醫”，只會適得其反，只會讓藥價虛高和過度用藥更加嚴重，讓人民群眾在政府更多財政支出的情況下，看病負擔更重。究竟是什么原因導致我國藥價虛高過度用藥呢？在下面我講詳細分析。
一、藥品進銷差價管制才是導致藥價虛高過度用藥的根源
中國藥價虛高醫院過度用藥的根源是政府對藥品價格管制和集中采購政策，而不是以“以藥養醫”。十八大以前，中國導致藥價虛高和醫院過度用藥的價格管制方面的原因包括兩個方面：第一個方面是政府定價，第二個方面是對藥品15%加價率的控制。十八后中紀委把國家發改委負責制定藥品價格的腐敗分子抓了之后，國家發改委基本上放棄了對藥品定價權，對藥品的價格管制就是只剩下了對醫院藥品加價率控制，把藥品加價率從原來的15%加價率和零加價率。而是實際上對藥品加價率的控制才是藥價虛高的真正罪魁禍首。我在這里就對加價率控制如何推高藥價進行博弈分析。
1、政府定價和15%加價率時博弈分析
第一步就是確定這個制度政策涉及到相關利益人。包括患者、醫院、藥廠、醫生、藥監局審批新藥官員、發改委定價官員和價格監督檢查官員。其中價格監督檢查官員就是懲罰那些不按照這個吃人規則執行單位和個人的。
第二步分析每個相關利益人為了實現自身利益最大化選擇行為對策。醫院為了實現自身不斷發展壯大，就要賺錢，他對醫生就會這樣考核，誰為醫院賺的錢多，誰就是優秀的醫生，誰就可以拿高工資。由于發改委限定了藥品價格和藥品的加價率，這就使得醫院就傾向醫生用高價藥。醫生也愿意用高價藥，一是醫院滿意，自己就有高工資，二是藥商還有回扣給。為什么會這樣呢？我舉一個例子說明。比如同樣治療感冒的藥，有的才5毛錢，有的要100元。由于發改委限定了藥品的加價率，如果用0.5元藥治好患者，就是不要成本，醫院只能賺0.5元，醫生創造利潤就 少，藥廠也不可能有回扣。如果醫生用100元錢要治好患者，醫院可以獲得15元利潤，還可以從廠家拿回扣。生產0.5毛錢藥的藥廠要生存，該怎么辦呢？唯一方法就是提高藥品的政府定價， 定價150元就可以打敗100元錢的藥了。要提高藥品政府定價首先要找藥監部門，只有新藥才能重新定價，老藥要變成新藥唯一通過造假再給藥監部門官員送錢，其次要找發改委定高價，明明成本沒有增加多少，怎么能夠定高價呢，當然也只能通過造假加行賄，這就是藥監局官員抓了一批又一批，國家發改委的制定藥價都被紀委抓完了的原因。因為所有醫院都用高價藥，患者也失去選擇的權力，也就只能被迫接受高價藥了。
在政府定價和15%加價率情況下，通過博弈分析發現，只有用高價藥醫院才能賺錢，醫生才有高收入，藥廠必須停產效果好的低價藥，生產高價藥，才能生存，藥監局和發改委相關官員利用手 中權力收錢，患者沒有選擇余地，被迫接受高價藥。
2、藥企自主定價和零加價率的博弈分析
藥企自主定價和零加價率制度下涉及到相關利益人只是少了發改委定價官員，多了衛生部門統一采購官員。
醫院為了實現自身不斷發展壯大，一樣需要賺錢，就是提高診療費來彌補藥品加價的損失。醫生還是用高價藥，盡管不能為醫院多賺錢了，但是藥商還有回扣給。藥廠怎么辦呢？首先提高自 己政府定價，接著就是行賄藥品集中采購官員通過招投標進入醫院。只要進入醫院高價藥就一定可以打敗低價藥，因為高價藥又回扣，低價藥沒有回扣。而且在目前這種體制下，往往高價藥 都能競標成功，網上曝出同類藥品價格高出20倍反而競標成功的案例。自主定價和零加價率制度下，人民群眾看病只會更加貴，因為藥價降不下來，診療費又上漲幾倍。發改委、藥監局權力弱化了，但是又產生了一個權力更大權力更加的藥品集中招標采購部門。
藥企自主定價和零加價率情況下，通過博弈分析發現：醫院只能靠提高診療費賺錢，但是醫生還是只能用高價藥才有高收入，藥廠也還是只能生產高價藥才能生存，藥監局、發改委官員不能 通過定價環節腐敗了，但是組成一個由藥監局、發改委、衛生部聯合組建一個權力更大權力更加集中的藥品集中招標采購部門繼續收錢，藥價繼續偷偷推高，診療費名正言順上漲了好幾倍。 個個醫院都收高價，患者完全沒有選擇，患者看病更貴了。
實際上，自從試試公立醫院藥品零差價之后，藥品價格比過去確實更高，便宜藥醫院都不用，政府和患者掏錢都更多了，而且還造成了公立醫院生存困難。并且藥店同樣藥品價格仍然比醫院價格低。為什么呢？零差價銷售，藥品銷售量仍然由回扣決定，藥品價格越高回扣才能越多，而醫院少了15%收入一樣就要財政補貼或者從患者那里刮回來。并且藥品集中采購還增加了一個大權力更加集中的超級腐敗部門——藥品集中招標采購部門。
二、根除看病貴的政策建議
1、藥品都由醫院自主采購和自主定價
為什么藥品由醫院自主采購和自主定價就能降低藥品價格呢？下面我就對在自主定價和任意加價率政策下的各方行為博弈分析。
沒有加價率控制，各利益相關方各自會采取怎樣行動呢？還是以前面例子說明：醫院就會采購性價比最高藥品，會鼓勵醫生用性價比最高藥，醫院就可以把5毛錢藥賣給患者90元，醫院就可以 賺89.5元，比原來賣給患者100元的還藥多賺74.5元，而患者還少花了10元錢。這樣醫院賺到錢就更多了，醫生也可以拿更高合法收入，也就沒有醫生會冒著違法犯罪的風險拿回扣了。醫院用 藥越便宜，治療效果越高，醫院聲望就會越高，患者也會選擇治療效果好，收費便宜醫院就醫治病，醫院生意就會越好。別的醫院為了拉生意，就可能0.5元藥只收80元就能治好病。這樣下來 ，醫院用藥就會越來越便宜。生產100元的藥企業想要生存，他們只能降低生產成本，降低價格，生產出比0.5元藥性價比更高的藥才會有醫院使用他們的藥，這樣藥廠才能生存了。那個只會 推高藥價的藥品集中采購部門也就沒有任何存在意義了。
在自主定價和任意加價率的情況下，通過博弈分析發現：醫生用性價比最高藥，醫院賺錢就最多，醫生收入最多，醫院收費越低，生意就越好，藥廠只有生產出性價比最高藥才能生存，患者 哪里收費便宜效果好就到哪里治療。那個毫無價值的藥品集中采購部門可以解散了，到別的急需人員單位去，可以為國家節約大量人力資源。
2、創新醫保報銷制度設計
醫保報銷新制度方案總的來說就是：我國無論是新農合、城鎮居民醫保，還是職工醫保，都是實行門診不要錢，住院費按照病種設定報銷限額標準，在限額標準內全部報銷，超過部分不報銷 。
具體方案：醫保管理中心確定首先把疾病分為大中小三類，每一類病都可以選擇一個首診醫院。患者交醫保時選擇首診醫院，患者可以三類疾病都選擇一個首診醫院，也可以兩類疾病選擇一 個首診醫院，另一類疾病選擇一個首診醫院，還可以三類疾病各選擇一個首診醫院。醫保中心把門診費用和住院費都打包給首診醫院，這里有一個問題就是必須科學劃分三類疾病門診和住院 費用。為了避免患者都選擇最好三級甲等醫院，這里的門診費用和住院費用不包括掛號費和檢查費用，掛號費和檢查費都實行醫院自主定價。這樣設計，窮人就可以選擇小診所作為小病首診 醫院，享受免費服務，有錢人就可以多出錢選擇更好醫療服務。首診醫院一年一選，小診所在首診醫院可以進行雙向選擇，小診所可以提前通知醫保中心那些人不可選擇其為首診醫院。
三、藥品價格和醫保報銷新制度制度的好處分析
一是窮人看得起病了。原來窮人小病扛，或者自己掏錢到小診所買點藥，新制度下小病到小診所看不要錢了。中病到鄉鎮醫院或者社區醫院，掛號費和檢查費也很少，大病也可以得到基本治療，不用等死了。
二是極大限度減少過度治療。有錢人也不擔心過度治療了，因為除了掛號費和檢查費，門診醫藥費是免費，患者小病就不會要求住院了，醫院醫生也不會亂用藥，多用藥了，因為用藥越多， 醫院的成本就越高。盡管窮人和原來相比，多享受了國家醫保補貼好處，但是富人也不會多掏錢，因為過度治療減少了。而且醫療資源浪費減少后，看病難問題就相對減輕。
三是醫院可以賺到更多錢。新報銷制度下，患者總支出會減少，特別是窮人支出會顯著減少，富人支出基本不變，國家支出根據經濟增長而增加情況下，醫院毛收入會略有減少。但是醫院成 本會大幅度減少，原來報銷制度下一個感冒總收入1000多元，但是成本也有七八百。而在新報銷制度下治好感冒物化成本一般都不會超過50元，甚至大多數不超過10元。醫院在藥品和器材方面成本將降低50%以上。
四是實現藥廠藥品的優勝劣汰。原來報銷制度下，藥品越貴就越有市場。因為藥品越貴，醫院才賺得越多，醫生拿的回扣才越多。因此，在我國醫藥領域就出現了高價藥淘汰低價藥，性價比 低的藥淘汰性價比高的藥等劣勝優汰的逆淘汰現象。
五是融洽醫患關系。原來報銷制度下，患者花錢越多，醫院賺錢就越多，新制度下患者花費費用越少，醫院就賺錢越多，實現了醫患利益一致性。這樣醫患關系必然會發生逆轉，逐漸變得融 洽起來。
作者單位：安鄉縣發展和改革局
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