中國(guó)藥價(jià)虛高、過(guò)度用藥、過(guò)度檢查、高水平醫(yī)療專(zhuān)家稀缺是中國(guó)人民看病難看病貴的具體表現(xiàn)。但是從中央到地方醫(yī)療體制權(quán)威專(zhuān)家把導(dǎo)致藥價(jià)虛高、過(guò)度用藥的板子打在“以藥養(yǎng)醫(yī)”上，這完全是病急亂投醫(yī)行為，搞錯(cuò)了方向。因此企圖通過(guò)實(shí)行藥品“零差價(jià)”政策破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”，只會(huì)適得其反，只會(huì)讓藥價(jià)虛高和過(guò)度用藥更加嚴(yán)重，讓人民群眾在政府更多財(cái)政支出的情況下，看病負(fù)擔(dān)更重。究竟是什么原因?qū)е挛覈?guó)藥價(jià)虛高過(guò)度用藥呢？在下面我講詳細(xì)分析。
一、藥品進(jìn)銷(xiāo)差價(jià)管制才是導(dǎo)致藥價(jià)虛高過(guò)度用藥的根源
中國(guó)藥價(jià)虛高醫(yī)院過(guò)度用藥的根源是政府對(duì)藥品價(jià)格管制和集中采購(gòu)政策，而不是以“以藥養(yǎng)醫(yī)”。十八大以前，中國(guó)導(dǎo)致藥價(jià)虛高和醫(yī)院過(guò)度用藥的價(jià)格管制方面的原因包括兩個(gè)方面：第一個(gè)方面是政府定價(jià)，第二個(gè)方面是對(duì)藥品15%加價(jià)率的控制。十八后中紀(jì)委把國(guó)家發(fā)改委負(fù)責(zé)制定藥品價(jià)格的腐敗分子抓了之后，國(guó)家發(fā)改委基本上放棄了對(duì)藥品定價(jià)權(quán)，對(duì)藥品的價(jià)格管制就是只剩下了對(duì)醫(yī)院藥品加價(jià)率控制，把藥品加價(jià)率從原來(lái)的15%加價(jià)率和零加價(jià)率。而是實(shí)際上對(duì)藥品加價(jià)率的控制才是藥價(jià)虛高的真正罪魁禍?zhǔn)住Ｎ以谶@里就對(duì)加價(jià)率控制如何推高藥價(jià)進(jìn)行博弈分析。
1、政府定價(jià)和15%加價(jià)率時(shí)博弈分析
第一步就是確定這個(gè)制度政策涉及到相關(guān)利益人。包括患者、醫(yī)院、藥廠(chǎng)、醫(yī)生、藥監(jiān)局審批新藥官員、發(fā)改委定價(jià)官員和價(jià)格監(jiān)督檢查官員。其中價(jià)格監(jiān)督檢查官員就是懲罰那些不按照這個(gè)吃人規(guī)則執(zhí)行單位和個(gè)人的。
第二步分析每個(gè)相關(guān)利益人為了實(shí)現(xiàn)自身利益最大化選擇行為對(duì)策。醫(yī)院為了實(shí)現(xiàn)自身不斷發(fā)展壯大，就要賺錢(qián)，他對(duì)醫(yī)生就會(huì)這樣考核，誰(shuí)為醫(yī)院賺的錢(qián)多，誰(shuí)就是優(yōu)秀的醫(yī)生，誰(shuí)就可以拿高工資。由于發(fā)改委限定了藥品價(jià)格和藥品的加價(jià)率，這就使得醫(yī)院就傾向醫(yī)生用高價(jià)藥。醫(yī)生也愿意用高價(jià)藥，一是醫(yī)院滿(mǎn)意，自己就有高工資，二是藥商還有回扣給。為什么會(huì)這樣呢？我舉一個(gè)例子說(shuō)明。比如同樣治療感冒的藥，有的才5毛錢(qián)，有的要100元。由于發(fā)改委限定了藥品的加價(jià)率，如果用0.5元藥治好患者，就是不要成本，醫(yī)院只能賺0.5元，醫(yī)生創(chuàng)造利潤(rùn)就 少，藥廠(chǎng)也不可能有回扣。如果醫(yī)生用100元錢(qián)要治好患者，醫(yī)院可以獲得15元利潤(rùn)，還可以從廠(chǎng)家拿回扣。生產(chǎn)0.5毛錢(qián)藥的藥廠(chǎng)要生存，該怎么辦呢？唯一方法就是提高藥品的政府定價(jià)， 定價(jià)150元就可以打敗100元錢(qián)的藥了。要提高藥品政府定價(jià)首先要找藥監(jiān)部門(mén)，只有新藥才能重新定價(jià)，老藥要變成新藥唯一通過(guò)造假再給藥監(jiān)部門(mén)官員送錢(qián)，其次要找發(fā)改委定高價(jià)，明明成本沒(méi)有增加多少，怎么能夠定高價(jià)呢，當(dāng)然也只能通過(guò)造假加行賄，這就是藥監(jiān)局官員抓了一批又一批，國(guó)家發(fā)改委的制定藥價(jià)都被紀(jì)委抓完了的原因。因?yàn)樗嗅t(yī)院都用高價(jià)藥，患者也失去選擇的權(quán)力，也就只能被迫接受高價(jià)藥了。
在政府定價(jià)和15%加價(jià)率情況下，通過(guò)博弈分析發(fā)現(xiàn)，只有用高價(jià)藥醫(yī)院才能賺錢(qián)，醫(yī)生才有高收入，藥廠(chǎng)必須停產(chǎn)效果好的低價(jià)藥，生產(chǎn)高價(jià)藥，才能生存，藥監(jiān)局和發(fā)改委相關(guān)官員利用手 中權(quán)力收錢(qián)，患者沒(méi)有選擇余地，被迫接受高價(jià)藥。
2、藥企自主定價(jià)和零加價(jià)率的博弈分析
藥企自主定價(jià)和零加價(jià)率制度下涉及到相關(guān)利益人只是少了發(fā)改委定價(jià)官員，多了衛(wèi)生部門(mén)統(tǒng)一采購(gòu)官員。
醫(yī)院為了實(shí)現(xiàn)自身不斷發(fā)展壯大，一樣需要賺錢(qián)，就是提高診療費(fèi)來(lái)彌補(bǔ)藥品加價(jià)的損失。醫(yī)生還是用高價(jià)藥，盡管不能為醫(yī)院多賺錢(qián)了，但是藥商還有回扣給。藥廠(chǎng)怎么辦呢？首先提高自 己政府定價(jià)，接著就是行賄藥品集中采購(gòu)官員通過(guò)招投標(biāo)進(jìn)入醫(yī)院。只要進(jìn)入醫(yī)院高價(jià)藥就一定可以打敗低價(jià)藥，因?yàn)楦邇r(jià)藥又回扣，低價(jià)藥沒(méi)有回扣。而且在目前這種體制下，往往高價(jià)藥 都能競(jìng)標(biāo)成功，網(wǎng)上曝出同類(lèi)藥品價(jià)格高出20倍反而競(jìng)標(biāo)成功的案例。自主定價(jià)和零加價(jià)率制度下，人民群眾看病只會(huì)更加貴，因?yàn)樗巸r(jià)降不下來(lái)，診療費(fèi)又上漲幾倍。發(fā)改委、藥監(jiān)局權(quán)力弱化了，但是又產(chǎn)生了一個(gè)權(quán)力更大權(quán)力更加的藥品集中招標(biāo)采購(gòu)部門(mén)。
藥企自主定價(jià)和零加價(jià)率情況下，通過(guò)博弈分析發(fā)現(xiàn)：醫(yī)院只能靠提高診療費(fèi)賺錢(qián)，但是醫(yī)生還是只能用高價(jià)藥才有高收入，藥廠(chǎng)也還是只能生產(chǎn)高價(jià)藥才能生存，藥監(jiān)局、發(fā)改委官員不能 通過(guò)定價(jià)環(huán)節(jié)腐敗了，但是組成一個(gè)由藥監(jiān)局、發(fā)改委、衛(wèi)生部聯(lián)合組建一個(gè)權(quán)力更大權(quán)力更加集中的藥品集中招標(biāo)采購(gòu)部門(mén)繼續(xù)收錢(qián)，藥價(jià)繼續(xù)偷偷推高，診療費(fèi)名正言順上漲了好幾倍。 個(gè)個(gè)醫(yī)院都收高價(jià)，患者完全沒(méi)有選擇，患者看病更貴了。
實(shí)際上，自從試試公立醫(yī)院藥品零差價(jià)之后，藥品價(jià)格比過(guò)去確實(shí)更高，便宜藥醫(yī)院都不用，政府和患者掏錢(qián)都更多了，而且還造成了公立醫(yī)院生存困難。并且藥店同樣藥品價(jià)格仍然比醫(yī)院價(jià)格低。為什么呢？零差價(jià)銷(xiāo)售，藥品銷(xiāo)售量仍然由回扣決定，藥品價(jià)格越高回扣才能越多，而醫(yī)院少了15%收入一樣就要財(cái)政補(bǔ)貼或者從患者那里刮回來(lái)。并且藥品集中采購(gòu)還增加了一個(gè)大權(quán)力更加集中的超級(jí)腐敗部門(mén)——藥品集中招標(biāo)采購(gòu)部門(mén)。
二、根除看病貴的政策建議
1、藥品都由醫(yī)院自主采購(gòu)和自主定價(jià)
為什么藥品由醫(yī)院自主采購(gòu)和自主定價(jià)就能降低藥品價(jià)格呢？下面我就對(duì)在自主定價(jià)和任意加價(jià)率政策下的各方行為博弈分析。
沒(méi)有加價(jià)率控制，各利益相關(guān)方各自會(huì)采取怎樣行動(dòng)呢？還是以前面例子說(shuō)明：醫(yī)院就會(huì)采購(gòu)性?xún)r(jià)比最高藥品，會(huì)鼓勵(lì)醫(yī)生用性?xún)r(jià)比最高藥，醫(yī)院就可以把5毛錢(qián)藥賣(mài)給患者90元，醫(yī)院就可以 賺89.5元，比原來(lái)賣(mài)給患者100元的還藥多賺74.5元，而患者還少花了10元錢(qián)。這樣醫(yī)院賺到錢(qián)就更多了，醫(yī)生也可以拿更高合法收入，也就沒(méi)有醫(yī)生會(huì)冒著違法犯罪的風(fēng)險(xiǎn)拿回扣了。醫(yī)院用 藥越便宜，治療效果越高，醫(yī)院聲望就會(huì)越高，患者也會(huì)選擇治療效果好，收費(fèi)便宜醫(yī)院就醫(yī)治病，醫(yī)院生意就會(huì)越好。別的醫(yī)院為了拉生意，就可能0.5元藥只收80元就能治好病。這樣下來(lái) ，醫(yī)院用藥就會(huì)越來(lái)越便宜。生產(chǎn)100元的藥企業(yè)想要生存，他們只能降低生產(chǎn)成本，降低價(jià)格，生產(chǎn)出比0.5元藥性?xún)r(jià)比更高的藥才會(huì)有醫(yī)院使用他們的藥，這樣藥廠(chǎng)才能生存了。那個(gè)只會(huì) 推高藥價(jià)的藥品集中采購(gòu)部門(mén)也就沒(méi)有任何存在意義了。
在自主定價(jià)和任意加價(jià)率的情況下，通過(guò)博弈分析發(fā)現(xiàn)：醫(yī)生用性?xún)r(jià)比最高藥，醫(yī)院賺錢(qián)就最多，醫(yī)生收入最多，醫(yī)院收費(fèi)越低，生意就越好，藥廠(chǎng)只有生產(chǎn)出性?xún)r(jià)比最高藥才能生存，患者 哪里收費(fèi)便宜效果好就到哪里治療。那個(gè)毫無(wú)價(jià)值的藥品集中采購(gòu)部門(mén)可以解散了，到別的急需人員單位去，可以為國(guó)家節(jié)約大量人力資源。
2、創(chuàng)新醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)制度設(shè)計(jì)
醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)新制度方案總的來(lái)說(shuō)就是：我國(guó)無(wú)論是新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，還是職工醫(yī)保，都是實(shí)行門(mén)診不要錢(qián)，住院費(fèi)按照病種設(shè)定報(bào)銷(xiāo)限額標(biāo)準(zhǔn)，在限額標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)全部報(bào)銷(xiāo)，超過(guò)部分不報(bào)銷(xiāo) 。
具體方案：醫(yī)保管理中心確定首先把疾病分為大中小三類(lèi)，每一類(lèi)病都可以選擇一個(gè)首診醫(yī)院。患者交醫(yī)保時(shí)選擇首診醫(yī)院，患者可以三類(lèi)疾病都選擇一個(gè)首診醫(yī)院，也可以?xún)深?lèi)疾病選擇一 個(gè)首診醫(yī)院，另一類(lèi)疾病選擇一個(gè)首診醫(yī)院，還可以三類(lèi)疾病各選擇一個(gè)首診醫(yī)院。醫(yī)保中心把門(mén)診費(fèi)用和住院費(fèi)都打包給首診醫(yī)院，這里有一個(gè)問(wèn)題就是必須科學(xué)劃分三類(lèi)疾病門(mén)診和住院 費(fèi)用。為了避免患者都選擇最好三級(jí)甲等醫(yī)院，這里的門(mén)診費(fèi)用和住院費(fèi)用不包括掛號(hào)費(fèi)和檢查費(fèi)用，掛號(hào)費(fèi)和檢查費(fèi)都實(shí)行醫(yī)院自主定價(jià)。這樣設(shè)計(jì)，窮人就可以選擇小診所作為小病首診 醫(yī)院，享受免費(fèi)服務(wù)，有錢(qián)人就可以多出錢(qián)選擇更好醫(yī)療服務(wù)。首診醫(yī)院一年一選，小診所在首診醫(yī)院可以進(jìn)行雙向選擇，小診所可以提前通知醫(yī)保中心那些人不可選擇其為首診醫(yī)院。
三、藥品價(jià)格和醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)新制度制度的好處分析
一是窮人看得起病了。原來(lái)窮人小病扛，或者自己掏錢(qián)到小診所買(mǎi)點(diǎn)藥，新制度下小病到小診所看不要錢(qián)了。中病到鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院或者社區(qū)醫(yī)院，掛號(hào)費(fèi)和檢查費(fèi)也很少，大病也可以得到基本治療，不用等死了。
二是極大限度減少過(guò)度治療。有錢(qián)人也不擔(dān)心過(guò)度治療了，因?yàn)槌藪焯?hào)費(fèi)和檢查費(fèi)，門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)是免費(fèi)，患者小病就不會(huì)要求住院了，醫(yī)院醫(yī)生也不會(huì)亂用藥，多用藥了，因?yàn)橛盟幵蕉啵?醫(yī)院的成本就越高。盡管窮人和原來(lái)相比，多享受了國(guó)家醫(yī)保補(bǔ)貼好處，但是富人也不會(huì)多掏錢(qián)，因?yàn)檫^(guò)度治療減少了。而且醫(yī)療資源浪費(fèi)減少后，看病難問(wèn)題就相對(duì)減輕。
三是醫(yī)院可以賺到更多錢(qián)。新報(bào)銷(xiāo)制度下，患者總支出會(huì)減少，特別是窮人支出會(huì)顯著減少，富人支出基本不變，國(guó)家支出根據(jù)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)而增加情況下，醫(yī)院毛收入會(huì)略有減少。但是醫(yī)院成 本會(huì)大幅度減少，原來(lái)報(bào)銷(xiāo)制度下一個(gè)感冒總收入1000多元，但是成本也有七八百。而在新報(bào)銷(xiāo)制度下治好感冒物化成本一般都不會(huì)超過(guò)50元，甚至大多數(shù)不超過(guò)10元。醫(yī)院在藥品和器材方面成本將降低50%以上。
四是實(shí)現(xiàn)藥廠(chǎng)藥品的優(yōu)勝劣汰。原來(lái)報(bào)銷(xiāo)制度下，藥品越貴就越有市場(chǎng)。因?yàn)樗幤吩劫F，醫(yī)院才賺得越多，醫(yī)生拿的回扣才越多。因此，在我國(guó)醫(yī)藥領(lǐng)域就出現(xiàn)了高價(jià)藥淘汰低價(jià)藥，性?xún)r(jià)比 低的藥淘汰性?xún)r(jià)比高的藥等劣勝優(yōu)汰的逆淘汰現(xiàn)象。
五是融洽醫(yī)患關(guān)系。原來(lái)報(bào)銷(xiāo)制度下，患者花錢(qián)越多，醫(yī)院賺錢(qián)就越多，新制度下患者花費(fèi)費(fèi)用越少，醫(yī)院就賺錢(qián)越多，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)患利益一致性。這樣醫(yī)患關(guān)系必然會(huì)發(fā)生逆轉(zhuǎn)，逐漸變得融 洽起來(lái)。
作者單位：安鄉(xiāng)縣發(fā)展和改革局
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