原標題：整合城鄉基本醫療保險的地方典型實踐模式及其經驗啟示
自2003年新型農村合作醫療保險制度的建立至今，我國已建成了包括城鎮職工基本醫療保險（以下簡稱“城職?！保⒊擎偩用窕踞t療保險（以下簡稱“城居?！保┖托滦娃r村合作醫療保險（以下簡稱“新農合”）三大制度在內的覆蓋城鄉居民的醫療保障體系。三大制度運行平穩，基本實現全覆蓋，為人們就醫看病切切實實帶來了方便，減輕了人們看病難、看病貴的負擔。但是，三大制度在不斷推進運行穩定的同時，制度分立、管辦分離、城鄉分割的弊端日漸趨顯，在沒有中央文件指導的情況下，許多地方省市開始著手探索城鄉基本醫療保險制度的整合工作。目前，在我國已有天津、上海、浙江、山東、廣東、重慶、青海、寧夏8個省和新疆生產建設兵團以及部分市、縣探索并完成了城鄉居民基本醫保制度的整合。而2016年1月國務院出臺文件《關于整合城鄉基本醫療保險制度的意見》，正式將城鄉基本醫療保險制度的整合工作在全國范圍內提上日程。正是這種地方先行試點探索，而后借鑒先行試點城市的做法進一步推廣創新的做法，使得我國先后出現了各種各樣的地方實踐模式，本文就地方實踐探索總結我國整合城鄉基本醫療保險制度的地方創新模式及其經驗啟示。
一、地方整合城鄉基本醫療保險制度的生動實踐：模式各異
在頂層設計尚缺失的情況下，各地根據自身的情況“摸著石頭過河”，探索出不同的整合模式。按照不同的標準可以進行不同的分類，按照整合方式的不同有一元模式、二元模式和三元模式；按照整合后基金的統籌情況不同，又有基金統一模式和基金分立模式；按照整合后管理權限的歸屬不同，有衛生部門管理、人社部門管理、社保和衛生部門合作管理、成立獨立的機構直接管理這幾種模式。
綜合以上分類標準，本文將這些地方模式劃分為以下三種：（1）“三合一”大一統模式，即統一三項制度為一個制度，消除職業和戶籍界限，統一制度、統一管理、統一標準、統一基金使用，構建全民統一的醫療保險制度體系，例如東莞、神木就是這樣的做法。（2）“三合二”漸進統一模式，即將城居保和新農合并軌統一為城鄉居民基本醫療保險，與城職保分立運行，待時機成熟后再與城職保相整合，由于城居保和新農合比較相近，整合起來困難不大，所以大多數地方趨向于采取這種方法，為了減少整合的困難，一些地方將城居保和新農合合并之后，設置了高、低兩個或高、中、低三個繳費檔次，居民可以根據自身的情況選擇其中一檔繳費，通過選擇這種一制多檔模式來過渡，使得整合工作相對容易起來，例如天津、寧夏就是采取這種方式。（3）三元模式，即三項制度并未實現整合，仍獨立運行，與原先的三元模式不同的是，三元模式統一了管理和經辦，三項制度間可以銜接無縫、自由轉移接續，居民可以自主自愿選擇參保，但不能重復參保，例如太倉、興化。
二、地方整合城鄉基本醫療保險制度的典型模式的經驗啟示
地方的先行實踐不僅推動了中央頂層設計的出臺，而且還為全國范圍內的城鄉基本醫療保險的整合提供了典范，總結先行地區的成功經驗，對其他地方的整合實踐帶來了很多啟示。本文主要就這些地方實踐的共性特征和不同來總結經驗。
（一）地方整合城鄉基本醫療保險的典型模式的共性特征
1.整合之路：因地制宜、漸進整合。一直以來我國東、中、西部發展不平衡，所以改革要因地制宜、量力而行，同樣地，城鄉基本醫療保險制度的整合也要與各地自身的經濟發展、人口特點等情況相協調。綜觀這幾個模式，可以發現，“三合一”大一統模式適合經濟發達地區，東莞屬于東部發達地區，發達的經濟基礎是其建立一體化的覆蓋全市居民的醫療保險制度的強大根基；而對于中西部地區，成都、重慶等這種經濟不夠發達、城市化率較低的城市，選擇“三合二”漸進統一模式再合適不過了，不僅整合壓力相對小一點，固化的城鄉二元矛盾還能緩解很多；對于三元模式，自由參保、無縫銜接無疑給一些地區經濟不發達、城市化率低的城市降低了整合的難度。
從整合方式上來看，大部分地方傾向于“三合二”漸進統一模式，一是由于城鄉居民收入存在差距并不具備繳同等費率的條件，二是城居保和新農合在制度設計上都是政府主導、財政補貼、個人自主參保，同時以“保基本”為要求的待遇水平，這就為制度整合提供了有利的條件。所以，統籌地區都傾向于先整合新農合和城居保，與城職保分立運行，然后對統一后的城鄉居民基本醫療保險實行一制多檔，居民根據自身實際情況自由選擇參保檔次，以這種方式來過渡，不失為整合工作中的緩沖器。所以，先整合較為相似的城居保和新農合，待其運行成熟后，再在此基礎上設定其與城職保的有效銜接路徑，是實現一體化的城鄉醫療保險的優選之路。
2.整合之首：統一管理體制和經辦機構。新農合由衛生部門管理，城居保和城職保則由人社部門負責，這是各地在開展整合工作時面臨的首要問題，要整合，就得把這些制度整合到一起去管理，否則不僅醫保管理各自為政、效率低，而且管理成本加大，所以要想整合城鄉醫保，必須把統一管理體制和經辦機構作為整合之首。從各地的整合新農合和城居保的實踐來看，這些地區首先理順城鄉醫保管理制度的行政管理體制，統一管理經辦機構、信息系統、管理和經辦辦法，保障了整合工作的順利推進，整合地區大都將整合后的管理權限歸屬于人社部門及社會保險經辦機構。
3.整合之力：政府理念的創新和積極的財政投入。無論是東部、中西部，還是省級、地級、縣（區）級都不乏成功整合的范例，這些地區的實踐充分表明，整合醫保不僅具有必要性，而且無論在哪個地方都普遍可行，經濟基礎發達并不是一個地方整合城鄉基本醫療保險成功的決定條件，當地政府正確的理念創新和積極的財政投入更是完成基本醫療保險制度整合建設的關鍵所在。在中央文件尚未落地之前，各地地方政府已經有了統籌城鄉基本醫療保險制度的觀念，并能夠根據自身實際情況探索出適合自己的整合方案，自上而下推進整合工作，對于整合進程中出現的問題能夠及時偏正。另外，為了緩解城鄉二元矛盾，縮小城鄉差距，政府不斷提高對城鄉居民醫保的財政補貼。這樣不僅利于城鄉居民醫保與城職保繳費和待遇支付上的對接，而且還提高了老百姓的待遇支付水平，切切實實保障了人們的利益，很大程度上解決了“看病貴”的問題。因此可見，政府在這場整合大戰中發揮了不可或缺的作用，特別是其理念的創新和積極的財政投入是整合工作的重要動力。
（二）地方整合城鄉基本醫療保險的典型模式的不同之處：創新之舉
1.湛江：服務外包、商社合作。湛江模式屬于“三分二”漸進統一模式，它的創新之處是：服務外包、商社合作。湛江市通過政府購買方式引入商業保險公司參與管理，在整合后的城鄉居民醫保基金中拿出一部分購買商業大病健康保險產品，超出住院統籌基金承擔的部分將由商業保險公司支付。這樣將部分社?；鸬闹Ц逗凸芾砺毮芡獍o商業保險公司管理和經辦，利用商業保險的杠桿效應，提高了城鄉居民看病的報銷水平。同時，商業保險公司有較成熟的核保核賠技術、完善的理賠結算程序和專業的醫療監管隊伍，克服城鄉醫療保險并軌后社會保險機構經辦人員不足、資金有限和專業性不夠強的問題，提高了管理效率，實現了參保者、政府、商業保險公司等參與主體“多方共贏”。
2.寧夏：著力推進社保一卡通建設，提高服務效率。寧夏社會保障一卡通工程建設起步早，進展快，自治區2009年開始推行發放社保卡，投入大量人力物力，基本上實現了應發盡發的目標。同時，自治區堅持以民為本，創新服務模式，依靠“社保云”平臺，以“一卡通行”為目標，深入推進社保卡綜合應用。一是把社?？ǖ纳绫：徒鹑诠δ芟嘟Y合，建立寧夏社會保障卡服務大廳，實現了制發、補換卡“一站式、全流程”和“立等可取”服務新模式。二是金融網點布設到村，2016年以來，全區布設了3968臺電話自助結算終端、1420個社?？ǚ毡忝顸c，覆蓋930個偏遠鄉村，老百姓持卡社保繳費、就醫結算、領取報銷實現了“足不出村”。三是拓展社?？ǖ墓δ?，實現“一卡通用”。自治區在中衛、固原兩市試點，通過整合財政、民政、衛生、殘聯等多部門民生服務信息資源，使得社?？ǔ酥T如參保繳費、支付、結算、關系轉移等基本功能外，還實現了醫保結算、醫療救助、健康檔案和精準扶貧等部門間的信息共享和業務協同，大大方便了群眾，提高了服務效率。
中國鄉村發現網轉自：《經濟研究導刊》 2016年第27期
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