原標(biāo)題：整合城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的地方典型實(shí)踐模式及其經(jīng)驗(yàn)啟示
自2003年新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立至今，我國(guó)已建成了包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“城職保”）、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“城居保”）和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”）三大制度在內(nèi)的覆蓋城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障體系。三大制度運(yùn)行平穩(wěn)，基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋，為人們就醫(yī)看病切切實(shí)實(shí)帶來(lái)了方便，減輕了人們看病難、看病貴的負(fù)擔(dān)。但是，三大制度在不斷推進(jìn)運(yùn)行穩(wěn)定的同時(shí)，制度分立、管辦分離、城鄉(xiāng)分割的弊端日漸趨顯，在沒(méi)有中央文件指導(dǎo)的情況下，許多地方省市開(kāi)始著手探索城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的整合工作。目前，在我國(guó)已有天津、上海、浙江、山東、廣東、重慶、青海、寧夏8個(gè)省和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)以及部分市、縣探索并完成了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度的整合。而2016年1月國(guó)務(wù)院出臺(tái)文件《關(guān)于整合城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》，正式將城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的整合工作在全國(guó)范圍內(nèi)提上日程。正是這種地方先行試點(diǎn)探索，而后借鑒先行試點(diǎn)城市的做法進(jìn)一步推廣創(chuàng)新的做法，使得我國(guó)先后出現(xiàn)了各種各樣的地方實(shí)踐模式，本文就地方實(shí)踐探索總結(jié)我國(guó)整合城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的地方創(chuàng)新模式及其經(jīng)驗(yàn)啟示。
一、地方整合城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的生動(dòng)實(shí)踐：模式各異
在頂層設(shè)計(jì)尚缺失的情況下，各地根據(jù)自身的情況“摸著石頭過(guò)河”，探索出不同的整合模式。按照不同的標(biāo)準(zhǔn)可以進(jìn)行不同的分類，按照整合方式的不同有一元模式、二元模式和三元模式；按照整合后基金的統(tǒng)籌情況不同，又有基金統(tǒng)一模式和基金分立模式；按照整合后管理權(quán)限的歸屬不同，有衛(wèi)生部門(mén)管理、人社部門(mén)管理、社保和衛(wèi)生部門(mén)合作管理、成立獨(dú)立的機(jī)構(gòu)直接管理這幾種模式。
綜合以上分類標(biāo)準(zhǔn)，本文將這些地方模式劃分為以下三種：（1）“三合一”大一統(tǒng)模式，即統(tǒng)一三項(xiàng)制度為一個(gè)制度，消除職業(yè)和戶籍界限，統(tǒng)一制度、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一基金使用，構(gòu)建全民統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系，例如東莞、神木就是這樣的做法。（2）“三合二”漸進(jìn)統(tǒng)一模式，即將城居保和新農(nóng)合并軌統(tǒng)一為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，與城職保分立運(yùn)行，待時(shí)機(jī)成熟后再與城職保相整合，由于城居保和新農(nóng)合比較相近，整合起來(lái)困難不大，所以大多數(shù)地方趨向于采取這種方法，為了減少整合的困難，一些地方將城居保和新農(nóng)合合并之后，設(shè)置了高、低兩個(gè)或高、中、低三個(gè)繳費(fèi)檔次，居民可以根據(jù)自身的情況選擇其中一檔繳費(fèi)，通過(guò)選擇這種一制多檔模式來(lái)過(guò)渡，使得整合工作相對(duì)容易起來(lái)，例如天津、寧夏就是采取這種方式。（3）三元模式，即三項(xiàng)制度并未實(shí)現(xiàn)整合，仍獨(dú)立運(yùn)行，與原先的三元模式不同的是，三元模式統(tǒng)一了管理和經(jīng)辦，三項(xiàng)制度間可以銜接無(wú)縫、自由轉(zhuǎn)移接續(xù)，居民可以自主自愿選擇參保，但不能重復(fù)參保，例如太倉(cāng)、興化。
二、地方整合城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的典型模式的經(jīng)驗(yàn)啟示
地方的先行實(shí)踐不僅推動(dòng)了中央頂層設(shè)計(jì)的出臺(tái)，而且還為全國(guó)范圍內(nèi)的城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的整合提供了典范，總結(jié)先行地區(qū)的成功經(jīng)驗(yàn)，對(duì)其他地方的整合實(shí)踐帶來(lái)了很多啟示。本文主要就這些地方實(shí)踐的共性特征和不同來(lái)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。
（一）地方整合城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的典型模式的共性特征
1.整合之路：因地制宜、漸進(jìn)整合。一直以來(lái)我國(guó)東、中、西部發(fā)展不平衡，所以改革要因地制宜、量力而行，同樣地，城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的整合也要與各地自身的經(jīng)濟(jì)發(fā)展、人口特點(diǎn)等情況相協(xié)調(diào)。綜觀這幾個(gè)模式，可以發(fā)現(xiàn)，“三合一”大一統(tǒng)模式適合經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，東莞屬于東部發(fā)達(dá)地區(qū)，發(fā)達(dá)的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)是其建立一體化的覆蓋全市居民的醫(yī)療保險(xiǎn)制度的強(qiáng)大根基；而對(duì)于中西部地區(qū)，成都、重慶等這種經(jīng)濟(jì)不夠發(fā)達(dá)、城市化率較低的城市，選擇“三合二”漸進(jìn)統(tǒng)一模式再合適不過(guò)了，不僅整合壓力相對(duì)小一點(diǎn)，固化的城鄉(xiāng)二元矛盾還能緩解很多；對(duì)于三元模式，自由參保、無(wú)縫銜接無(wú)疑給一些地區(qū)經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)、城市化率低的城市降低了整合的難度。
從整合方式上來(lái)看，大部分地方傾向于“三合二”漸進(jìn)統(tǒng)一模式，一是由于城鄉(xiāng)居民收入存在差距并不具備繳同等費(fèi)率的條件，二是城居保和新農(nóng)合在制度設(shè)計(jì)上都是政府主導(dǎo)、財(cái)政補(bǔ)貼、個(gè)人自主參保，同時(shí)以“保基本”為要求的待遇水平，這就為制度整合提供了有利的條件。所以，統(tǒng)籌地區(qū)都傾向于先整合新農(nóng)合和城居保，與城職保分立運(yùn)行，然后對(duì)統(tǒng)一后的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行一制多檔，居民根據(jù)自身實(shí)際情況自由選擇參保檔次，以這種方式來(lái)過(guò)渡，不失為整合工作中的緩沖器。所以，先整合較為相似的城居保和新農(nóng)合，待其運(yùn)行成熟后，再在此基礎(chǔ)上設(shè)定其與城職保的有效銜接路徑，是實(shí)現(xiàn)一體化的城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)的優(yōu)選之路。
2.整合之首：統(tǒng)一管理體制和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。新農(nóng)合由衛(wèi)生部門(mén)管理，城居保和城職保則由人社部門(mén)負(fù)責(zé)，這是各地在開(kāi)展整合工作時(shí)面臨的首要問(wèn)題，要整合，就得把這些制度整合到一起去管理，否則不僅醫(yī)保管理各自為政、效率低，而且管理成本加大，所以要想整合城鄉(xiāng)醫(yī)保，必須把統(tǒng)一管理體制和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為整合之首。從各地的整合新農(nóng)合和城居保的實(shí)踐來(lái)看，這些地區(qū)首先理順城鄉(xiāng)醫(yī)保管理制度的行政管理體制，統(tǒng)一管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、信息系統(tǒng)、管理和經(jīng)辦辦法，保障了整合工作的順利推進(jìn)，整合地區(qū)大都將整合后的管理權(quán)限歸屬于人社部門(mén)及社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
3.整合之力：政府理念的創(chuàng)新和積極的財(cái)政投入。無(wú)論是東部、中西部，還是省級(jí)、地級(jí)、縣（區(qū)）級(jí)都不乏成功整合的范例，這些地區(qū)的實(shí)踐充分表明，整合醫(yī)保不僅具有必要性，而且無(wú)論在哪個(gè)地方都普遍可行，經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)發(fā)達(dá)并不是一個(gè)地方整合城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)成功的決定條件，當(dāng)?shù)卣_的理念創(chuàng)新和積極的財(cái)政投入更是完成基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合建設(shè)的關(guān)鍵所在。在中央文件尚未落地之前，各地地方政府已經(jīng)有了統(tǒng)籌城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的觀念，并能夠根據(jù)自身實(shí)際情況探索出適合自己的整合方案，自上而下推進(jìn)整合工作，對(duì)于整合進(jìn)程中出現(xiàn)的問(wèn)題能夠及時(shí)偏正。另外，為了緩解城鄉(xiāng)二元矛盾，縮小城鄉(xiāng)差距，政府不斷提高對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的財(cái)政補(bǔ)貼。這樣不僅利于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與城職保繳費(fèi)和待遇支付上的對(duì)接，而且還提高了老百姓的待遇支付水平，切切實(shí)實(shí)保障了人們的利益，很大程度上解決了“看病貴”的問(wèn)題。因此可見(jiàn)，政府在這場(chǎng)整合大戰(zhàn)中發(fā)揮了不可或缺的作用，特別是其理念的創(chuàng)新和積極的財(cái)政投入是整合工作的重要?jiǎng)恿Α?
（二）地方整合城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的典型模式的不同之處：創(chuàng)新之舉
1.湛江：服務(wù)外包、商社合作。湛江模式屬于“三分二”漸進(jìn)統(tǒng)一模式，它的創(chuàng)新之處是：服務(wù)外包、商社合作。湛江市通過(guò)政府購(gòu)買(mǎi)方式引入商業(yè)保險(xiǎn)公司參與管理，在整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金中拿出一部分購(gòu)買(mǎi)商業(yè)大病健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，超出住院統(tǒng)籌基金承擔(dān)的部分將由商業(yè)保險(xiǎn)公司支付。這樣將部分社保基金的支付和管理職能外包給商業(yè)保險(xiǎn)公司管理和經(jīng)辦，利用商業(yè)保險(xiǎn)的杠桿效應(yīng)，提高了城鄉(xiāng)居民看病的報(bào)銷水平。同時(shí)，商業(yè)保險(xiǎn)公司有較成熟的核保核賠技術(shù)、完善的理賠結(jié)算程序和專業(yè)的醫(yī)療監(jiān)管隊(duì)伍，克服城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)并軌后社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人員不足、資金有限和專業(yè)性不夠強(qiáng)的問(wèn)題，提高了管理效率，實(shí)現(xiàn)了參保者、政府、商業(yè)保險(xiǎn)公司等參與主體“多方共贏”。
2.寧夏：著力推進(jìn)社保一卡通建設(shè)，提高服務(wù)效率。寧夏社會(huì)保障一卡通工程建設(shè)起步早，進(jìn)展快，自治區(qū)2009年開(kāi)始推行發(fā)放社保卡，投入大量人力物力，基本上實(shí)現(xiàn)了應(yīng)發(fā)盡發(fā)的目標(biāo)。同時(shí)，自治區(qū)堅(jiān)持以民為本，創(chuàng)新服務(wù)模式，依靠“社保云”平臺(tái)，以“一卡通行”為目標(biāo)，深入推進(jìn)社保卡綜合應(yīng)用。一是把社保卡的社保和金融功能相結(jié)合，建立寧夏社會(huì)保障卡服務(wù)大廳，實(shí)現(xiàn)了制發(fā)、補(bǔ)換卡“一站式、全流程”和“立等可取”服務(wù)新模式。二是金融網(wǎng)點(diǎn)布設(shè)到村，2016年以來(lái)，全區(qū)布設(shè)了3968臺(tái)電話自助結(jié)算終端、1420個(gè)社保卡服務(wù)便民點(diǎn)，覆蓋930個(gè)偏遠(yuǎn)鄉(xiāng)村，老百姓持卡社保繳費(fèi)、就醫(yī)結(jié)算、領(lǐng)取報(bào)銷實(shí)現(xiàn)了“足不出村”。三是拓展社保卡的功能，實(shí)現(xiàn)“一卡通用”。自治區(qū)在中衛(wèi)、固原兩市試點(diǎn)，通過(guò)整合財(cái)政、民政、衛(wèi)生、殘聯(lián)等多部門(mén)民生服務(wù)信息資源，使得社保卡除了諸如參保繳費(fèi)、支付、結(jié)算、關(guān)系轉(zhuǎn)移等基本功能外，還實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保結(jié)算、醫(yī)療救助、健康檔案和精準(zhǔn)扶貧等部門(mén)間的信息共享和業(yè)務(wù)協(xié)同，大大方便了群眾，提高了服務(wù)效率。
中國(guó)鄉(xiāng)村發(fā)現(xiàn)網(wǎng)轉(zhuǎn)自：《經(jīng)濟(jì)研究導(dǎo)刊》 2016年第27期
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