—基于2013年流動人口動態監測調查數據
【摘要】十八屆五中全會提出了“推進健康中國建設”的新目標，在這項工程的建設中，特別突出以人的健康為中心。目前需要重視農村流動人口（即農民工）的健康問題。文章使用國家衛生和計劃生育委員會2013年的“流動人口動態監測調查”的數據，分析了農民工群體的健康及醫療狀況，以利于進一步推動國家城鎮化進程以及國民健康水平的提升。
【關鍵詞】農民工 醫療 健康中國
【中圖分類號】D422.64 【文獻標識碼】A
2015年11月，黨的十八屆五中全會審議通過《關于制定國民經濟和社會發展第十三個五年規劃的建議》，從維護全民健康和實現長遠發展出發，提出了“推進健康中國建設”的新目標。推進健康中國建設關系到社會的方方面面，可以說是一項系統工程。
在這項工程的建設中，特別突出以人的健康為中心。在目前國家新型城鎮化不斷推進的階段，我們需要重視一類特殊群體，那就是農村流動人口（即農民工）。從上世紀90年代開始，農民工逐漸大量進入城市，為城市化建設作出了很大的貢獻。根據國家統計局發布的數據，2014年全國農民工總量已經達到了27395萬人。①本文使用國家衛生和計劃生育委員會2013年的“流動人口動態監測調查”的數據，選擇北京、上海、廣州、深圳四個城市的農民工為分析對象。這四個城市屬于超大城市，可以說在經濟發展、社會進步等各方面都是全國領先。通過對超大城市農民工健康及就醫行為的分析，可以了解農民工群體的醫療狀況，從而對全國其他城市起到借鑒作用。
“健康中國”的概念闡釋
《關于制定國民經濟和社會發展第十三個五年規劃的建議》提出，“推進健康中國建設，深化醫藥衛生體制改革，理順藥品價格，實行醫療、醫保、醫藥聯動，建立覆蓋城鄉的基本醫療衛生制度和現代醫院管理制度，實施食品安全戰略?！痹谶@個目標中提到的“健康中國”概念，可以說是繼提出建設“美麗中國”之后的又一個新的國家戰略。
“健康中國”這一概念并不是在十八屆五中全會上首次提出的，在此之前國家相關部門已經對此進行了很多的研究工作。在2007年的中國科協年會上，時任衛生部部長陳竺就公布了“健康護小康、小康看健康”的三步走戰略。2012年8月，衛生部組織了數百名專家討論，最終形成了《“健康中國2020”戰略研究報告》，提出到2020年，完善覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，實現人人享有基本醫療衛生服務，醫療保障水平不斷提高，衛生服務利用明顯改善，地區間人群健康差異進一步縮小，國民健康水平達到中等發達國家水平。②在2015年的兩會期間，李克強總理在政府工作報告中強調：“健康是群眾的基本需求，我們要不斷提高醫療衛生水平，打造健康中國。”2015年9月初，國家衛計委全面啟動了《健康中國建設規劃（2016~2020年）》的編制工作。
2009年，中共中央、國務院向社會公布了《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》，即“新醫改”。然而經過六年的改革，在醫療衛生領域還存在很多難點、焦點問題有待破解?！敖】抵袊钡奶岢?，可以進一步推動醫療衛生制度的改革。國家衛生計生委最近發布的《2014年我國衛生和計劃生育事業發展統計公報》顯示，我國居民健康狀況持續改善，居民健康水平處于發展中國家前列。同時，我們還應當看到，我國的健康產業還處在起步階段，我國健康產業占GDP的比重為4%～5%，美國健康產業占GDP比重超過15%，加拿大、日本等國健康產業占GDP比重超過10%。在十三五期間，隨著我國經濟結構調整，健康產業還有較大發展空間。
超大城市農民工的醫療狀況
2011年以來，為了解流動人口生存發展狀況及公共衛生服務利用、計劃生育服務管理等情況，國家衛計委每年都對全國的流動人口進行一次抽樣調查。下面用2013年四個超大城市的監測調查數據來考察農民工的健康以及醫療狀況。
農民工的健康狀況。從經濟學角度看，健康是人力資本的重要組成部分。對于農民工來說，健康是其維持勞動力的重要保障，如果沒有健康的身體，就會影響其收入水平，進而對其家庭生活質量帶來影響。從調查數據來看，四個超大城市的農民工一年內患病人數為1779人，占農民工總數的11.47%，其中兩周患病率為2.89%。從全國范圍來看，這個數字低于平均水平。
從性別差異來看，女性農民工一年內患病率比男性高出接近4個百分點。兩周內患病的比例男性為2.5%，女性3.3%；兩周前患病的比例女性為9.8%，男性7.4%。這與一般常識是相符的。分年齡情況來看，隨著年齡的增長，患病率也在不斷提高。農民工最近一年的患病率，25歲以下年齡段為8.9%，55歲以上的為14.7%，相差大約6個百分點。
一般研究認為，受教育程度與健康為正向的關系，即受教育程度越高，患病率越低，健康狀況越好。流動人口監測調查數據反映出農民工的健康狀況與受教育程度也呈現出正向的關系。在超大城市，隨著教育程度的提高，農民工的兩周內以及兩周以前患病的比例都呈降低的趨勢，而未患病率不斷提高。
在城市化的過程中，大量農民工進城務工，他們的生活方式和工作方式都相比之前發生了改變，工業化帶來的健康風險更多地威脅著農民工的健康，工傷成為危害農民工健康的重要因素，職業病更是給農民工的健康帶來嚴重危害。農民工在工作中經常接觸粉塵、油漆以及一些有毒有害物質，一些農民工集中的行業往往是職業病的“高發區”。當前，農民工對相關勞動保護法律法規的了解有限，對職業病防范意識薄弱，甚至還有些企業鉆法律法規的漏洞，侵犯農民工的健康權益。農民工一旦患上職業病，除了沉重的醫療負擔以外，其生活也會受到嚴重影響。因此，職業對于農民工健康狀況的影響是值得重視的。
醫療服務利用情況。醫療服務利用就是患者利用醫療服務的行為，也可以稱之為“衛生服務利用”、“就醫行為”、“求醫行為”等，主要是指使用公共衛生、臨床預防或醫學治療服務的行為。③這里我們主要考察患者患病后是否就醫、就醫后醫療機構的選擇、就診方式以及醫療費用的報銷等問題。
第一，患病后是否就診情況。根據調查數據，如果農民工最近一次患病或者身體不適時，選擇“在藥店買藥”或者“哪兒也沒去，沒治療”，則將其視為未就診；如果選擇在各類醫療機構看病，則視為就診。結果顯示，四個城市農民工患病后未就診的比例為32.7%。2008年第四次衛生服務調查顯示，兩周患病未就診比例城市為37.3‰，農村為37.8‰?？芍獌芍芑疾【驮\比例分別為62.7‰和62.2‰。所以，總的來看，超大城市農民工患病后就診比例高于全國平均水平。從調查數據來看，在患病后是否就診方面，女性就診率（68.2%）高于男性（66.2%），年齡越大的農民工就診率越高，已婚農民工更傾向于就診（70.0%）。從職業分層來看，單位負責人和私營企業主的就診率最高，自由職業者的就診率最低，為58.8%；從實際情況來分析原因，主要與其工作時間有密切的關系。
第二，農民工參加醫療保險情況。除了性別、年齡、婚姻狀況、職業等人口學特征因素以外，醫療保險對于農民工患病后就診行為也有非常重要的影響。醫療保險制度的直接作用就是減輕被保險者的醫療負擔，使其患病后能夠及時得到治療，從而促進被保險者的身體健康。對于農民工來說，他們在農村時基本都加入了農村的醫療保障制度，而來到城市以后，城市的醫療保障制度沒有完全無條件向農民工放開，因此，農民工的醫療保障制度目前可以說處于一個城鄉尚未完全有效銜接的階段，這對于農民工的就醫也產生了一定的影響。
農民工在戶籍地參加的醫療保險主要是新型農村合作醫療保險（簡稱“新農合”），還有一小部分農民工參加了商業醫療保險。在流動人口的輸入地，農民工參加的醫療保險主要是城鎮職工基本醫療保險（簡稱“城職保”）、城鎮居民基本醫療保險（簡稱“城居?！保┮约吧虡I醫療保險。根據國家統計局抽樣調查結果，2013年全國農民工總量達到26894萬人，④根據人社部公布的《2013年度人力資源和社會保障事業發展統計公報》，年末參加城鎮醫療保險的農民工人數為5018萬人，農民工參加城鎮醫療保險的參保率為18.7%。⑤農民工參加城鎮醫療保險的情況并不樂觀。
醫療保險狀況不同，患病后的就醫行為就有顯著的不同。無論是哪種醫療保險，參加醫療保險的農民工患病后的就診率都明顯高于未參加醫療保險的農民工。參加“城職?！钡霓r民工就診率為73.2%，未參加“城職?！钡霓r民工就診率為65.3%；參加“城居?！钡霓r民工就診率為76.7%，未參加“城職保”的農民工就診率為67.0%；參加“新農合”的農民工就診率為68.1%，未參加“新農合”的農民工就診率為65.9%?？梢?，參加了城鎮醫療保險的農民工的就診率有更大幅度的提高。
第三，就診機構的選擇。進一步來看醫療保險對農民工的就診機構選擇的影響。數據顯示，是否參加“新農合”對于農民工的就診機構選擇幾乎沒有影響，而參加“城職保”或者“城居?！?，對于農民工在城市的就醫有著明顯的影響。
參加“城職?！被蛘摺俺蔷颖！钡霓r民工到本地社區衛生站就醫的比例分別為31.5%和40.0%，遠遠高于未參加城鎮醫療保險的農民工（分別為25.7%和26.8%）。同時，參加了城鎮醫療保險的農民工到藥店自行買藥的比例也有所降低。是否參加“新農合”對于農民工就診機構的選擇并沒有顯著的差異。因此，在戶籍地參加的醫療保險對于輸入地（“本地”）就醫并無明顯影響，而在輸入地參加的醫療保險對于農民工的就醫有顯著的影響。
第四，醫療費用報銷情況。醫療費用能否得到報銷與患者的醫療保險狀況密切相關。超大城市患病后就診農民工中，大約12%在看病時當場減免，通過城鎮職工醫療保險中心報銷的占7.26%，通過新型農村合作醫療辦公室報銷的只有5.34%，而72%的就診農民工沒有得到任何報銷。而且，門診患者的報銷比例更低，未報銷的占74.4%，住院患者的報銷情況還算差強人意，沒有獲得報銷的比例不到50%，有大約29%的患者通過新型農村合作醫療辦公室得到了報銷。農民工在城市里住院后更多地獲得了新型農村合作醫療制度的報銷，而門診報銷非常低。一個可能的解釋就是“新農合”目前的城鄉銜接還有待完善，農民工生病產生醫療費用后一般要回參保地才能報銷，相比住院來說，門診的費用一般很少，不值得為了報銷跑一趟，因此農民工為了避免麻煩就不回去報銷了。雖然門診費用少，但經常發生，如果門診費用不能得到及時報銷，勢必加重農民工的醫療負擔。
進一步分析參加不同醫療保險的農民工具體的報銷情況。對于農民工來說，是否參加“新農合”對于報銷的影響并不大，而是否參加城鎮醫療保險對于報銷卻有著明顯的影響。沒有參加“城職保”的農民工有86.3%的人的醫療費用沒有報銷，沒有參加“城居?！钡挠?4.4%沒有報銷，與之相比，參加了這兩種保險的農民工沒有報銷的比例大幅度下降，分別降至36.3%和39.1%。同時，參加了城鎮醫療保險的農民工“看病時當場減免”或者“通過城鎮職工醫療保險中心報銷”的比例也遠遠高于沒有參加城鎮保險的農民工。這充分表明，對于農民工來說，城鎮醫療保險制度對其具有實際的保障意義，而新型農村合作醫療制度的保障作用已經不明顯了。
農民工醫療狀況總體并不樂觀。從上述分析可以看出，農民工由于個人健康意識、經濟條件以及社會保障等因素的影響，在健康和就醫方面具有以下特點：
第一，從“北上廣深”農民工的總體情況來看，農民工的健康狀況較好，女性患病率高于男性，隨著年齡增長患病率不斷提高，隨著教育程度的提高患病率逐漸下降，在不同職業中工人的患病率最高。第二，農民工參加城鎮醫療保險情況并不樂觀，健康保障還不完善。仍有80%左右的農民工沒有加入城市的醫療保障體系，只是在原戶籍地參加了醫療保障制度。這樣，當他們來到戶口所在地以外的城市之后，按照規定如果在城市就醫，需要先回戶籍地辦理轉診手續，跨省所產生的醫療費用也要回到戶籍地才能報銷。第三，醫療保險參加狀況對農民工的就醫以及報銷有著顯著的影響。主要表現為農民工在戶籍地參加的醫療保險（“新農合”）對于在城市的就醫并無明顯影響，而在城市參加醫療保險對于農民工的就醫有著非常顯著的影響，獲得的醫療補償及保障水平也相應提高。
結語
健康對于農民工的勞動力供給、個人生活以及國家的經濟增長都有著非常重要的意義。分析表明，新型農村合作醫療制度對于農民工在城鎮的醫療保障作用并不明顯，而城鎮醫療保險制度對農民工的醫療保障具有現實的意義。然而，目前全國絕大多數城市尚未建立起針對農民工的城鎮醫療保障體系，超大城市對于農民工的城鎮醫療保障也還不完善，這不利于維護農民工的健康權益。
目前全國都在推進新型城鎮化建設，一些中小城市和小城鎮也逐漸放開了戶籍限制，允許農民落戶。農民工與城市的聯系已經越來越密切，而且很大一部分農民工逐漸成為了城市的一員。在這種背景下，農民工的流動就有了更多的選擇，而不僅僅是一味涌向“北上廣”。為了更好的吸引農民工進入中小城市以及小城鎮，加快中小城市的經濟發展是基礎，同時在醫療保障等公共服務領域也應當盡快推進，給予農民工更多的健康權益。
“健康中國”建設涉及社會方方面面，關系千家萬戶幸福，是一項系統工程，需要從國家戰略層面，對當前和未來一個時期國民健康面臨的重大和長遠問題提供統籌解決方案，需要各部門共同努力和全社會廣泛參與。在“健康中國”戰略的實施過程中，給予農民工這一群體特別的關注，有助于國家新型城鎮化的推行以及國民整體健康水平的提高。
（作者為北京工業大學馬克思主義學院、北京高校中國特色社會主義理論研究協同創新中心（北京工業大學）研究人員）
【注釋】
①國家統計局：《2014年全國農民工監測調查報告》，http://www.stats.gov.cn/tjsj/zxfb/201504/t20150429_797821.html，2015年4月29日。
②健康中國2020戰略研究報告編委會：“健康中國2020”戰略研究報告”，北京：人民衛生出版社，2012年。
③《預防醫學》，北京：人民衛生出版社，2008年。
④國家統計局：《2013年全國農民工監測調查報告》，http://www.stats.gov.cn/tjsj/zxfb/201405/t20140512_551585.html，2014年5月12日。
⑤人力資源和社會保障部：《2013年度人力資源和社會保障事業發展統計公報》，www.mohrss.org.cn，2014年5月28日。
中國鄉村發現網轉自：人民論壇 2016-07-26
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