摘要：適當的醫療保障體系是解決中國農村貧困問題的重要舉措，也是預防返貧的重要舉措。在脫貧攻堅階段，醫療救助和醫療保險相結合，通過參保補貼、報銷優待和自付部分的再報銷等超常措施，解決了因病致貧問題，但在醫療保險基金的可承受性和公平性方面也受到學界和業界的質疑。在鞏固拓展脫貧攻堅成果同鄉村振興有效銜接的過渡期，醫療保障政策如何調適是一個復雜的問題，通過政策文本分析與地方實踐專題調研，各地在過渡期脫貧戶醫保政策調整過程中探索出固定型定額補貼、梯次推進型的定額補貼、結合型資助補貼以及基本穩定型等多種調整模式。從政策調整效果和影響來看，救助性質的醫保幫扶政策仍很必要，一部分脫貧戶的醫療負擔仍然較重，欠發達農村仍然需要一定的醫療保障的傾斜支持。面向脫貧人口的醫療保障政策的調整需要在保基本、公平性與可承受性之間找到平衡點。未來政策調整或發展應兼顧基本性、公平性和可承受性原則，梯度推進逐步調整；應優化醫療保障制度結構、弱化政策身份捆綁，統籌解決目錄外的大額支出問題；應強化重點幫扶地區醫療保障優惠政策支持，提高重點幫扶地區醫療保障水平；還要通過提升醫療服務效率、挖掘醫療服務潛力，間接提升醫保的保障能力。
關鍵詞：醫保政策調整；基本保障；公平性；可承受性
一、問題的提出與問題分析視角
2021年起，黨的十八大以來，黨中央深入貫徹以人民為中心的發展思想，在幼有所育、學有所教、勞有所得、病有所醫、老有所養、住有所居、弱有所扶上持續用力，人民生活全方位改善，民生領域的發展充分彰顯出中國共產黨與中國政府的責任擔當。脫貧攻堅期間，中國通過醫保扶貧政策切實兜牢低收入人口的醫療保障網，為化解因病致貧、因病返貧問題發揮關鍵作用。隨著脫貧攻堅取得全面勝利，中國“三農”工作重點由集中力量脫貧攻堅轉向全面推進鄉村振興，奮斗目標從全面建成小康社會轉向全面建設社會主義現代化國家，原有的運動式治理模式、超常規的幫扶舉措需要逐步轉變為具有可持續性的常態化幫扶機制。中國基本醫療保障制度在取得重大成就的同時，也面臨著從制度建成到制度完善的一系列挑戰，面臨著醫保基金支出剛性增長與醫療服務持續擴張的雙重壓力。一方面，物質生活水平的改善激發群眾追求更高質量的醫療保障；另一方面，老齡化加劇、疾病譜轉變等問題釋放出規模空前的醫療保障需求。面對醫保待遇需求剛性增長與多樣化發展的現實趨勢，醫療費用的上漲速度遠超經濟增長速度。醫療費用的過快增長，勢必會加大社會經濟、政府財政以及人民群眾的負擔，影響全民健康目標的實現。此外，原建檔立卡貧困戶與非貧困戶間的醫療報銷待遇差距較大，臨時性、超常規的健康扶貧舉措造成政策對象群體和內容的繁瑣疊加、實施過程中的資源浪費，部分地區還存在醫療保障結構不合理問題，有礙于醫保制度公平性與可持續性發展。
著眼于實現鞏固拓展脫貧攻堅成果同鄉村振興有效銜接的過渡期的階段目標，特別是全面建設社會主義現代化國家長遠目標，政策主管部門既要進行適度的政策調適與制度優化，也要聚焦重點幫扶地區發展不平衡不充分問題。為此，國家醫保局等7部門印發的《關于鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉村振興戰略的實施意見》（醫保發〔2021〕10號）對脫貧攻堅期采取的一些臨時性、超常規的醫保舉措予以調整，一定程度上緩解了上述矛盾，但也在學術界和政策界引起了一些爭論。
但無論是理論探討還是實踐探索，對于過渡期醫保政策調整影響以及未來調整方向的關注仍顯不足，更鮮有研究將過渡期社會醫療保障的基本性、公平性和承受性等要素作為一個整體性問題予以系統考量。鑒于此，本研究通過對內蒙赤峰、云南昆明、湖北恩施、貴州畢節、陜西安康等地醫保政策調整的專項調研，系統梳理各地醫保繳費、參保資助、待遇支付政策，進而研判脫貧后醫療保障政策變化后對脫貧農戶的影響，并從社會醫療保障的基本性、公平性和可承受性相平衡的三維視角對醫保政策參數調整問題進行剖析，以期為醫保政策發展方向以及相關理論拓展提供有益鏡鑒。
貧困及其伴生的饑餓、疾病、社會沖突等一系列難題嚴重阻礙人類對美好生活的追求，其中因病致貧、因病返貧是導致貧困諸多要素中最為關鍵的因素。2015年末1901萬戶原農村建檔立卡貧困戶中，因病致（返）貧戶約占44.1%；患病農村貧困人口規模近2000萬人，約占原建檔立卡貧困人口的35.9%；患病貧困人口中，15—59歲的主要勞動力人口占比超過40%。貧困人口整體健康水平低下和欠發達地區醫療服務水平不足，嚴重損害其人力資本并阻礙地區發展。因此，實施醫保扶貧政策對于解決貧困問題，提升人民獲得感、幸福感、安全感具有重要意義。脫貧群體在完成脫貧后脆弱性特征依然突出，低收入人口特別是欠發達地區的低收入人口仍然具有較高的生理脆弱性，患病風險高，收入水平有限，加之該地區客觀上存在醫療成本高等問題（如較高的異地就醫頻次），意味著因病返貧風險依然存在，醫療保障與醫療資源不平衡不充分仍然是亟待解決的現實問題。健康權作為公民的基本權利，其權利的基本性保障、機會的公平性獲得和能力的可承受性滿足是國家的重要職責與本質義務，也是促進實現共同富裕與規范國家權利的應有之義。與此同時，社會醫療保障的基本性、公平性與可承受性作為有機互構的整體生態，亦相互影響和相互作用。
（一）作為脫貧人口基本需求一部分的醫療保障
健康是重要的人類“可行能力”及“一種非常基本的自由”，確保人人健康、實現全民健康覆蓋是促進人類發展的有力途徑。在以普惠發展和共同富裕為終極追求的服務型政府建設過程中，關涉人力資本開發和社會公平正義的健康扶貧，始終是政府的重要職能和社會的必要實踐。在健康中國建設全面推進的背景下，塑造農民健康主體能力對脫貧農戶健康效能優化至關重要，在當下具有特定的意涵、價值、內容體系和建構依據。脫貧攻堅期間，中國通過“基本醫療有保障”等健康扶貧措施從基本保障角度解決了因病致貧問題，彰顯出國家政府在保證基本醫療衛生服務可及性、質量和居民享受醫療衛生服務公平性等方面的責任擔當。脫貧后，醫療保障的基本性決定了它還是鞏固拓展脫貧成果、防止“因病返貧”工作的關鍵條件。但毋庸諱言，因病致貧的風險因素依然存在。受地理環境、經濟水平、醫療資源配置情況等多種因素交織影響，脫貧人口往往身體素質偏低且醫療資源匱乏，相較于一般群體更容易面臨疾病風險。由于缺乏健康的生活方式，欠發達地區居民的科學健康觀念薄弱，慢性病防治和傳染病防治水平較低，在疾病沖擊下面臨更高的致貧率。在貧困與疾病的相互動態影響下，欠發達地區居民更易陷入疾病—貧困惡性循環，導致基本的健康權利難以保障。另一方面，欠發達地區的醫療基礎設施普遍匱乏，尤其是交通條件落后。交通條件局限使患病者的健康能力無法得到有效保障，在三個關鍵環節易出現因病致貧的可能：一是患病者錯失疾病救治的最佳時機，使“小病拖成大病，大病拖成重病”；二是患者由于交通條件落后所帶來的高昂就診成本和精神壓力不愿就醫，使本可痊愈的小病演化為慢性病，最終無法根治；三是大醫院通常設在縣城甚至省城，居住在偏遠地區的農村患病者難以及時復診，無法準確把握自身病情發展情況，加之抵抗健康風險沖擊的能力匱乏，最終導致因病致貧和因病返貧。
進而言之，作為公民基本權利的健康權以及社會保障重要組成部分的醫療保障，都應直面如何實現“基本性”保障的問題。依據幼有所育、學有所教、勞有所得、病有所醫、老有所養、住有所居、弱有所扶等“民生七有”的政治目標，病有所醫理應與學有所教等民生保障政策同等重要。但實踐中，學有所教可以基于九年制義務教育等政策載體得以切實保障，而病有所醫卻因制度缺漏與衡量標準難以量化等原因而難以有效保障。一方面，社會各界對于何為“保基本”存在爭論，如部分官員認為只要群眾參加社會醫療保險即實現“保基本”目標，也有學者提出社會醫療保障“保基本”即為“保大病”，還有學者提出新時代下“保基本”既要“保大病”還應“保小病”，也有人認為醫療保障的基本性需要發揮以基本醫保為主體、大病保險為補充、醫療救助為托底、專項扶助、商業健康保險和慈善救助為輔助的多層次醫療保障制度體系制度功能，擴充其除了“基本性”之外的“防大病”“兜底線”能力，減輕脫貧人口就醫負擔，減少因病致貧返貧現象。此外，還有學者認為應旗幟鮮明地反對泛福利化醫療保障，認為醫療保障同就業和其他社會保險一樣，守牢“保基本”“可持續”底線即可。對于醫療保障“基本性”概念的爭論使其作用界定與改革方向呈現出進退維谷的尷尬局面。另一方面，相較于其他民生訴求，醫療支出具有上不封頂的特點，民眾對于“保基本”的認知則受限于傳統“忠孝”文化與“重生惡死”觀念影響，寄希望于通過社會醫療保障制度實現低價醫療甚至免費醫療，對基本性保障報以過高期望。概言之，中國目前已經建成世界上規模最大的社會保障體系和醫療衛生體系，其成就舉世矚目，但仍處于社會主義初級階段，屬于發展中大國。對于醫療保障“基本性”認知應與社會主義初級階段生產力水平相適應，即將“基本性”置于基本藥品目錄、基本診療項目目錄和基本醫療服務設施范圍“三個目錄”下，綜合廣覆蓋、多層次、可持續要求和公平性、可承受性原則予以考量，既不降低標準，也不吊高胃口。
（二）醫療保障的公平性的體現與實質
目前，城鄉居民基本醫療保險、大病保險、醫療救助三項制度全覆蓋更多地表現為“形式普惠”，還尚未達到“實質公平”。困難群體難以平等享受到公共產品和公共服務，且擺脫疾病的機會和權力被剝奪，經濟脆弱性和社會脆弱性共同導致農村居民的健康機會缺失。如何促使群體之間、地區之間從醫保權益失衡狀態走向公平，是現階段醫保政策調整必須積極推進并需要妥善應對的重大命題。隨著鄉村振興、健康中國等國家戰略和一系列圍繞醫療體制改革的政策措施出臺落地，農村地區醫療衛生服務水平大幅提升，城鄉醫療福利差距不斷縮小，但仍然存在諸多阻礙農村居民公平享受基本醫療保障的桎梏。今后醫療保障公平性研究重點包括醫療保障的適度公平、醫療資源分配的公平和效率之平衡及提高農村居民的健康話語權。此外還有從公平性視角審視現行制度，提出存在的三大問題：群體間待遇差距過大、基本醫療保險基金潛伏危機、制度“碎片化”運行績效不高。同時醫療資源配置的結構性失衡直接影響地區間醫療資源可及性水平和農村居民就醫層次。醫療衛生資源的公平性配置是醫療衛生服務水平提升的基礎，也是脫貧戶家庭提升健康能力的重要保障。脫貧攻堅期間健康扶貧政策中部分貧困地區還存在健康扶貧目標理念偏差、醫療保險報銷水平過高、部分政策利用率較低、醫療機構過度治療和部門機構銜接機制不完善等問題，抑制健康扶貧的實施效果。脫貧攻堅期貧困人口和非貧困人口在享受醫療保障政策待遇方面存在的較大差距，是2020年后鞏固拓展脫貧攻堅成果同鄉村振興有效銜接需要認真考慮的問題。但是考慮問題的原則不能只看數字上的差距，在醫療保障與健康扶貧等方面對困難群體給予政策傾斜恰恰是公平性的重要體現，在醫保繳費、參保資助、待遇支付等方面對脫貧戶給予政策傾斜，彌合其與一般人群的起點差距和過程差距，從而最大程度實現個體健康和醫療保障基本需求的結果性公平。
（三）圍繞醫療保障的相關主體的財務可承受性
可承受性即醫療保障制度各個參與主體能夠負擔以及獲得相應資源和服務的能力，公平普惠、保基本和可承受的醫療保障既包括醫療支出的個人自付費用符合一定的經濟和心理預期，也包括政府資助補貼水平契合財政能力與職責履行目標。具體應該包含可承受的醫療服務的價格、就診患者的收入、生活支出以及與醫療保障之間的關系，在可承受性方面不合理的醫保制度存在“逆分配效應”，對各主體造成不同的影響，貧困或低收入者的醫療支出反而會拉大既有的收入不平等。還有學者認為政府在制定基本醫療保險政策中，應依據居民收入分類實施醫保政策，針對特殊群體醫療衛生服務需求大、貧困脆弱性高的特點，提高不同群體的基本醫療保障水平。
首先，參保費用直接關乎群眾對于醫保制度的接受度，科學合理的醫保費用有助于擴大制度覆蓋面和提升醫保制度抗風險能力。其次，基本醫療保險、醫療救助、商業保險等多層次保障有助于降低患者家庭直接的疾病經濟負擔。對于患者而言，多層次醫療保障措施可以降低其就醫花費的門診費、檢查費、醫藥費、住院費等醫療費用，避免因無力承擔醫療費用而延緩治療或放棄治療導致“小病拖成大病、大病拖成不治之癥”，切實降低因病致貧、返貧的概率；對于患者家庭成員而言，病患人口生活照料和康復護理享受一定的補貼，緩解其因為照顧病患人口而減少勞動時間造成的收入損失，提高家庭應對疾病風險沖擊的經濟能力。此外，通過整合制度資源，實行先診療后付費、一站式結算等制度手段，減輕患者家庭間接的疾病經濟負擔，進而提高其應對疾病風險沖擊的能力。
值得注意的是，一方面，連年上漲的參保費用對于部分農村家庭而言成為沉重的經濟負擔；另一方面，雖然脫貧攻堅期間農村建檔立卡貧困人口的報銷比例呈上升趨勢，但相較于醫保報銷情況，自付醫療費用在一定程度上更能反映個人及家庭真實承受的疾病經濟壓力。陜西省商洛市ZS縣脫貧戶雷某患有股骨粗隆間骨折，2021年3月于某縣醫院住院，產生醫療總費用18729.92元，政策范圍內花費14088.52元，合計報銷12447.84元，政策內報銷比例約為88%。然而，從實際醫療支出對于脫貧戶本身的影響來看，本次實際自付6282.08元，實際報銷比例約為66%，與政策內報銷比例相比降低20余個百分點。實際自付的6000余元只代表醫院直接醫療費用，再加之其他費用，對于剛剛脫貧的家庭來說，無疑造成壓力與負擔，極有可能誘發返貧風險。低收入人群作為價格敏感群體在醫療保險報銷比例和范圍一定的情況下，家庭收入預算一定程度上抑制了醫療消費。與此同時，過高的醫療自付支出會引起貧困家庭資本受損，當家庭無力支付醫療費用、基本生活難以保障時，會影響家庭的各方面投資。一方面，減少家庭的食物營養支出，降低對其他家庭成員的健康投資，增加其健康脆弱性；另一方面，降低對其他家庭成員的人力資本投資，表現為子女過早退學進入勞動力市場，或減少家庭其他成員的就業培訓等，影響家庭的長遠發展，從而對家庭長期收入產生不利影響，甚至出現貧困的代際傳遞。
因此，醫療保障政策調整需要考量低收入人口的經濟承受能力與心理接受預期，既要舒緩繳費年年上漲趨勢，避免低收入人口因無力負擔參保費用而游離于醫保制度之外；也要適度提高醫療保障待遇，減少家庭的災難性醫療支出。同時，政府對于低收入人口以及其他困難群體的參保補助和報銷待遇傾斜應更為科學合理，既要避免福利剛性約束下大額補助導致政府財政負擔過重，也應避免補助群體過窄、補助標準過低影響醫保制度的穩定性。
綜上所述，基本性、公平性與可承受性成為貫穿醫保政策參數調整的核心框架，在政策調整過程中，三者不可偏廢而應予以系統性考察。醫療保障的基本性是基礎前提，公平性體現于醫保制度的全過程，可承受性體現在制度存續中不同主體的切實關切。醫保制度的基本性目標即基本保障取決于社會發展階段與人民現實訴求，又影響了制度公平性原則和政策對象群體的可承受性；公平性客觀上要求基本保障可落實、能發展，制度可承受、能提升；可承受性決定了醫療保障保基本的內在邏輯和公平性的外在表現。簡言之，基本保障是基礎性目標、公平性是長期性原則，可承受性是可操作性的體現。在實現基本醫療有保障的前提下，應統籌考量多方主體可承受性并進行制度調適，以期實現制度的公平性價值追求。
二、過渡期針對脫貧農戶的醫療保障政策調整概況
醫療保障制度作為社會保障制度的重要組成部分，也是保障范圍最廣、運行機制最為復雜的項目。自新型農村合作醫療保險建立至今，醫保政策歷經多次調整，為維護農村居民生命健康和助力脫貧攻堅發揮了重要作用。與此同時，在鞏固拓展脫貧攻堅成果同鄉村振興有效銜接的過渡期，也面臨諸多挑戰與問題。具體而言，部分貧困地區健康扶貧目標理念出現偏差，更多強調事后補償，即以降低直接疾病負擔為目標，重在降低貧困人口看病就醫負擔等健康扶貧的短期目標，輕視提高貧困人口預防疾病能力等健康扶貧的遠期規劃。其次，少數欠發達地區醫療保障水平過高。貧困人口除享受基本醫療保險和大病保險外，還有大病補充保險和大病救助，甚至目錄外的病種和醫療支出也可以報銷。地方政策將中央保障基本醫療的目標擴大為全面醫療保障，并且把降低貧困家庭醫療支出負擔作為主要政策目標，導致農村貧困人口大病救治力度過大，費用減免超過財政負擔能力，加劇了原貧困戶和非貧困戶之間的矛盾。再次，部分健康扶貧政策利用率較低。此外，部分醫療機構存在誘導小病大治問題，部分地區貧困人口的醫療支出直接與醫院的效益掛鉤，在自身利益驅使下，部分地區醫療機構難免會發生過度治療現象，加之政府對醫療機構缺少有效的監管，導致部分醫生提供額外的醫療服務，增加貧困人口看病的醫療費用。由此，中央和地方政府對過渡期脫貧戶的醫療保障政策進行新一輪調整。
（一）脫貧人口醫保政策調整的頂層政策設計
2020年2月中共中央、國務院印發《關于深化醫療保障制度改革的意見》，這是新中國成立以來首次以黨中央名義發布的醫療保障領域的綱領性文件，為全面深化我國醫療保障制度改革提供了科學的頂層設計，標志著中國正式步入以全面建成中國特色醫療保障制度為目標的全面深化改革階段。該文件不僅澄清了以往長期爭論不休的制度選擇與行動路徑的認識誤區，也明確了全面深化我國醫療保障改革的指導思想、基本原則、發展目標，更部署了重點改革任務、發展取向及相應的行動方案。同年，中共中央、國務院印發的《關于實現鞏固拓展脫貧攻堅成果同鄉村振興有效銜接的意見》對農村醫療保障待遇水平方面進一步明確有關要求：“合理確定農村醫療保障待遇水平，堅持基本標準，統籌發揮基本醫療保險、大病保險、醫療救助三重保障制度綜合梯次減負功能。進一步夯實醫療救助托底保障，合理設定年度救助限額，合理控制救助對象政策范圍內自付費用比例，分階段、分對象、分類別調整脫貧攻堅期超常規保障措施。”在實現鞏固拓展脫貧攻堅成果同鄉村振興有效銜接的過渡期，脫貧人口醫療保障政策需要進一步細化，在政策總體穩定的基礎上實現有序調整，平穩過渡，切實發揮好醫療保障政策在推進有效銜接中的作用與功能。
脫貧人口醫保政策調整的制度設計日漸清晰，在實現鞏固拓展脫貧攻堅成果同鄉村振興有效銜接的過渡期，脫貧人口醫療保障政策調整也得到進一步細化。中央層面脫貧人口醫保政策調整的制度安排主要體現為國家醫療保障局聯合民政部等部門印發的《關于鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉村振興戰略的實施意見》（醫保發〔2021〕10號）（以下簡稱《意見》），該《意見》意圖在總結運用醫保脫貧攻堅實踐經驗的基礎上優化調整完善相關配套措施，探索建立防范化解因病返貧致貧長效機制，確保醫保脫貧成果更加穩固，成效更可持續。強調在過渡期內，通過優化調整醫保扶貧政策，健全防范因病返貧致貧長效機制，統籌完善過渡期和助力鄉村振興戰略實施的常態化幫扶政策，扎實推動共同富裕。《意見》從調整參保人員范圍、保障標準、傾斜支付政策、過度保障治理等方面的規定和要求對政策措施進行細化。此外，國家衛生健康委等部門聯合制定的《關于鞏固拓展健康扶貧成果同鄉村振興有效銜接的實施意見》（國衛扶貧發〔2021〕6號）也明確了五年過渡期內的健康扶貧政策走向，保持健康扶貧主要政策總體穩定，調整優化支持政策，進一步補齊脫貧地區衛生健康服務體系短板弱項。
（二）脫貧人口醫保政策調整的地方實踐
基于中央層面脫貧人口醫保政策調整的頂層設計與制度安排，地方多數省份據此制定脫貧人口醫保政策調整文件，在受助對象、繳費標準和待遇補償等方面進行相應調整，開展醫療保障制度深度改革，以實現鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉村振興戰略。本研究將以2021年全國十余省醫保資助調整政策文本為研究對象，依據地方政府是否對未納入農村低收入人口監測范圍的穩定脫貧人口給予醫保參保資助政策進行分類解析。
總體而言，多數地區醫保資助政策的調整依據保障對象的不同類別分別予以開展，其形式包括固定型定額補貼、梯次推進型的定額補貼、結合型資助補貼以及基本穩定型。安徽、陜西、山西等省份主要采取固定型定額補貼的資助方式，對未納入農村低收入人口監測范圍的普通脫貧人口不再給予參保資助，但對脫貧不穩定戶、邊緣易致貧戶、突發嚴重困難戶給予50%—90%不等的定額補貼；梯次推進型定額補貼在一些省份廣泛使用，按照五年過渡期分年度逐步減退和分檔次自主參保的調整方案，繼續給予脫貧戶（原建檔立卡貧困戶）一定程度的參保資助，如湖北省規定脫貧人口2022年至2024年分別按不低于當地2021年個人繳費資助標準的80%、50%、30%給予資助，四川省則將資助比例調整為75%、50%、25%，并且二者均提出2025年取消此類群體的資助參保政策。與此同時，甘肅省也規定對脫貧人口2021年參保給予100元定額資助，從2022年至2025年逐年下調直至取消。還有一些省份采用結合型的資助方式，西藏自治區規定采用分檔式與菜單式相結合的補貼方式，如2021年參保可自主選擇130元或320元兩個檔次進行繳費。重慶市等地一方面對脫貧人口2022年、2023年分別予以100元/人、50元/人標準定額資助，并于2024年取消資助政策；另一方面，也設置320元與695元兩個繳費檔次，并對二檔統一按照一檔個人繳費標準的100%資助。此外，還有一些省份過渡期的資助政策保持穩定的狀態，諸如貴州、新疆等省份暫未顯著調整脫貧戶的資助對象身份和資助力度，在繼續給予其定額資助的同時，還將資助范圍擴展到非建檔立卡的防返貧監測對象（邊緣易致貧戶和非建檔立卡突發嚴重困難戶）。貴州省黔南州規定邊緣戶參保資助標準由縣（市）按照脫貧戶資助標準予以資助等；河北省張家口市尚義縣規定脫貧人口享受90%參保資助，而非建檔立卡的防貧監測對象不享受參保資助政策；新疆維吾爾自治區伊寧市明確給予邊緣易致貧戶、突發嚴重困難戶醫療保險定額資助。
在報銷待遇傾斜政策調整的地方實踐中，各地對不同人群報銷待遇的調整并非全部始于2021年，而是在脫貧攻堅期間即進行調整。換言之，部分報銷待遇傾斜政策可能在2020年即進行調整優化，之后保持政策穩定不變或只進行參數調整而不涉及制度變革。各地在執行中央關于報銷待遇傾斜政策的相關規定外，亦制定了具體性的報銷待遇傾斜政策。如陜西省提出實現城鄉居民參保人群全覆蓋，基本醫療保險政策范圍內報銷比例不低于50%；特困人員、孤兒、事實無人撫養兒童醫療救助范圍內個人自負費用100%救助。此外，陜西省安康市HBQ縣進一步規定自2021年1月1日起，全面取消貧困人口基本醫保一般診療費全額報銷、住院報銷比例提高10%、慢病封頂線提高20%、三重制度綜合保障下政策范圍內報銷比例控制在80%—85%等四項超常保障政策；建檔立卡脫貧人口基本醫療保險最低報銷比例不低于65%。山西省則規定自2022年1月1日起，停止執行原農村建檔立卡貧困人口在縣域內、市級、省級住院醫保目錄內費用年度0.1萬元、0.3萬元、0.6萬元自付封頂政策，縣域內政策范圍內住院費用支付比例總體穩定在75％左右；返貧致貧人口目錄內個人自付住院醫療費用，按70％的比例給予醫療救助，省內住院單次目錄內費用綜合支付比例達不到90％的，救助到90％；低保對象目錄內個人自付住院醫療費用，按70％的比例給予醫療救助，年度最高救助限額6萬元。甘肅省規定特困人員（孤兒）醫療救助比例為100%；一、二類低保對象醫療救助比例為75%，三、四類低保對象和返貧致貧人口救助比例為70%；納入鄉村振興部門防止返貧致貧監測范圍的易返貧致貧人口救助比例為60%；不屬于特困人員（孤兒）、低保對象、返貧致貧人口、易返貧致貧人口的脫貧人口，醫療救助比例實行政策漸退，過渡期內逐步轉為按規定享受基本醫保、大病保險普惠性待遇；其中，2021年7月1日至12月31日醫療救助比例為60%，2022年至2025年醫療救助比例逐年下調；另外，在參保地定點醫療機構就醫或規范轉診且在省域內就醫的醫療救助對象，經三重制度支付后政策范圍內個人自付醫療費用超過6000元部分，按照30%給予二次救助，二次救助不計入年度救助限額。
值得注意的是，除住院傾斜性報銷政策外各地針對門診，特別是門診慢特病病種也制定了具體的傾斜性報銷政策。如山西省規定納入山西省統一的門診慢性病病種保障范圍的特困人員、低保對象和返貧致貧人口，門診政策范圍內費用經基本醫保、大病保險按規定報銷后，剩余部分特困人員按60％、低保對象和返貧致貧人口按30％的比例給予救助；符合享受門診特藥保障政策的特困人員、低保對象、返貧致貧人口，特藥保障范圍內費用經基本醫保、大病保險按規定報銷后，剩余部分特困人員按20％、低保對象和返貧致貧人口按10％的比例救助。湖北省隨州市規定在一個年度內，對農村特困人員按照每人每年不少于500元的標準給予門診救助，救助對象門慢及重特大疾病門診自付費用一個年度內與住院自付費用合并計算，達到救助標準的按規定救助，年度最高支付限額為5萬元。
三、過渡期面向脫貧農戶醫療保障政策調整的調研發現
醫療保障政策直接關乎人民健康水平與患者家庭經濟負擔程度，醫療保障制度改革成效顯著，但同時其改革仍在進行中而尚未定型。脫貧攻堅期中國政府采取了諸多臨時性、超常規的醫保減貧舉措，其政策調整既有短期性直接影響，也有長期性深遠影響。下文將重點剖析新時期脫貧人口醫療保障政策調整對參保情況與報銷情況的具體影響。
（一）醫保幫扶政策對預防返貧仍將具有關鍵性的作用
疾病以及醫療保障不強是中國農村致貧的一個重要因素。2014年全國建檔立卡貧困戶的信息顯示，全國貧困戶中有42.2%家庭的貧困原因包括“因病致貧”，在所有致貧因素中居首位。經過包括醫保措施在內的各方面的超常舉措，2020年實現消除絕對貧困的目標，但脫貧人口的因病返貧的風險依然存在，特別是欠發達地區的脫貧人口收入水平低，患病風險高，仍然具有較高的生理脆弱性，許多脫貧家庭仍有數量較大的醫療支出。如秦巴山區的HBQ縣是典型的農村占大頭、農民占多數的農業大縣，農業人口80萬人，有脫貧人口60514戶201617人，平均每戶3.33人，2021年的農民人均純收入為12362元，2021年前10個月，該縣有脫貧人口24620人發生住院支出，占脫貧人口的12.2%，住院患者人均支出15772元，其中40%的患者僅住院支出就超過當地人均可支配收入的40%（6000元以上）。因為醫療保險幫扶措施，絕大部分的住院支出得到保險賠付（平均報銷比例86.9%），患者人均住院支出下降到2062元左右（家庭單位的人口平均620元），但仍有10%的脫貧患者，其個人支付部分的住院費用平均為16148元，與當地的農民人均可支配收入水平相當，醫保幫扶政策是過渡期內防止返貧致貧底線任務的重要保障。
（二）脫貧戶的名義和實際的醫療支出差異較大，并不存在普遍性的“過度保障”問題
從醫療保障制度設計的結構來看，貧困人口比非貧困人口多享受三重醫療保障之外的大病補充醫療保險和財政兜底報銷政策；而在貧困人口與非貧困人口共享的基本醫療保險、大病保險和醫療救助制度中，貧困人口享受傾斜性支持政策，加大了這兩類群體醫療報銷的差距。與此同時，社會上也存在關于脫貧人口城鄉居民基本醫療保險存在普遍性“過度保障”的說法，應該客觀分析脫貧戶的實際醫療支出情況。
首先，脫貧戶在政策范圍外仍有相當部分的直接醫療費用，即使政策范圍內報銷比例名義上達到80%甚至90%，其實際醫療負擔仍然較重，脫貧戶政策報銷范圍外費用（目錄外費用）一般要占到醫療總費用的26%左右。脫貧人口在現有待遇下仍然存在實際自付費用較高，報銷待遇不足的情況。以陜西省HBQ縣為例，2021年1月至10月共計產生醫療總費用約2億元，報銷金額約1.58億元，實際報銷比例不足79%。其中，住院總費用約1.7億元，報銷金額1.38億元，實際報銷比例約為80%；門診總費用0.32億元，報銷金額0.21億元，實際報銷比例約為66%。無論是哪一衡量指標，與政策范圍內報銷90% 以上的口徑差異較大。對脫貧戶而言，實際患病相關的支出情況才是影響家庭生活水平和生活壓力的重要因素，除了醫療直接自付的費用以外，照護費、食宿費、交通費等其他間接支出也進一步加重了費用負擔。
其次，脫貧人口診療支出內容復雜。受當地醫院公共醫療衛生資源限制和脫貧人口外出務工需求等影響，異地就醫人數比例較高，且報銷待遇直線下降。一些地區縣域內缺乏三級醫院，而危重病癥只有三級醫院才能給予更及時的治療與更有效的應對舉措。脫貧戶受客觀條件限制只能去外地醫院就診，分級診療機制下跨域治療報銷待遇低，尤其是外市三級醫院中基本醫療保險只能報銷合規費用的45%，懸殊的報銷比例客觀上更加重了欠發達地區低收入人口的經濟負擔，復雜的異地就診報銷程序也加重了農民工等流動群體的總體負擔。
最后，由于因病致貧是導致貧困的主要原因，因此脫貧人口存在老齡化率和疾病發生率高于一般人群的客觀現象，這必然會形成脫貧人口醫療報銷待遇在總醫療保險待遇中占比較高的情況，致使其報銷費用在總醫療報銷費用中占比相對較高。一些所謂脫貧人口基本醫療保險“過度保障”并不客觀，渲染成份較大。基于此，醫療保障政策既要優化結構提升成效，也要有所側重，針對欠發達地區與低收入人口給予更多傾斜優惠政策以提升其獲得感、安全感和幸福感。
（三）目前各地醫療保障政策調整參差不齊，一部分地區脫貧戶醫療負擔仍然較重
全國城鄉居民醫療保險參保繳費標準依據全國平均水平確定，這種泛化的政策難以反映地區間的收入差異。如2021年為每人320元，此標準約是2020年全國城鄉居民平均可支配收入的1%，全國農村居民平均可支配收入的1.9%，西部地區農村居民平均可支配收入的2.3%，全國20%最低收入組農村居民平均可支配收入的6.8%。進而言之，2020年內蒙古CFS市、陜西HBQ縣和ZS縣、吉林JY縣和貴州WCH縣建檔立卡對象中收入低于8000元（遼寧、湖北農村低保標準的1.5倍，民政部門曾以此測算低收入家庭）的人口分別為23.4%、26.19%、17.32%、41.85%、28.43%，目前的繳費標準超過其收入的4%。同樣的醫保繳費水平對于欠發達地區的低收入人口而言相對較重。
醫保參保繳費連年上漲且個人繳費比例上漲幅度高于國家補貼幅度，個人繳費部分與國家補貼部分的比例從最初的1∶4縮小到2022年的1∶1.74，這直接導致政策獲得感進一步下降，進而影響居民的參保意愿。如2021年較上年個人繳費部分增加14.3%，而政府補貼部分僅增加5.5%。
不同于職工醫療保險，農村醫保費用的繳納以戶為單位整體上繳，對于人口數多的家庭而言負擔更重，當家庭人數超過四人時參保繳費的總額將超過1000元，對于低收入人口而言無疑將是較大的經濟負擔。政策調整之后，對于穩定脫貧戶的參保補貼下降，當家庭人口基數較大時，參保費用的提升會大幅倍增家庭醫療衛生支出，其在家庭總收入中的比例也會上升，使得醫療負擔增大。即使不考慮家庭人口因素，城鄉居民醫療保險60歲以上老人也要承擔繳費義務，對于依靠城鄉居民養老保險金生活的低收入人口而言，每月養老金僅為119.44元（陜西省安康市），320元的參保費用接近其一年養老金的四分之一。
（四）過渡期醫保政策調整過快過陡會影響群眾政策獲得感
在參保資助政策方面，調整后的醫保政策規定“未納入農村低收入人口監測范圍的穩定脫貧人口，按標準退出，不再享受醫療救助資助參保政策”。同時，也提出“脫貧不穩定戶給予定額資助”，致使部分省份在具體執行時，對于處于兩類群體夾縫的中間地帶脫貧人口是否享受參保資助政策理解差異較大，大部分省份選擇不再給予相關參保資助。對于一般建檔立卡脫貧戶而言，其在脫貧攻堅期間均能享受不同比例的個人參保補貼，比較多的是50%參保補貼，如2020年的繳費標準是280元，補貼后個人繳費不超過140元，2021年政策規定的個人繳費標準320元，普通脫貧戶（估計2/3以上）參保費用激增180 元，過急的政策調整加重了建檔立卡脫貧戶的負擔。各地普遍對脫貧不穩定戶給予定額資助，也對邊緣易致貧戶按照認定時間給予定額資助，調整和差異僅僅體現在具體資助比例方面，但個別地方也存在未落實對邊緣易致貧戶的資助補貼等情況。此外，多數省份在政策調整中均明確給予鄉村振興部門認定的返貧致貧人口50%—90%不等的定額資助，但由于實際情況中沒有認定的返貧致貧人員，相應的資助政策并未發揮預期的作用。
報銷待遇傾斜政策方面，政策調整后未納入政策覆蓋的建檔立卡戶難以享受報銷待遇傾斜政策，待遇水平將下降20%—30%。據湖北省鄉村振興局測算發現，農村低收入人口與非低收入人口的醫療報銷待遇差距明顯。農村低收入人口的醫療保障待遇水平雖有調整，但與脫貧攻堅期間的貧困人口待遇水平基本相同。脫貧攻堅期，建檔立卡戶的保障水平為86.73%左右，過渡期低收入人口保障水平為85%左右，但沒有納入低收入人口的脫貧戶保障待遇水平將降低20%—30%。政策調整過急過陡將導致部分脫貧人口預期政策獲得感下降，進而降低參保意愿。個別地方為了提升參保率，降低了一般繳費標準（160元/年），這也導致能否保障基本醫療需求的擔心。此外農村脫貧地區特別是一些偏遠山區，由于本身的醫療條件差，存在較多的進城治療、跨區域治療的問題，受限于當前梯度報銷比例政策，偏遠地區的實際報銷獲得顯著低于城鎮和相對發達地區。
四、關于醫保政策調整與未來發展方向的討論與建議
上文的醫保政策關涉億萬人民群眾的健康，其政策調試不僅要適應過渡期的政策變化，更應著眼于全面建成共同富裕的社會主義現代化強國、實現第二個百年奮斗目標的歷史站位進行頂層設計，既要進行適度的政策調整與政策優化，也要聚焦重點幫扶地區醫療保障資源發展不平衡不充分問題。黨的二十大報告強調“健全覆蓋全民、統籌城鄉、公平統一、安全規范、可持續的多層次社會保障體系……促進多層次醫療保障有序銜接”。在此背景下，新時期的醫療保障政策要始終堅持以人民為中心，立足于供給側和需求側兩端共同發力。
（一）在兼顧基本性、公平性和可承受性原則下，逐步實現過渡期內的醫保政策調整目標
疾病以及醫療保障水平不足是導致貧困的重要因素，雖然脫貧攻堅消除了絕對貧困，但因病致貧的風險因素并未完全消除。“基本醫療有保障”是一項基本的社會權利，也是國家的施政承諾，堅持面向脫貧戶醫療保險參保補貼政策總體穩定，這在總體上與基本醫療有保障這一承諾相符合。制度的規則公平意味著權利與義務一致或對等，基本醫療權作為現代人權體系的一項重要內容，以社會公平為價值導向，體現在基本醫療保障的范圍、保障內容和保障水平的公平性。解決相對公平性的路徑，不只是針對脫貧人口的“降”，還可以包括針對其他群體的不同程度的“升”，已有學者提出從優化保費補貼政策、均衡報銷政策和調整醫療救助政策三個方面實現“懸崖效應”向“緩坡效應”轉變的均衡發展思路。基本醫療保障的基礎性功能還要與目標人群最迫切和最實際的需求相契合，可承受性不僅包括實際支出，也包括心理預期的可承受性。基本醫療保障政策的福利剛性特征較為明顯，收入替代率等指標在一定程度上決定了居民需求的滿足程度。因而，這一政策可持續運行有賴于居民具有較為穩定的心理預期，繳費總額與分擔比例的變化應該與“基本保障”的內容有顯著的關聯。
因此，當前針對醫保幫扶政策優化調整的重點應放在解決報銷待遇差別過大方面，縮小醫療保險的報銷待遇差別，加強醫療救助的貧困敏感化，這有助于維護參保人員的受益公平性原則，也符合基本醫療保險的社會保險本質屬性。公平性還需要站在國家區域的視角，低收入人口特別是欠發達地區的低收入人口仍然具有較高的生理脆弱性，收入水平低，患病風險高，加之該地區客觀上存在醫療成本高問題（如欠發達地區三級醫院等優質醫療資源的缺乏致使患者產生較高的異地就醫需求，進而導致報銷比例下降個人負擔增加；農民工異地就醫回戶籍地報銷比例的問題），醫療保障與醫療資源不平衡不充分仍然是亟待解決的現實問題。
目前參保政策調整的時限、力度和影響面較大，應將《意見》的調整目標置于整個過渡期而非首年完成。進而言之，應從對象覆蓋面、時限和補助標準、待遇標準等方面強化過渡。建議允許各地可根據實際在五年時間內采取傾斜性——適度傾斜——適度普惠的方式過渡，實施年度逐步過渡、強度逐步過渡、群體逐步過渡等多種過渡方式。對實現高質量脫貧的群體實現普惠待遇，仍有較大返貧風險的脆弱性特征突出群體享受傾斜性待遇，對于中間群體實行適度傾斜過渡政策，做到分層次、分類型、多措施的精準化管理。
（二）強化基本醫療保險與大病保險的基本保障能力，弱化醫療救助與特定對象的身份捆綁，統籌協調解決困難群體目錄外的大額支出問題
以基本醫療和大病保險為基礎，以醫療救助為托底，以市場提供的商業性防貧保險為提升保障水平的補充，穩步調整醫療報銷待遇是未來政策調整的方向。在基本醫療和大病保險報銷待遇水平上，始終堅持公平、普惠的基本原則，保障水平適度，保障對象基本待遇平等。
作為第三重保障的醫療救助制度，其救助對象可不與預先設定的特定群體嚴格掛鉤、弱化與特定對象的捆綁，按照依申請救助的原則，把較多的低收入人口囊括在內，還可以解決前述費用無法“追溯”的難題。其主體對象為目前政策所列出的一些困難群體，但考慮到全國各地的差異性，也應鼓勵各地根據實際情況，增列其他困難群體、優撫群體以及臨時出現的困難群體，具體可采取一事一議等方式開展。對于目錄外的支出，應該積極探索防貧保險與商業健康保險的作用，調動慈善組織的積極性，發揮多重醫療保障的作用。此外，作為鄉村建設和鄉村治理的一部分，可將部分財政鄉村振興銜接資金用于鄉村公共衛生事業，如建立防貧保障資金、防貧保險等。加強慢性病全流程管理，特別是針對特種慢性病強化門診功能，適度提高門診報銷比例，避免因為住院與門診報銷比例的懸殊差異造成“小病住院”。
一方面，應超越“老病殘”等傳統的特殊困難群體范圍、實事求是地界定建檔立卡戶中低收入人口的范圍，除部分真正高質量穩定脫貧群體外，普通的脫貧戶在脫貧后幾年的過渡期內應繼續納入醫保政策補貼范圍，分階段、分對象、分類調整，按照“精準”的理念構建低收入人口的防貧醫療保障體系；另一方面，有關部門應明確把過去一直缺乏醫保補貼政策支持的邊緣易致貧戶納入低收入人口保障范圍，予以醫保補貼政策支持。
（三）堅持對欠發達地區醫療保障政策的傾斜支持，提升重點幫扶地區的綜合醫療保障水平
欠發達地區在獲得基本醫療保障服務方面存在著明顯的不利條件，脫貧人口的收入水平相對較低、實際醫療負擔仍然較大，因病返貧的風險會長期存在。中央和地方特別是省級財政要繼續加大對脫貧地區特別是鄉村振興重點幫扶地區的醫保事業支持，加大醫保資金的統籌度，繼續按照脫貧人口的規模加強醫療救助財政支持力度，提升重點幫扶地區包括醫療服務在內的綜合醫療保障水平。針對農村醫療衛生事業的短板性問題，需要切實從農村地區實際情況出發，增加農村醫療衛生公共服務供給，補齊總量不足的短板，改善農村基層醫療衛生服務基礎薄弱的狀況，促進城鄉基本公共衛生和醫療服務項目及標準相銜接，鼓勵和引導城市醫療衛生資源向農村流動，著力構建以人為本的整合型醫療衛生服務體系，從機構、組織和功能上推動城鄉之間醫療衛生服務體系的整合。
（四）挖掘提升醫療服務潛力、醫療服務效率，減少醫療費用支出
通過提升醫療服務效率，挖掘醫療服務的潛力，切實降低醫療成本，避免“防御性醫療”“大處方醫療”等問題，減少醫療浪費，提升醫保基金使用效率。慢性病發病后臨床治療成本效益比低，需要耗費大量的醫療保險資金，致使患者疾病負擔和經濟負擔不斷加重，因此早期預防顯得尤為重要。通過樹立“大健康”觀念，從以疾病治療為中心轉變為以健康為中心，切實發揮門診、健康體檢和家庭醫生的作用，“早發現、早診斷、早治療”降低慢性病對居民健康的威脅。同時，醫學的進步讓生命的消亡變成“一條長長的、緩緩的曲線”，受傳統觀念影響，癌癥等終末期病人家屬往往要求醫生“不惜一切代價搶救”，由此導致大量的“過度治療”“無效治療”問題，不僅會造成低收入人口家庭沉重的經濟負擔，也不利于患者生命質量的提升。通過培育緩和治療、姑息治療（palliative care, PC）等理念，即針對那些對治愈性治療失去反應的患者進行積極、全面的護理性干預，控制疼痛及相關臨床癥狀，并對患者的心理、社會和精神問題予以重視和疏導可以提升生命質量、降低醫療費用負擔，在避免過度醫療與醫療資源浪費之間取得平衡。
創新醫防協同、醫防融合機制，將醫療服務從“治療為主”逐漸向“預防為主”轉變。一是要大力推進醫保經辦服務下沉基層，打造基層醫療保障隊伍，提高基層醫療和醫保服務水平，并加強對農村地區的健康管理意識普及，提高群眾的主動性。二是要與醫療和醫藥部門協同建立健康管理信息系統，實現對保障群體健康狀況的實時動態監測。三是要逐步將定期體檢、早期篩查等項目費用納入醫保支付范圍，培育科學的預防理念與治療理念，鼓勵群眾積極參與健康管理。探索將醫療保險工作向“治未病”前端延伸，以期有效控制疾病的發生或發展，提升脫貧地區人民健康水平，顯著降低醫療費用支出。
（作者系中國農業大學人文與發展學院教授、博士生導師；中國鄉村發現網轉自：《社會保障評論》2023年第1期）
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