摘要：適當(dāng)?shù)尼t(yī)療保障體系是解決中國農(nóng)村貧困問題的重要舉措，也是預(yù)防返貧的重要舉措。在脫貧攻堅(jiān)階段，醫(yī)療救助和醫(yī)療保險(xiǎn)相結(jié)合，通過參保補(bǔ)貼、報(bào)銷優(yōu)待和自付部分的再報(bào)銷等超常措施，解決了因病致貧問題，但在醫(yī)療保險(xiǎn)基金的可承受性和公平性方面也受到學(xué)界和業(yè)界的質(zhì)疑。在鞏固拓展脫貧攻堅(jiān)成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接的過渡期，醫(yī)療保障政策如何調(diào)適是一個(gè)復(fù)雜的問題，通過政策文本分析與地方實(shí)踐專題調(diào)研，各地在過渡期脫貧戶醫(yī)保政策調(diào)整過程中探索出固定型定額補(bǔ)貼、梯次推進(jìn)型的定額補(bǔ)貼、結(jié)合型資助補(bǔ)貼以及基本穩(wěn)定型等多種調(diào)整模式。從政策調(diào)整效果和影響來看，救助性質(zhì)的醫(yī)保幫扶政策仍很必要，一部分脫貧戶的醫(yī)療負(fù)擔(dān)仍然較重，欠發(fā)達(dá)農(nóng)村仍然需要一定的醫(yī)療保障的傾斜支持。面向脫貧人口的醫(yī)療保障政策的調(diào)整需要在保基本、公平性與可承受性之間找到平衡點(diǎn)。未來政策調(diào)整或發(fā)展應(yīng)兼顧基本性、公平性和可承受性原則，梯度推進(jìn)逐步調(diào)整；應(yīng)優(yōu)化醫(yī)療保障制度結(jié)構(gòu)、弱化政策身份捆綁，統(tǒng)籌解決目錄外的大額支出問題；應(yīng)強(qiáng)化重點(diǎn)幫扶地區(qū)醫(yī)療保障優(yōu)惠政策支持，提高重點(diǎn)幫扶地區(qū)醫(yī)療保障水平；還要通過提升醫(yī)療服務(wù)效率、挖掘醫(yī)療服務(wù)潛力，間接提升醫(yī)保的保障能力。
關(guān)鍵詞：醫(yī)保政策調(diào)整；基本保障；公平性；可承受性
一、問題的提出與問題分析視角
2021年起，黨的十八大以來，黨中央深入貫徹以人民為中心的發(fā)展思想，在幼有所育、學(xué)有所教、勞有所得、病有所醫(yī)、老有所養(yǎng)、住有所居、弱有所扶上持續(xù)用力，人民生活全方位改善，民生領(lǐng)域的發(fā)展充分彰顯出中國共產(chǎn)黨與中國政府的責(zé)任擔(dān)當(dāng)。脫貧攻堅(jiān)期間，中國通過醫(yī)保扶貧政策切實(shí)兜牢低收入人口的醫(yī)療保障網(wǎng)，為化解因病致貧、因病返貧問題發(fā)揮關(guān)鍵作用。隨著脫貧攻堅(jiān)取得全面勝利，中國“三農(nóng)”工作重點(diǎn)由集中力量脫貧攻堅(jiān)轉(zhuǎn)向全面推進(jìn)鄉(xiāng)村振興，奮斗目標(biāo)從全面建成小康社會轉(zhuǎn)向全面建設(shè)社會主義現(xiàn)代化國家，原有的運(yùn)動(dòng)式治理模式、超常規(guī)的幫扶舉措需要逐步轉(zhuǎn)變?yōu)榫哂锌沙掷m(xù)性的常態(tài)化幫扶機(jī)制。中國基本醫(yī)療保障制度在取得重大成就的同時(shí)，也面臨著從制度建成到制度完善的一系列挑戰(zhàn)，面臨著醫(yī)保基金支出剛性增長與醫(yī)療服務(wù)持續(xù)擴(kuò)張的雙重壓力。一方面，物質(zhì)生活水平的改善激發(fā)群眾追求更高質(zhì)量的醫(yī)療保障；另一方面，老齡化加劇、疾病譜轉(zhuǎn)變等問題釋放出規(guī)模空前的醫(yī)療保障需求。面對醫(yī)保待遇需求剛性增長與多樣化發(fā)展的現(xiàn)實(shí)趨勢，醫(yī)療費(fèi)用的上漲速度遠(yuǎn)超經(jīng)濟(jì)增長速度。醫(yī)療費(fèi)用的過快增長，勢必會加大社會經(jīng)濟(jì)、政府財(cái)政以及人民群眾的負(fù)擔(dān)，影響全民健康目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。此外，原建檔立卡貧困戶與非貧困戶間的醫(yī)療報(bào)銷待遇差距較大，臨時(shí)性、超常規(guī)的健康扶貧舉措造成政策對象群體和內(nèi)容的繁瑣疊加、實(shí)施過程中的資源浪費(fèi)，部分地區(qū)還存在醫(yī)療保障結(jié)構(gòu)不合理問題，有礙于醫(yī)保制度公平性與可持續(xù)性發(fā)展。
著眼于實(shí)現(xiàn)鞏固拓展脫貧攻堅(jiān)成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接的過渡期的階段目標(biāo)，特別是全面建設(shè)社會主義現(xiàn)代化國家長遠(yuǎn)目標(biāo)，政策主管部門既要進(jìn)行適度的政策調(diào)適與制度優(yōu)化，也要聚焦重點(diǎn)幫扶地區(qū)發(fā)展不平衡不充分問題。為此，國家醫(yī)保局等7部門印發(fā)的《關(guān)于鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的實(shí)施意見》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕10號）對脫貧攻堅(jiān)期采取的一些臨時(shí)性、超常規(guī)的醫(yī)保舉措予以調(diào)整，一定程度上緩解了上述矛盾，但也在學(xué)術(shù)界和政策界引起了一些爭論。
但無論是理論探討還是實(shí)踐探索，對于過渡期醫(yī)保政策調(diào)整影響以及未來調(diào)整方向的關(guān)注仍顯不足，更鮮有研究將過渡期社會醫(yī)療保障的基本性、公平性和承受性等要素作為一個(gè)整體性問題予以系統(tǒng)考量。鑒于此，本研究通過對內(nèi)蒙赤峰、云南昆明、湖北恩施、貴州畢節(jié)、陜西安康等地醫(yī)保政策調(diào)整的專項(xiàng)調(diào)研，系統(tǒng)梳理各地醫(yī)保繳費(fèi)、參保資助、待遇支付政策，進(jìn)而研判脫貧后醫(yī)療保障政策變化后對脫貧農(nóng)戶的影響，并從社會醫(yī)療保障的基本性、公平性和可承受性相平衡的三維視角對醫(yī)保政策參數(shù)調(diào)整問題進(jìn)行剖析，以期為醫(yī)保政策發(fā)展方向以及相關(guān)理論拓展提供有益鏡鑒。
貧困及其伴生的饑餓、疾病、社會沖突等一系列難題嚴(yán)重阻礙人類對美好生活的追求，其中因病致貧、因病返貧是導(dǎo)致貧困諸多要素中最為關(guān)鍵的因素。2015年末1901萬戶原農(nóng)村建檔立卡貧困戶中，因病致（返）貧戶約占44.1%；患病農(nóng)村貧困人口規(guī)模近2000萬人，約占原建檔立卡貧困人口的35.9%；患病貧困人口中，15—59歲的主要?jiǎng)趧?dòng)力人口占比超過40%。貧困人口整體健康水平低下和欠發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)療服務(wù)水平不足，嚴(yán)重?fù)p害其人力資本并阻礙地區(qū)發(fā)展。因此，實(shí)施醫(yī)保扶貧政策對于解決貧困問題，提升人民獲得感、幸福感、安全感具有重要意義。脫貧群體在完成脫貧后脆弱性特征依然突出，低收入人口特別是欠發(fā)達(dá)地區(qū)的低收入人口仍然具有較高的生理脆弱性，患病風(fēng)險(xiǎn)高，收入水平有限，加之該地區(qū)客觀上存在醫(yī)療成本高等問題（如較高的異地就醫(yī)頻次），意味著因病返貧風(fēng)險(xiǎn)依然存在，醫(yī)療保障與醫(yī)療資源不平衡不充分仍然是亟待解決的現(xiàn)實(shí)問題。健康權(quán)作為公民的基本權(quán)利，其權(quán)利的基本性保障、機(jī)會的公平性獲得和能力的可承受性滿足是國家的重要職責(zé)與本質(zhì)義務(wù)，也是促進(jìn)實(shí)現(xiàn)共同富裕與規(guī)范國家權(quán)利的應(yīng)有之義。與此同時(shí)，社會醫(yī)療保障的基本性、公平性與可承受性作為有機(jī)互構(gòu)的整體生態(tài)，亦相互影響和相互作用。
（一）作為脫貧人口基本需求一部分的醫(yī)療保障
健康是重要的人類“可行能力”及“一種非常基本的自由”，確保人人健康、實(shí)現(xiàn)全民健康覆蓋是促進(jìn)人類發(fā)展的有力途徑。在以普惠發(fā)展和共同富裕為終極追求的服務(wù)型政府建設(shè)過程中，關(guān)涉人力資本開發(fā)和社會公平正義的健康扶貧，始終是政府的重要職能和社會的必要實(shí)踐。在健康中國建設(shè)全面推進(jìn)的背景下，塑造農(nóng)民健康主體能力對脫貧農(nóng)戶健康效能優(yōu)化至關(guān)重要，在當(dāng)下具有特定的意涵、價(jià)值、內(nèi)容體系和建構(gòu)依據(jù)。脫貧攻堅(jiān)期間，中國通過“基本醫(yī)療有保障”等健康扶貧措施從基本保障角度解決了因病致貧問題，彰顯出國家政府在保證基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性、質(zhì)量和居民享受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公平性等方面的責(zé)任擔(dān)當(dāng)。脫貧后，醫(yī)療保障的基本性決定了它還是鞏固拓展脫貧成果、防止“因病返貧”工作的關(guān)鍵條件。但毋庸諱言，因病致貧的風(fēng)險(xiǎn)因素依然存在。受地理環(huán)境、經(jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療資源配置情況等多種因素交織影響，脫貧人口往往身體素質(zhì)偏低且醫(yī)療資源匱乏，相較于一般群體更容易面臨疾病風(fēng)險(xiǎn)。由于缺乏健康的生活方式，欠發(fā)達(dá)地區(qū)居民的科學(xué)健康觀念薄弱，慢性病防治和傳染病防治水平較低，在疾病沖擊下面臨更高的致貧率。在貧困與疾病的相互動(dòng)態(tài)影響下，欠發(fā)達(dá)地區(qū)居民更易陷入疾病—貧困惡性循環(huán)，導(dǎo)致基本的健康權(quán)利難以保障。另一方面，欠發(fā)達(dá)地區(qū)的醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施普遍匱乏，尤其是交通條件落后。交通條件局限使患病者的健康能力無法得到有效保障，在三個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)易出現(xiàn)因病致貧的可能：一是患病者錯(cuò)失疾病救治的最佳時(shí)機(jī)，使“小病拖成大病，大病拖成重病”；二是患者由于交通條件落后所帶來的高昂就診成本和精神壓力不愿就醫(yī)，使本可痊愈的小病演化為慢性病，最終無法根治；三是大醫(yī)院通常設(shè)在縣城甚至省城，居住在偏遠(yuǎn)地區(qū)的農(nóng)村患病者難以及時(shí)復(fù)診，無法準(zhǔn)確把握自身病情發(fā)展情況，加之抵抗健康風(fēng)險(xiǎn)沖擊的能力匱乏，最終導(dǎo)致因病致貧和因病返貧。
進(jìn)而言之，作為公民基本權(quán)利的健康權(quán)以及社會保障重要組成部分的醫(yī)療保障，都應(yīng)直面如何實(shí)現(xiàn)“基本性”保障的問題。依據(jù)幼有所育、學(xué)有所教、勞有所得、病有所醫(yī)、老有所養(yǎng)、住有所居、弱有所扶等“民生七有”的政治目標(biāo)，病有所醫(yī)理應(yīng)與學(xué)有所教等民生保障政策同等重要。但實(shí)踐中，學(xué)有所教可以基于九年制義務(wù)教育等政策載體得以切實(shí)保障，而病有所醫(yī)卻因制度缺漏與衡量標(biāo)準(zhǔn)難以量化等原因而難以有效保障。一方面，社會各界對于何為“保基本”存在爭論，如部分官員認(rèn)為只要群眾參加社會醫(yī)療保險(xiǎn)即實(shí)現(xiàn)“保基本”目標(biāo)，也有學(xué)者提出社會醫(yī)療保障“保基本”即為“保大病”，還有學(xué)者提出新時(shí)代下“保基本”既要“保大病”還應(yīng)“保小病”，也有人認(rèn)為醫(yī)療保障的基本性需要發(fā)揮以基本醫(yī)保為主體、大病保險(xiǎn)為補(bǔ)充、醫(yī)療救助為托底、專項(xiàng)扶助、商業(yè)健康保險(xiǎn)和慈善救助為輔助的多層次醫(yī)療保障制度體系制度功能，擴(kuò)充其除了“基本性”之外的“防大病”“兜底線”能力，減輕脫貧人口就醫(yī)負(fù)擔(dān)，減少因病致貧返貧現(xiàn)象。此外，還有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)旗幟鮮明地反對泛福利化醫(yī)療保障，認(rèn)為醫(yī)療保障同就業(yè)和其他社會保險(xiǎn)一樣，守牢“保基本”“可持續(xù)”底線即可。對于醫(yī)療保障“基本性”概念的爭論使其作用界定與改革方向呈現(xiàn)出進(jìn)退維谷的尷尬局面。另一方面，相較于其他民生訴求，醫(yī)療支出具有上不封頂?shù)奶攸c(diǎn)，民眾對于“保基本”的認(rèn)知?jiǎng)t受限于傳統(tǒng)“忠孝”文化與“重生惡死”觀念影響，寄希望于通過社會醫(yī)療保障制度實(shí)現(xiàn)低價(jià)醫(yī)療甚至免費(fèi)醫(yī)療，對基本性保障報(bào)以過高期望。概言之，中國目前已經(jīng)建成世界上規(guī)模最大的社會保障體系和醫(yī)療衛(wèi)生體系，其成就舉世矚目，但仍處于社會主義初級階段，屬于發(fā)展中大國。對于醫(yī)療保障“基本性”認(rèn)知應(yīng)與社會主義初級階段生產(chǎn)力水平相適應(yīng)，即將“基本性”置于基本藥品目錄、基本診療項(xiàng)目目錄和基本醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍“三個(gè)目錄”下，綜合廣覆蓋、多層次、可持續(xù)要求和公平性、可承受性原則予以考量，既不降低標(biāo)準(zhǔn)，也不吊高胃口。
（二）醫(yī)療保障的公平性的體現(xiàn)與實(shí)質(zhì)
目前，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三項(xiàng)制度全覆蓋更多地表現(xiàn)為“形式普惠”，還尚未達(dá)到“實(shí)質(zhì)公平”。困難群體難以平等享受到公共產(chǎn)品和公共服務(wù)，且擺脫疾病的機(jī)會和權(quán)力被剝奪，經(jīng)濟(jì)脆弱性和社會脆弱性共同導(dǎo)致農(nóng)村居民的健康機(jī)會缺失。如何促使群體之間、地區(qū)之間從醫(yī)保權(quán)益失衡狀態(tài)走向公平，是現(xiàn)階段醫(yī)保政策調(diào)整必須積極推進(jìn)并需要妥善應(yīng)對的重大命題。隨著鄉(xiāng)村振興、健康中國等國家戰(zhàn)略和一系列圍繞醫(yī)療體制改革的政策措施出臺落地，農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平大幅提升，城鄉(xiāng)醫(yī)療福利差距不斷縮小，但仍然存在諸多阻礙農(nóng)村居民公平享受基本醫(yī)療保障的桎梏。今后醫(yī)療保障公平性研究重點(diǎn)包括醫(yī)療保障的適度公平、醫(yī)療資源分配的公平和效率之平衡及提高農(nóng)村居民的健康話語權(quán)。此外還有從公平性視角審視現(xiàn)行制度，提出存在的三大問題：群體間待遇差距過大、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金潛伏危機(jī)、制度“碎片化”運(yùn)行績效不高。同時(shí)醫(yī)療資源配置的結(jié)構(gòu)性失衡直接影響地區(qū)間醫(yī)療資源可及性水平和農(nóng)村居民就醫(yī)層次。醫(yī)療衛(wèi)生資源的公平性配置是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平提升的基礎(chǔ)，也是脫貧戶家庭提升健康能力的重要保障。脫貧攻堅(jiān)期間健康扶貧政策中部分貧困地區(qū)還存在健康扶貧目標(biāo)理念偏差、醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷水平過高、部分政策利用率較低、醫(yī)療機(jī)構(gòu)過度治療和部門機(jī)構(gòu)銜接機(jī)制不完善等問題，抑制健康扶貧的實(shí)施效果。脫貧攻堅(jiān)期貧困人口和非貧困人口在享受醫(yī)療保障政策待遇方面存在的較大差距，是2020年后鞏固拓展脫貧攻堅(jiān)成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接需要認(rèn)真考慮的問題。但是考慮問題的原則不能只看數(shù)字上的差距，在醫(yī)療保障與健康扶貧等方面對困難群體給予政策傾斜恰恰是公平性的重要體現(xiàn)，在醫(yī)保繳費(fèi)、參保資助、待遇支付等方面對脫貧戶給予政策傾斜，彌合其與一般人群的起點(diǎn)差距和過程差距，從而最大程度實(shí)現(xiàn)個(gè)體健康和醫(yī)療保障基本需求的結(jié)果性公平。
（三）圍繞醫(yī)療保障的相關(guān)主體的財(cái)務(wù)可承受性
可承受性即醫(yī)療保障制度各個(gè)參與主體能夠負(fù)擔(dān)以及獲得相應(yīng)資源和服務(wù)的能力，公平普惠、保基本和可承受的醫(yī)療保障既包括醫(yī)療支出的個(gè)人自付費(fèi)用符合一定的經(jīng)濟(jì)和心理預(yù)期，也包括政府資助補(bǔ)貼水平契合財(cái)政能力與職責(zé)履行目標(biāo)。具體應(yīng)該包含可承受的醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格、就診患者的收入、生活支出以及與醫(yī)療保障之間的關(guān)系，在可承受性方面不合理的醫(yī)保制度存在“逆分配效應(yīng)”，對各主體造成不同的影響，貧困或低收入者的醫(yī)療支出反而會拉大既有的收入不平等。還有學(xué)者認(rèn)為政府在制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策中，應(yīng)依據(jù)居民收入分類實(shí)施醫(yī)保政策，針對特殊群體醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求大、貧困脆弱性高的特點(diǎn)，提高不同群體的基本醫(yī)療保障水平。
首先，參保費(fèi)用直接關(guān)乎群眾對于醫(yī)保制度的接受度，科學(xué)合理的醫(yī)保費(fèi)用有助于擴(kuò)大制度覆蓋面和提升醫(yī)保制度抗風(fēng)險(xiǎn)能力。其次，基本醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、商業(yè)保險(xiǎn)等多層次保障有助于降低患者家庭直接的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。對于患者而言，多層次醫(yī)療保障措施可以降低其就醫(yī)花費(fèi)的門診費(fèi)、檢查費(fèi)、醫(yī)藥費(fèi)、住院費(fèi)等醫(yī)療費(fèi)用，避免因無力承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用而延緩治療或放棄治療導(dǎo)致“小病拖成大病、大病拖成不治之癥”，切實(shí)降低因病致貧、返貧的概率；對于患者家庭成員而言，病患人口生活照料和康復(fù)護(hù)理享受一定的補(bǔ)貼，緩解其因?yàn)檎疹櫜』既丝诙鴾p少勞動(dòng)時(shí)間造成的收入損失，提高家庭應(yīng)對疾病風(fēng)險(xiǎn)沖擊的經(jīng)濟(jì)能力。此外，通過整合制度資源，實(shí)行先診療后付費(fèi)、一站式結(jié)算等制度手段，減輕患者家庭間接的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，進(jìn)而提高其應(yīng)對疾病風(fēng)險(xiǎn)沖擊的能力。
值得注意的是，一方面，連年上漲的參保費(fèi)用對于部分農(nóng)村家庭而言成為沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；另一方面，雖然脫貧攻堅(jiān)期間農(nóng)村建檔立卡貧困人口的報(bào)銷比例呈上升趨勢，但相較于醫(yī)保報(bào)銷情況，自付醫(yī)療費(fèi)用在一定程度上更能反映個(gè)人及家庭真實(shí)承受的疾病經(jīng)濟(jì)壓力。陜西省商洛市ZS縣脫貧戶雷某患有股骨粗隆間骨折，2021年3月于某縣醫(yī)院住院，產(chǎn)生醫(yī)療總費(fèi)用18729.92元，政策范圍內(nèi)花費(fèi)14088.52元，合計(jì)報(bào)銷12447.84元，政策內(nèi)報(bào)銷比例約為88%。然而，從實(shí)際醫(yī)療支出對于脫貧戶本身的影響來看，本次實(shí)際自付6282.08元，實(shí)際報(bào)銷比例約為66%，與政策內(nèi)報(bào)銷比例相比降低20余個(gè)百分點(diǎn)。實(shí)際自付的6000余元只代表醫(yī)院直接醫(yī)療費(fèi)用，再加之其他費(fèi)用，對于剛剛脫貧的家庭來說，無疑造成壓力與負(fù)擔(dān)，極有可能誘發(fā)返貧風(fēng)險(xiǎn)。低收入人群作為價(jià)格敏感群體在醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例和范圍一定的情況下，家庭收入預(yù)算一定程度上抑制了醫(yī)療消費(fèi)。與此同時(shí)，過高的醫(yī)療自付支出會引起貧困家庭資本受損，當(dāng)家庭無力支付醫(yī)療費(fèi)用、基本生活難以保障時(shí)，會影響家庭的各方面投資。一方面，減少家庭的食物營養(yǎng)支出，降低對其他家庭成員的健康投資，增加其健康脆弱性；另一方面，降低對其他家庭成員的人力資本投資，表現(xiàn)為子女過早退學(xué)進(jìn)入勞動(dòng)力市場，或減少家庭其他成員的就業(yè)培訓(xùn)等，影響家庭的長遠(yuǎn)發(fā)展，從而對家庭長期收入產(chǎn)生不利影響，甚至出現(xiàn)貧困的代際傳遞。
因此，醫(yī)療保障政策調(diào)整需要考量低收入人口的經(jīng)濟(jì)承受能力與心理接受預(yù)期，既要舒緩繳費(fèi)年年上漲趨勢，避免低收入人口因無力負(fù)擔(dān)參保費(fèi)用而游離于醫(yī)保制度之外；也要適度提高醫(yī)療保障待遇，減少家庭的災(zāi)難性醫(yī)療支出。同時(shí)，政府對于低收入人口以及其他困難群體的參保補(bǔ)助和報(bào)銷待遇傾斜應(yīng)更為科學(xué)合理，既要避免福利剛性約束下大額補(bǔ)助導(dǎo)致政府財(cái)政負(fù)擔(dān)過重，也應(yīng)避免補(bǔ)助群體過窄、補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)過低影響醫(yī)保制度的穩(wěn)定性。
綜上所述，基本性、公平性與可承受性成為貫穿醫(yī)保政策參數(shù)調(diào)整的核心框架，在政策調(diào)整過程中，三者不可偏廢而應(yīng)予以系統(tǒng)性考察。醫(yī)療保障的基本性是基礎(chǔ)前提，公平性體現(xiàn)于醫(yī)保制度的全過程，可承受性體現(xiàn)在制度存續(xù)中不同主體的切實(shí)關(guān)切。醫(yī)保制度的基本性目標(biāo)即基本保障取決于社會發(fā)展階段與人民現(xiàn)實(shí)訴求，又影響了制度公平性原則和政策對象群體的可承受性；公平性客觀上要求基本保障可落實(shí)、能發(fā)展，制度可承受、能提升；可承受性決定了醫(yī)療保障保基本的內(nèi)在邏輯和公平性的外在表現(xiàn)。簡言之，基本保障是基礎(chǔ)性目標(biāo)、公平性是長期性原則，可承受性是可操作性的體現(xiàn)。在實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療有保障的前提下，應(yīng)統(tǒng)籌考量多方主體可承受性并進(jìn)行制度調(diào)適，以期實(shí)現(xiàn)制度的公平性價(jià)值追求。
二、過渡期針對脫貧農(nóng)戶的醫(yī)療保障政策調(diào)整概況
醫(yī)療保障制度作為社會保障制度的重要組成部分，也是保障范圍最廣、運(yùn)行機(jī)制最為復(fù)雜的項(xiàng)目。自新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)建立至今，醫(yī)保政策歷經(jīng)多次調(diào)整，為維護(hù)農(nóng)村居民生命健康和助力脫貧攻堅(jiān)發(fā)揮了重要作用。與此同時(shí)，在鞏固拓展脫貧攻堅(jiān)成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接的過渡期，也面臨諸多挑戰(zhàn)與問題。具體而言，部分貧困地區(qū)健康扶貧目標(biāo)理念出現(xiàn)偏差，更多強(qiáng)調(diào)事后補(bǔ)償，即以降低直接疾病負(fù)擔(dān)為目標(biāo)，重在降低貧困人口看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)等健康扶貧的短期目標(biāo)，輕視提高貧困人口預(yù)防疾病能力等健康扶貧的遠(yuǎn)期規(guī)劃。其次，少數(shù)欠發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)療保障水平過高。貧困人口除享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)外，還有大病補(bǔ)充保險(xiǎn)和大病救助，甚至目錄外的病種和醫(yī)療支出也可以報(bào)銷。地方政策將中央保障基本醫(yī)療的目標(biāo)擴(kuò)大為全面醫(yī)療保障，并且把降低貧困家庭醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)作為主要政策目標(biāo)，導(dǎo)致農(nóng)村貧困人口大病救治力度過大，費(fèi)用減免超過財(cái)政負(fù)擔(dān)能力，加劇了原貧困戶和非貧困戶之間的矛盾。再次，部分健康扶貧政策利用率較低。此外，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在誘導(dǎo)小病大治問題，部分地區(qū)貧困人口的醫(yī)療支出直接與醫(yī)院的效益掛鉤，在自身利益驅(qū)使下，部分地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)難免會發(fā)生過度治療現(xiàn)象，加之政府對醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺少有效的監(jiān)管，導(dǎo)致部分醫(yī)生提供額外的醫(yī)療服務(wù)，增加貧困人口看病的醫(yī)療費(fèi)用。由此，中央和地方政府對過渡期脫貧戶的醫(yī)療保障政策進(jìn)行新一輪調(diào)整。
（一）脫貧人口醫(yī)保政策調(diào)整的頂層政策設(shè)計(jì)
2020年2月中共中央、國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，這是新中國成立以來首次以黨中央名義發(fā)布的醫(yī)療保障領(lǐng)域的綱領(lǐng)性文件，為全面深化我國醫(yī)療保障制度改革提供了科學(xué)的頂層設(shè)計(jì)，標(biāo)志著中國正式步入以全面建成中國特色醫(yī)療保障制度為目標(biāo)的全面深化改革階段。該文件不僅澄清了以往長期爭論不休的制度選擇與行動(dòng)路徑的認(rèn)識誤區(qū)，也明確了全面深化我國醫(yī)療保障改革的指導(dǎo)思想、基本原則、發(fā)展目標(biāo)，更部署了重點(diǎn)改革任務(wù)、發(fā)展取向及相應(yīng)的行動(dòng)方案。同年，中共中央、國務(wù)院印發(fā)的《關(guān)于實(shí)現(xiàn)鞏固拓展脫貧攻堅(jiān)成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接的意見》對農(nóng)村醫(yī)療保障待遇水平方面進(jìn)一步明確有關(guān)要求：“合理確定農(nóng)村醫(yī)療保障待遇水平，堅(jiān)持基本標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)籌發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重保障制度綜合梯次減負(fù)功能。進(jìn)一步夯實(shí)醫(yī)療救助托底保障，合理設(shè)定年度救助限額，合理控制救助對象政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用比例，分階段、分對象、分類別調(diào)整脫貧攻堅(jiān)期超常規(guī)保障措施。”在實(shí)現(xiàn)鞏固拓展脫貧攻堅(jiān)成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接的過渡期，脫貧人口醫(yī)療保障政策需要進(jìn)一步細(xì)化，在政策總體穩(wěn)定的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)有序調(diào)整，平穩(wěn)過渡，切實(shí)發(fā)揮好醫(yī)療保障政策在推進(jìn)有效銜接中的作用與功能。
脫貧人口醫(yī)保政策調(diào)整的制度設(shè)計(jì)日漸清晰，在實(shí)現(xiàn)鞏固拓展脫貧攻堅(jiān)成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接的過渡期，脫貧人口醫(yī)療保障政策調(diào)整也得到進(jìn)一步細(xì)化。中央層面脫貧人口醫(yī)保政策調(diào)整的制度安排主要體現(xiàn)為國家醫(yī)療保障局聯(lián)合民政部等部門印發(fā)的《關(guān)于鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的實(shí)施意見》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕10號）（以下簡稱《意見》），該《意見》意圖在總結(jié)運(yùn)用醫(yī)保脫貧攻堅(jiān)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上優(yōu)化調(diào)整完善相關(guān)配套措施，探索建立防范化解因病返貧致貧長效機(jī)制，確保醫(yī)保脫貧成果更加穩(wěn)固，成效更可持續(xù)。強(qiáng)調(diào)在過渡期內(nèi)，通過優(yōu)化調(diào)整醫(yī)保扶貧政策，健全防范因病返貧致貧長效機(jī)制，統(tǒng)籌完善過渡期和助力鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略實(shí)施的常態(tài)化幫扶政策，扎實(shí)推動(dòng)共同富裕。《意見》從調(diào)整參保人員范圍、保障標(biāo)準(zhǔn)、傾斜支付政策、過度保障治理等方面的規(guī)定和要求對政策措施進(jìn)行細(xì)化。此外，國家衛(wèi)生健康委等部門聯(lián)合制定的《關(guān)于鞏固拓展健康扶貧成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接的實(shí)施意見》（國衛(wèi)扶貧發(fā)〔2021〕6號）也明確了五年過渡期內(nèi)的健康扶貧政策走向，保持健康扶貧主要政策總體穩(wěn)定，調(diào)整優(yōu)化支持政策，進(jìn)一步補(bǔ)齊脫貧地區(qū)衛(wèi)生健康服務(wù)體系短板弱項(xiàng)。
（二）脫貧人口醫(yī)保政策調(diào)整的地方實(shí)踐
基于中央層面脫貧人口醫(yī)保政策調(diào)整的頂層設(shè)計(jì)與制度安排，地方多數(shù)省份據(jù)此制定脫貧人口醫(yī)保政策調(diào)整文件，在受助對象、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和待遇補(bǔ)償?shù)确矫孢M(jìn)行相應(yīng)調(diào)整，開展醫(yī)療保障制度深度改革，以實(shí)現(xiàn)鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略。本研究將以2021年全國十余省醫(yī)保資助調(diào)整政策文本為研究對象，依據(jù)地方政府是否對未納入農(nóng)村低收入人口監(jiān)測范圍的穩(wěn)定脫貧人口給予醫(yī)保參保資助政策進(jìn)行分類解析。
總體而言，多數(shù)地區(qū)醫(yī)保資助政策的調(diào)整依據(jù)保障對象的不同類別分別予以開展，其形式包括固定型定額補(bǔ)貼、梯次推進(jìn)型的定額補(bǔ)貼、結(jié)合型資助補(bǔ)貼以及基本穩(wěn)定型。安徽、陜西、山西等省份主要采取固定型定額補(bǔ)貼的資助方式，對未納入農(nóng)村低收入人口監(jiān)測范圍的普通脫貧人口不再給予參保資助，但對脫貧不穩(wěn)定戶、邊緣易致貧戶、突發(fā)嚴(yán)重困難戶給予50%—90%不等的定額補(bǔ)貼；梯次推進(jìn)型定額補(bǔ)貼在一些省份廣泛使用，按照五年過渡期分年度逐步減退和分檔次自主參保的調(diào)整方案，繼續(xù)給予脫貧戶（原建檔立卡貧困戶）一定程度的參保資助，如湖北省規(guī)定脫貧人口2022年至2024年分別按不低于當(dāng)?shù)?021年個(gè)人繳費(fèi)資助標(biāo)準(zhǔn)的80%、50%、30%給予資助，四川省則將資助比例調(diào)整為75%、50%、25%，并且二者均提出2025年取消此類群體的資助參保政策。與此同時(shí)，甘肅省也規(guī)定對脫貧人口2021年參保給予100元定額資助，從2022年至2025年逐年下調(diào)直至取消。還有一些省份采用結(jié)合型的資助方式，西藏自治區(qū)規(guī)定采用分檔式與菜單式相結(jié)合的補(bǔ)貼方式，如2021年參保可自主選擇130元或320元兩個(gè)檔次進(jìn)行繳費(fèi)。重慶市等地一方面對脫貧人口2022年、2023年分別予以100元/人、50元/人標(biāo)準(zhǔn)定額資助，并于2024年取消資助政策；另一方面，也設(shè)置320元與695元兩個(gè)繳費(fèi)檔次，并對二檔統(tǒng)一按照一檔個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的100%資助。此外，還有一些省份過渡期的資助政策保持穩(wěn)定的狀態(tài)，諸如貴州、新疆等省份暫未顯著調(diào)整脫貧戶的資助對象身份和資助力度，在繼續(xù)給予其定額資助的同時(shí)，還將資助范圍擴(kuò)展到非建檔立卡的防返貧監(jiān)測對象（邊緣易致貧戶和非建檔立卡突發(fā)嚴(yán)重困難戶）。貴州省黔南州規(guī)定邊緣戶參保資助標(biāo)準(zhǔn)由縣（市）按照脫貧戶資助標(biāo)準(zhǔn)予以資助等；河北省張家口市尚義縣規(guī)定脫貧人口享受90%參保資助，而非建檔立卡的防貧監(jiān)測對象不享受參保資助政策；新疆維吾爾自治區(qū)伊寧市明確給予邊緣易致貧戶、突發(fā)嚴(yán)重困難戶醫(yī)療保險(xiǎn)定額資助。
在報(bào)銷待遇傾斜政策調(diào)整的地方實(shí)踐中，各地對不同人群報(bào)銷待遇的調(diào)整并非全部始于2021年，而是在脫貧攻堅(jiān)期間即進(jìn)行調(diào)整。換言之，部分報(bào)銷待遇傾斜政策可能在2020年即進(jìn)行調(diào)整優(yōu)化，之后保持政策穩(wěn)定不變或只進(jìn)行參數(shù)調(diào)整而不涉及制度變革。各地在執(zhí)行中央關(guān)于報(bào)銷待遇傾斜政策的相關(guān)規(guī)定外，亦制定了具體性的報(bào)銷待遇傾斜政策。如陜西省提出實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民參保人群全覆蓋，基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例不低于50%；特困人員、孤兒、事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童醫(yī)療救助范圍內(nèi)個(gè)人自負(fù)費(fèi)用100%救助。此外，陜西省安康市HBQ縣進(jìn)一步規(guī)定自2021年1月1日起，全面取消貧困人口基本醫(yī)保一般診療費(fèi)全額報(bào)銷、住院報(bào)銷比例提高10%、慢病封頂線提高20%、三重制度綜合保障下政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例控制在80%—85%等四項(xiàng)超常保障政策；建檔立卡脫貧人口基本醫(yī)療保險(xiǎn)最低報(bào)銷比例不低于65%。山西省則規(guī)定自2022年1月1日起，停止執(zhí)行原農(nóng)村建檔立卡貧困人口在縣域內(nèi)、市級、省級住院醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用年度0.1萬元、0.3萬元、0.6萬元自付封頂政策，縣域內(nèi)政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例總體穩(wěn)定在75％左右；返貧致貧人口目錄內(nèi)個(gè)人自付住院醫(yī)療費(fèi)用，按70％的比例給予醫(yī)療救助，省內(nèi)住院單次目錄內(nèi)費(fèi)用綜合支付比例達(dá)不到90％的，救助到90％；低保對象目錄內(nèi)個(gè)人自付住院醫(yī)療費(fèi)用，按70％的比例給予醫(yī)療救助，年度最高救助限額6萬元。甘肅省規(guī)定特困人員（孤兒）醫(yī)療救助比例為100%；一、二類低保對象醫(yī)療救助比例為75%，三、四類低保對象和返貧致貧人口救助比例為70%；納入鄉(xiāng)村振興部門防止返貧致貧監(jiān)測范圍的易返貧致貧人口救助比例為60%；不屬于特困人員（孤兒）、低保對象、返貧致貧人口、易返貧致貧人口的脫貧人口，醫(yī)療救助比例實(shí)行政策漸退，過渡期內(nèi)逐步轉(zhuǎn)為按規(guī)定享受基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)普惠性待遇；其中，2021年7月1日至12月31日醫(yī)療救助比例為60%，2022年至2025年醫(yī)療救助比例逐年下調(diào)；另外，在參保地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省域內(nèi)就醫(yī)的醫(yī)療救助對象，經(jīng)三重制度支付后政策范圍內(nèi)個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用超過6000元部分，按照30%給予二次救助，二次救助不計(jì)入年度救助限額。
值得注意的是，除住院傾斜性報(bào)銷政策外各地針對門診，特別是門診慢特病病種也制定了具體的傾斜性報(bào)銷政策。如山西省規(guī)定納入山西省統(tǒng)一的門診慢性病病種保障范圍的特困人員、低保對象和返貧致貧人口，門診政策范圍內(nèi)費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)按規(guī)定報(bào)銷后，剩余部分特困人員按60％、低保對象和返貧致貧人口按30％的比例給予救助；符合享受門診特藥保障政策的特困人員、低保對象、返貧致貧人口，特藥保障范圍內(nèi)費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)按規(guī)定報(bào)銷后，剩余部分特困人員按20％、低保對象和返貧致貧人口按10％的比例救助。湖北省隨州市規(guī)定在一個(gè)年度內(nèi)，對農(nóng)村特困人員按照每人每年不少于500元的標(biāo)準(zhǔn)給予門診救助，救助對象門慢及重特大疾病門診自付費(fèi)用一個(gè)年度內(nèi)與住院自付費(fèi)用合并計(jì)算，達(dá)到救助標(biāo)準(zhǔn)的按規(guī)定救助，年度最高支付限額為5萬元。
三、過渡期面向脫貧農(nóng)戶醫(yī)療保障政策調(diào)整的調(diào)研發(fā)現(xiàn)
醫(yī)療保障政策直接關(guān)乎人民健康水平與患者家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)程度，醫(yī)療保障制度改革成效顯著，但同時(shí)其改革仍在進(jìn)行中而尚未定型。脫貧攻堅(jiān)期中國政府采取了諸多臨時(shí)性、超常規(guī)的醫(yī)保減貧舉措，其政策調(diào)整既有短期性直接影響，也有長期性深遠(yuǎn)影響。下文將重點(diǎn)剖析新時(shí)期脫貧人口醫(yī)療保障政策調(diào)整對參保情況與報(bào)銷情況的具體影響。
（一）醫(yī)保幫扶政策對預(yù)防返貧仍將具有關(guān)鍵性的作用
疾病以及醫(yī)療保障不強(qiáng)是中國農(nóng)村致貧的一個(gè)重要因素。2014年全國建檔立卡貧困戶的信息顯示，全國貧困戶中有42.2%家庭的貧困原因包括“因病致貧”，在所有致貧因素中居首位。經(jīng)過包括醫(yī)保措施在內(nèi)的各方面的超常舉措，2020年實(shí)現(xiàn)消除絕對貧困的目標(biāo)，但脫貧人口的因病返貧的風(fēng)險(xiǎn)依然存在，特別是欠發(fā)達(dá)地區(qū)的脫貧人口收入水平低，患病風(fēng)險(xiǎn)高，仍然具有較高的生理脆弱性，許多脫貧家庭仍有數(shù)量較大的醫(yī)療支出。如秦巴山區(qū)的HBQ縣是典型的農(nóng)村占大頭、農(nóng)民占多數(shù)的農(nóng)業(yè)大縣，農(nóng)業(yè)人口80萬人，有脫貧人口60514戶201617人，平均每戶3.33人，2021年的農(nóng)民人均純收入為12362元，2021年前10個(gè)月，該縣有脫貧人口24620人發(fā)生住院支出，占脫貧人口的12.2%，住院患者人均支出15772元，其中40%的患者僅住院支出就超過當(dāng)?shù)厝司芍涫杖氲?0%（6000元以上）。因?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)幫扶措施，絕大部分的住院支出得到保險(xiǎn)賠付（平均報(bào)銷比例86.9%），患者人均住院支出下降到2062元左右（家庭單位的人口平均620元），但仍有10%的脫貧患者，其個(gè)人支付部分的住院費(fèi)用平均為16148元，與當(dāng)?shù)氐霓r(nóng)民人均可支配收入水平相當(dāng)，醫(yī)保幫扶政策是過渡期內(nèi)防止返貧致貧底線任務(wù)的重要保障。
（二）脫貧戶的名義和實(shí)際的醫(yī)療支出差異較大，并不存在普遍性的“過度保障”問題
從醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)的結(jié)構(gòu)來看，貧困人口比非貧困人口多享受三重醫(yī)療保障之外的大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和財(cái)政兜底報(bào)銷政策；而在貧困人口與非貧困人口共享的基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助制度中，貧困人口享受傾斜性支持政策，加大了這兩類群體醫(yī)療報(bào)銷的差距。與此同時(shí)，社會上也存在關(guān)于脫貧人口城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)存在普遍性“過度保障”的說法，應(yīng)該客觀分析脫貧戶的實(shí)際醫(yī)療支出情況。
首先，脫貧戶在政策范圍外仍有相當(dāng)部分的直接醫(yī)療費(fèi)用，即使政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例名義上達(dá)到80%甚至90%，其實(shí)際醫(yī)療負(fù)擔(dān)仍然較重，脫貧戶政策報(bào)銷范圍外費(fèi)用（目錄外費(fèi)用）一般要占到醫(yī)療總費(fèi)用的26%左右。脫貧人口在現(xiàn)有待遇下仍然存在實(shí)際自付費(fèi)用較高，報(bào)銷待遇不足的情況。以陜西省HBQ縣為例，2021年1月至10月共計(jì)產(chǎn)生醫(yī)療總費(fèi)用約2億元，報(bào)銷金額約1.58億元，實(shí)際報(bào)銷比例不足79%。其中，住院總費(fèi)用約1.7億元，報(bào)銷金額1.38億元，實(shí)際報(bào)銷比例約為80%；門診總費(fèi)用0.32億元，報(bào)銷金額0.21億元，實(shí)際報(bào)銷比例約為66%。無論是哪一衡量指標(biāo)，與政策范圍內(nèi)報(bào)銷90% 以上的口徑差異較大。對脫貧戶而言，實(shí)際患病相關(guān)的支出情況才是影響家庭生活水平和生活壓力的重要因素，除了醫(yī)療直接自付的費(fèi)用以外，照護(hù)費(fèi)、食宿費(fèi)、交通費(fèi)等其他間接支出也進(jìn)一步加重了費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
其次，脫貧人口診療支出內(nèi)容復(fù)雜。受當(dāng)?shù)蒯t(yī)院公共醫(yī)療衛(wèi)生資源限制和脫貧人口外出務(wù)工需求等影響，異地就醫(yī)人數(shù)比例較高，且報(bào)銷待遇直線下降。一些地區(qū)縣域內(nèi)缺乏三級醫(yī)院，而危重病癥只有三級醫(yī)院才能給予更及時(shí)的治療與更有效的應(yīng)對舉措。脫貧戶受客觀條件限制只能去外地醫(yī)院就診，分級診療機(jī)制下跨域治療報(bào)銷待遇低，尤其是外市三級醫(yī)院中基本醫(yī)療保險(xiǎn)只能報(bào)銷合規(guī)費(fèi)用的45%，懸殊的報(bào)銷比例客觀上更加重了欠發(fā)達(dá)地區(qū)低收入人口的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，復(fù)雜的異地就診報(bào)銷程序也加重了農(nóng)民工等流動(dòng)群體的總體負(fù)擔(dān)。
最后，由于因病致貧是導(dǎo)致貧困的主要原因，因此脫貧人口存在老齡化率和疾病發(fā)生率高于一般人群的客觀現(xiàn)象，這必然會形成脫貧人口醫(yī)療報(bào)銷待遇在總醫(yī)療保險(xiǎn)待遇中占比較高的情況，致使其報(bào)銷費(fèi)用在總醫(yī)療報(bào)銷費(fèi)用中占比相對較高。一些所謂脫貧人口基本醫(yī)療保險(xiǎn)“過度保障”并不客觀，渲染成份較大。基于此，醫(yī)療保障政策既要優(yōu)化結(jié)構(gòu)提升成效，也要有所側(cè)重，針對欠發(fā)達(dá)地區(qū)與低收入人口給予更多傾斜優(yōu)惠政策以提升其獲得感、安全感和幸福感。
（三）目前各地醫(yī)療保障政策調(diào)整參差不齊，一部分地區(qū)脫貧戶醫(yī)療負(fù)擔(dān)仍然較重
全國城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)全國平均水平確定，這種泛化的政策難以反映地區(qū)間的收入差異。如2021年為每人320元，此標(biāo)準(zhǔn)約是2020年全國城鄉(xiāng)居民平均可支配收入的1%，全國農(nóng)村居民平均可支配收入的1.9%，西部地區(qū)農(nóng)村居民平均可支配收入的2.3%，全國20%最低收入組農(nóng)村居民平均可支配收入的6.8%。進(jìn)而言之，2020年內(nèi)蒙古CFS市、陜西HBQ縣和ZS縣、吉林JY縣和貴州WCH縣建檔立卡對象中收入低于8000元（遼寧、湖北農(nóng)村低保標(biāo)準(zhǔn)的1.5倍，民政部門曾以此測算低收入家庭）的人口分別為23.4%、26.19%、17.32%、41.85%、28.43%，目前的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)超過其收入的4%。同樣的醫(yī)保繳費(fèi)水平對于欠發(fā)達(dá)地區(qū)的低收入人口而言相對較重。
醫(yī)保參保繳費(fèi)連年上漲且個(gè)人繳費(fèi)比例上漲幅度高于國家補(bǔ)貼幅度，個(gè)人繳費(fèi)部分與國家補(bǔ)貼部分的比例從最初的1∶4縮小到2022年的1∶1.74，這直接導(dǎo)致政策獲得感進(jìn)一步下降，進(jìn)而影響居民的參保意愿。如2021年較上年個(gè)人繳費(fèi)部分增加14.3%，而政府補(bǔ)貼部分僅增加5.5%。
不同于職工醫(yī)療保險(xiǎn)，農(nóng)村醫(yī)保費(fèi)用的繳納以戶為單位整體上繳，對于人口數(shù)多的家庭而言負(fù)擔(dān)更重，當(dāng)家庭人數(shù)超過四人時(shí)參保繳費(fèi)的總額將超過1000元，對于低收入人口而言無疑將是較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。政策調(diào)整之后，對于穩(wěn)定脫貧戶的參保補(bǔ)貼下降，當(dāng)家庭人口基數(shù)較大時(shí)，參保費(fèi)用的提升會大幅倍增家庭醫(yī)療衛(wèi)生支出，其在家庭總收入中的比例也會上升，使得醫(yī)療負(fù)擔(dān)增大。即使不考慮家庭人口因素，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)60歲以上老人也要承擔(dān)繳費(fèi)義務(wù)，對于依靠城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)金生活的低收入人口而言，每月養(yǎng)老金僅為119.44元（陜西省安康市），320元的參保費(fèi)用接近其一年養(yǎng)老金的四分之一。
（四）過渡期醫(yī)保政策調(diào)整過快過陡會影響群眾政策獲得感
在參保資助政策方面，調(diào)整后的醫(yī)保政策規(guī)定“未納入農(nóng)村低收入人口監(jiān)測范圍的穩(wěn)定脫貧人口，按標(biāo)準(zhǔn)退出，不再享受醫(yī)療救助資助參保政策”。同時(shí)，也提出“脫貧不穩(wěn)定戶給予定額資助”，致使部分省份在具體執(zhí)行時(shí)，對于處于兩類群體夾縫的中間地帶脫貧人口是否享受參保資助政策理解差異較大，大部分省份選擇不再給予相關(guān)參保資助。對于一般建檔立卡脫貧戶而言，其在脫貧攻堅(jiān)期間均能享受不同比例的個(gè)人參保補(bǔ)貼，比較多的是50%參保補(bǔ)貼，如2020年的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是280元，補(bǔ)貼后個(gè)人繳費(fèi)不超過140元，2021年政策規(guī)定的個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)320元，普通脫貧戶（估計(jì)2/3以上）參保費(fèi)用激增180 元，過急的政策調(diào)整加重了建檔立卡脫貧戶的負(fù)擔(dān)。各地普遍對脫貧不穩(wěn)定戶給予定額資助，也對邊緣易致貧戶按照認(rèn)定時(shí)間給予定額資助，調(diào)整和差異僅僅體現(xiàn)在具體資助比例方面，但個(gè)別地方也存在未落實(shí)對邊緣易致貧戶的資助補(bǔ)貼等情況。此外，多數(shù)省份在政策調(diào)整中均明確給予鄉(xiāng)村振興部門認(rèn)定的返貧致貧人口50%—90%不等的定額資助，但由于實(shí)際情況中沒有認(rèn)定的返貧致貧人員，相應(yīng)的資助政策并未發(fā)揮預(yù)期的作用。
報(bào)銷待遇傾斜政策方面，政策調(diào)整后未納入政策覆蓋的建檔立卡戶難以享受報(bào)銷待遇傾斜政策，待遇水平將下降20%—30%。據(jù)湖北省鄉(xiāng)村振興局測算發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村低收入人口與非低收入人口的醫(yī)療報(bào)銷待遇差距明顯。農(nóng)村低收入人口的醫(yī)療保障待遇水平雖有調(diào)整，但與脫貧攻堅(jiān)期間的貧困人口待遇水平基本相同。脫貧攻堅(jiān)期，建檔立卡戶的保障水平為86.73%左右，過渡期低收入人口保障水平為85%左右，但沒有納入低收入人口的脫貧戶保障待遇水平將降低20%—30%。政策調(diào)整過急過陡將導(dǎo)致部分脫貧人口預(yù)期政策獲得感下降，進(jìn)而降低參保意愿。個(gè)別地方為了提升參保率，降低了一般繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（160元/年），這也導(dǎo)致能否保障基本醫(yī)療需求的擔(dān)心。此外農(nóng)村脫貧地區(qū)特別是一些偏遠(yuǎn)山區(qū)，由于本身的醫(yī)療條件差，存在較多的進(jìn)城治療、跨區(qū)域治療的問題，受限于當(dāng)前梯度報(bào)銷比例政策，偏遠(yuǎn)地區(qū)的實(shí)際報(bào)銷獲得顯著低于城鎮(zhèn)和相對發(fā)達(dá)地區(qū)。
四、關(guān)于醫(yī)保政策調(diào)整與未來發(fā)展方向的討論與建議
上文的醫(yī)保政策關(guān)涉億萬人民群眾的健康，其政策調(diào)試不僅要適應(yīng)過渡期的政策變化，更應(yīng)著眼于全面建成共同富裕的社會主義現(xiàn)代化強(qiáng)國、實(shí)現(xiàn)第二個(gè)百年奮斗目標(biāo)的歷史站位進(jìn)行頂層設(shè)計(jì)，既要進(jìn)行適度的政策調(diào)整與政策優(yōu)化，也要聚焦重點(diǎn)幫扶地區(qū)醫(yī)療保障資源發(fā)展不平衡不充分問題。黨的二十大報(bào)告強(qiáng)調(diào)“健全覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、安全規(guī)范、可持續(xù)的多層次社會保障體系……促進(jìn)多層次醫(yī)療保障有序銜接”。在此背景下，新時(shí)期的醫(yī)療保障政策要始終堅(jiān)持以人民為中心，立足于供給側(cè)和需求側(cè)兩端共同發(fā)力。
（一）在兼顧基本性、公平性和可承受性原則下，逐步實(shí)現(xiàn)過渡期內(nèi)的醫(yī)保政策調(diào)整目標(biāo)
疾病以及醫(yī)療保障水平不足是導(dǎo)致貧困的重要因素，雖然脫貧攻堅(jiān)消除了絕對貧困，但因病致貧的風(fēng)險(xiǎn)因素并未完全消除。“基本醫(yī)療有保障”是一項(xiàng)基本的社會權(quán)利，也是國家的施政承諾，堅(jiān)持面向脫貧戶醫(yī)療保險(xiǎn)參保補(bǔ)貼政策總體穩(wěn)定，這在總體上與基本醫(yī)療有保障這一承諾相符合。制度的規(guī)則公平意味著權(quán)利與義務(wù)一致或?qū)Φ龋踞t(yī)療權(quán)作為現(xiàn)代人權(quán)體系的一項(xiàng)重要內(nèi)容，以社會公平為價(jià)值導(dǎo)向，體現(xiàn)在基本醫(yī)療保障的范圍、保障內(nèi)容和保障水平的公平性。解決相對公平性的路徑，不只是針對脫貧人口的“降”，還可以包括針對其他群體的不同程度的“升”，已有學(xué)者提出從優(yōu)化保費(fèi)補(bǔ)貼政策、均衡報(bào)銷政策和調(diào)整醫(yī)療救助政策三個(gè)方面實(shí)現(xiàn)“懸崖效應(yīng)”向“緩坡效應(yīng)”轉(zhuǎn)變的均衡發(fā)展思路。基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)性功能還要與目標(biāo)人群最迫切和最實(shí)際的需求相契合，可承受性不僅包括實(shí)際支出，也包括心理預(yù)期的可承受性。基本醫(yī)療保障政策的福利剛性特征較為明顯，收入替代率等指標(biāo)在一定程度上決定了居民需求的滿足程度。因而，這一政策可持續(xù)運(yùn)行有賴于居民具有較為穩(wěn)定的心理預(yù)期，繳費(fèi)總額與分擔(dān)比例的變化應(yīng)該與“基本保障”的內(nèi)容有顯著的關(guān)聯(lián)。
因此，當(dāng)前針對醫(yī)保幫扶政策優(yōu)化調(diào)整的重點(diǎn)應(yīng)放在解決報(bào)銷待遇差別過大方面，縮小醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷待遇差別，加強(qiáng)醫(yī)療救助的貧困敏感化，這有助于維護(hù)參保人員的受益公平性原則，也符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)的社會保險(xiǎn)本質(zhì)屬性。公平性還需要站在國家區(qū)域的視角，低收入人口特別是欠發(fā)達(dá)地區(qū)的低收入人口仍然具有較高的生理脆弱性，收入水平低，患病風(fēng)險(xiǎn)高，加之該地區(qū)客觀上存在醫(yī)療成本高問題（如欠發(fā)達(dá)地區(qū)三級醫(yī)院等優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的缺乏致使患者產(chǎn)生較高的異地就醫(yī)需求，進(jìn)而導(dǎo)致報(bào)銷比例下降個(gè)人負(fù)擔(dān)增加；農(nóng)民工異地就醫(yī)回戶籍地報(bào)銷比例的問題），醫(yī)療保障與醫(yī)療資源不平衡不充分仍然是亟待解決的現(xiàn)實(shí)問題。
目前參保政策調(diào)整的時(shí)限、力度和影響面較大，應(yīng)將《意見》的調(diào)整目標(biāo)置于整個(gè)過渡期而非首年完成。進(jìn)而言之，應(yīng)從對象覆蓋面、時(shí)限和補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)、待遇標(biāo)準(zhǔn)等方面強(qiáng)化過渡。建議允許各地可根據(jù)實(shí)際在五年時(shí)間內(nèi)采取傾斜性——適度傾斜——適度普惠的方式過渡，實(shí)施年度逐步過渡、強(qiáng)度逐步過渡、群體逐步過渡等多種過渡方式。對實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量脫貧的群體實(shí)現(xiàn)普惠待遇，仍有較大返貧風(fēng)險(xiǎn)的脆弱性特征突出群體享受傾斜性待遇，對于中間群體實(shí)行適度傾斜過渡政策，做到分層次、分類型、多措施的精準(zhǔn)化管理。
（二）強(qiáng)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)與大病保險(xiǎn)的基本保障能力，弱化醫(yī)療救助與特定對象的身份捆綁，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)解決困難群體目錄外的大額支出問題
以基本醫(yī)療和大病保險(xiǎn)為基礎(chǔ)，以醫(yī)療救助為托底，以市場提供的商業(yè)性防貧保險(xiǎn)為提升保障水平的補(bǔ)充，穩(wěn)步調(diào)整醫(yī)療報(bào)銷待遇是未來政策調(diào)整的方向。在基本醫(yī)療和大病保險(xiǎn)報(bào)銷待遇水平上，始終堅(jiān)持公平、普惠的基本原則，保障水平適度，保障對象基本待遇平等。
作為第三重保障的醫(yī)療救助制度，其救助對象可不與預(yù)先設(shè)定的特定群體嚴(yán)格掛鉤、弱化與特定對象的捆綁，按照依申請救助的原則，把較多的低收入人口囊括在內(nèi)，還可以解決前述費(fèi)用無法“追溯”的難題。其主體對象為目前政策所列出的一些困難群體，但考慮到全國各地的差異性，也應(yīng)鼓勵(lì)各地根據(jù)實(shí)際情況，增列其他困難群體、優(yōu)撫群體以及臨時(shí)出現(xiàn)的困難群體，具體可采取一事一議等方式開展。對于目錄外的支出，應(yīng)該積極探索防貧保險(xiǎn)與商業(yè)健康保險(xiǎn)的作用，調(diào)動(dòng)慈善組織的積極性，發(fā)揮多重醫(yī)療保障的作用。此外，作為鄉(xiāng)村建設(shè)和鄉(xiāng)村治理的一部分，可將部分財(cái)政鄉(xiāng)村振興銜接資金用于鄉(xiāng)村公共衛(wèi)生事業(yè)，如建立防貧保障資金、防貧保險(xiǎn)等。加強(qiáng)慢性病全流程管理，特別是針對特種慢性病強(qiáng)化門診功能，適度提高門診報(bào)銷比例，避免因?yàn)樽≡号c門診報(bào)銷比例的懸殊差異造成“小病住院”。
一方面，應(yīng)超越“老病殘”等傳統(tǒng)的特殊困難群體范圍、實(shí)事求是地界定建檔立卡戶中低收入人口的范圍，除部分真正高質(zhì)量穩(wěn)定脫貧群體外，普通的脫貧戶在脫貧后幾年的過渡期內(nèi)應(yīng)繼續(xù)納入醫(yī)保政策補(bǔ)貼范圍，分階段、分對象、分類調(diào)整，按照“精準(zhǔn)”的理念構(gòu)建低收入人口的防貧醫(yī)療保障體系；另一方面，有關(guān)部門應(yīng)明確把過去一直缺乏醫(yī)保補(bǔ)貼政策支持的邊緣易致貧戶納入低收入人口保障范圍，予以醫(yī)保補(bǔ)貼政策支持。
（三）堅(jiān)持對欠發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)療保障政策的傾斜支持，提升重點(diǎn)幫扶地區(qū)的綜合醫(yī)療保障水平
欠發(fā)達(dá)地區(qū)在獲得基本醫(yī)療保障服務(wù)方面存在著明顯的不利條件，脫貧人口的收入水平相對較低、實(shí)際醫(yī)療負(fù)擔(dān)仍然較大，因病返貧的風(fēng)險(xiǎn)會長期存在。中央和地方特別是省級財(cái)政要繼續(xù)加大對脫貧地區(qū)特別是鄉(xiāng)村振興重點(diǎn)幫扶地區(qū)的醫(yī)保事業(yè)支持，加大醫(yī)保資金的統(tǒng)籌度，繼續(xù)按照脫貧人口的規(guī)模加強(qiáng)醫(yī)療救助財(cái)政支持力度，提升重點(diǎn)幫扶地區(qū)包括醫(yī)療服務(wù)在內(nèi)的綜合醫(yī)療保障水平。針對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的短板性問題，需要切實(shí)從農(nóng)村地區(qū)實(shí)際情況出發(fā)，增加農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)供給，補(bǔ)齊總量不足的短板，改善農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)基礎(chǔ)薄弱的狀況，促進(jìn)城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)相銜接，鼓勵(lì)和引導(dǎo)城市醫(yī)療衛(wèi)生資源向農(nóng)村流動(dòng)，著力構(gòu)建以人為本的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，從機(jī)構(gòu)、組織和功能上推動(dòng)城鄉(xiāng)之間醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的整合。
（四）挖掘提升醫(yī)療服務(wù)潛力、醫(yī)療服務(wù)效率，減少醫(yī)療費(fèi)用支出
通過提升醫(yī)療服務(wù)效率，挖掘醫(yī)療服務(wù)的潛力，切實(shí)降低醫(yī)療成本，避免“防御性醫(yī)療”“大處方醫(yī)療”等問題，減少醫(yī)療浪費(fèi)，提升醫(yī)保基金使用效率。慢性病發(fā)病后臨床治療成本效益比低，需要耗費(fèi)大量的醫(yī)療保險(xiǎn)資金，致使患者疾病負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)不斷加重，因此早期預(yù)防顯得尤為重要。通過樹立“大健康”觀念，從以疾病治療為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐越】禐橹行模袑?shí)發(fā)揮門診、健康體檢和家庭醫(yī)生的作用，“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”降低慢性病對居民健康的威脅。同時(shí)，醫(yī)學(xué)的進(jìn)步讓生命的消亡變成“一條長長的、緩緩的曲線”，受傳統(tǒng)觀念影響，癌癥等終末期病人家屬往往要求醫(yī)生“不惜一切代價(jià)搶救”，由此導(dǎo)致大量的“過度治療”“無效治療”問題，不僅會造成低收入人口家庭沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也不利于患者生命質(zhì)量的提升。通過培育緩和治療、姑息治療（palliative care, PC）等理念，即針對那些對治愈性治療失去反應(yīng)的患者進(jìn)行積極、全面的護(hù)理性干預(yù)，控制疼痛及相關(guān)臨床癥狀，并對患者的心理、社會和精神問題予以重視和疏導(dǎo)可以提升生命質(zhì)量、降低醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，在避免過度醫(yī)療與醫(yī)療資源浪費(fèi)之間取得平衡。
創(chuàng)新醫(yī)防協(xié)同、醫(yī)防融合機(jī)制，將醫(yī)療服務(wù)從“治療為主”逐漸向“預(yù)防為主”轉(zhuǎn)變。一是要大力推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)下沉基層，打造基層醫(yī)療保障隊(duì)伍，提高基層醫(yī)療和醫(yī)保服務(wù)水平，并加強(qiáng)對農(nóng)村地區(qū)的健康管理意識普及，提高群眾的主動(dòng)性。二是要與醫(yī)療和醫(yī)藥部門協(xié)同建立健康管理信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)對保障群體健康狀況的實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測。三是要逐步將定期體檢、早期篩查等項(xiàng)目費(fèi)用納入醫(yī)保支付范圍，培育科學(xué)的預(yù)防理念與治療理念，鼓勵(lì)群眾積極參與健康管理。探索將醫(yī)療保險(xiǎn)工作向“治未病”前端延伸，以期有效控制疾病的發(fā)生或發(fā)展，提升脫貧地區(qū)人民健康水平，顯著降低醫(yī)療費(fèi)用支出。
（作者系中國農(nóng)業(yè)大學(xué)人文與發(fā)展學(xué)院教授、博士生導(dǎo)師；中國鄉(xiāng)村發(fā)現(xiàn)網(wǎng)轉(zhuǎn)自：《社會保障評論》2023年第1期）
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