原題：農村醫療之難：怎樣解決中國鄉村醫生的匱乏？
近日，內蒙古自治區公布的“萬名村醫培養計劃”將初中畢業生納入招生對象，引起了輿論的廣泛關注。隨后，“初中畢業就能當醫生”的說法也開始在網上傳播。眾所周知，現代醫療行業是一種高度專業化的職業類型，且醫療服務直接關系到人的身體健康和生命安全，因此，從事醫療服務的人員往往需要接受高強度的、長時間的教育和訓練，并取得國家或有關部門、社會組織等權威機構認可的執業資質以后，才能被允許開展醫療服務。
不久便有媒體指出，“初中畢業就能當醫生”是對政策的誤讀。內蒙古自治區衛計委宣傳處李處長向澎湃新聞指出：“初中以上學歷只是培養規劃設置的報名學歷門檻，并不是說初中畢業了就可以做醫生”——相反，此次政策能夠提高村醫隊伍的規范化程度。也就是說，此次內蒙古的政策只是放寬了對村醫培養的準入門檻，而不是放寬村醫的從業門檻。
那么，為什么要放寬村醫培養的準入門檻呢？顯然是來自當地的現實需要。針對“醫生必須要接受精英教育”的說法或質疑，李處長稱，這些（質疑者）“可能對農村地區的醫療狀況不是很了解，農村地區工作環境很艱苦，醫療基礎也比較差，非常需要這些‘鄉村醫生’”。另據《健康報》報道，內蒙古目前有村衛生室從業人員20633人，其中職業（助理）醫師1911人，僅占9.3%；從總體上看，內蒙古的村醫隊伍存在著人員老化、流失嚴重，學歷低、受全日制學歷教育的鄉村醫生較少、大多不具備執業（助理）醫師考試資格等突出問題。通過放寬村醫培養政策的準入門檻，將能夠在一定程度上緩解當地當前面臨的緊迫局面。
以筆者近年來在全國多地的調查來看，內蒙古村醫隊伍存在的問題具有全國的普遍性。當前，村醫人才的嚴重短缺是中西部絕大多數村級醫療衛生事業面臨的首要難題。舉例來說，在廣西壯族自治區F縣，全縣有137個行政村，約33萬人口，目前共有鄉村醫生91人，空白村達50%左右。其中有執業醫師1人，執業助理醫師15人，其余的皆持鄉村醫生證。并且，60歲以上的有11人，50歲以上的有35人。在湖南省M縣，全縣有40余萬人口，300多個行政村，其中空白村占了近?。在湖南省X縣B鄉的11個行政村中，有6個空白村，且只有5名年老村醫和4名鄉鎮衛生院的醫務人員為全鄉近8千人提供基本醫療衛生服務。在湖北省Y市H鎮，通過合村并組保障了每個村至少有1名鄉村醫生。除此之外，即使是在沿海發達地區，村醫短缺也并不罕見。在浙江省N縣Y鄉，全鄉14個行政村，近2萬人口，目前共有10名鄉村醫生，空白村4個。其中有執業助理醫師、鄉村執業助理醫師和中醫執業醫師各1人，其余皆為鄉村醫生證。并且有7人的年齡已經超過了60歲。這樣的例子和數據還可以舉出很多，但以上的情況足以顯示當前全國村級醫療衛生事業的基本面貌。
雖然村醫短缺是政府村醫培養的準入門檻被放寬的現實原因，但也有觀點認為，每年培養出來的醫學生并不少，但他們沒有積極性到農村服務，這才是造成村醫短缺的根本原因。確實，盡管醫學院的招生規模也越來越大，但奇怪的是基層醫療衛生機構卻越來越招不到醫生了。筆者2016年在廣西F縣的調研發現，當地縣級醫院近年來越來越難以招到合適的本科生，于是便只能招本來應該給鄉鎮衛生院培養的大專生；而當地鄉鎮衛生院因遭到縣醫院的擠壓而難以招到合適的大專生，于是便只能去招本來是給村衛生室培養的村醫；從而造成當地村醫隊伍自2004年以來便不再有新人加入進來。隨著越來越多醫學類院校“升級”（二本升一本、大專升本科、中專升大專），以及縣衛校的名存實亡（F縣僅剩下2個編制），為農村基層培養適宜的醫療衛生專業人才的機構越來越少，但醫學生的總量卻越來越多。這些醫學生畢業以后，往往不愿意回到農村，因此產生了資源的錯配，最終造成村醫短缺。
因此，有觀點認為，政府政策應該著力于如何提高醫學生到農村服務的積極性，而不是放寬村醫培養的準入門檻。具體來說，就是要提高村醫的收入。村醫收入增加到了一定程度，自然會有一些醫學生愿意到農村執業，于是，村醫短缺的問題便自然得到解決。但問題是，首先，村醫的收入到底應該是多少？其次，村醫收入水平的提高究竟應該是由中央政府財政、地方政府財政還是基層政府的財政來承擔？第三，政府財政是否有能力、以及是否有決心將村醫群體納入到財政供養范圍之內？往往都是非常復雜而又困難的問題。因此，提高醫學生到農村開業行醫積極性的思路雖然有一定的道理，但卻并沒有現實的可操作性。
而內蒙古自治區此次村醫培養政策的亮點是對村醫的供給側進行適當地改革，在村醫培養的準入方面降低了標準，從而能夠將更多的具有醫學興趣愛好的積極分子吸納進來，然后從中培養出合適的村級醫療衛生人才。筆者發現，很多回帖的網友都認為這是一種比較實際地解決當前農村醫生短缺問題的辦法。實際上，民國時期陳志潛主持的定縣“村衛生員”試驗、以及后來人民公社時期的“赤腳醫生”制度，都是從村級醫療衛生人才的供給側進行的大膽創新，通過適當降低準入門檻為改善農村醫療衛生現狀產生了重要而又深遠的影響。
筆者認為，村醫人才匱乏主要是由于政策不當造成的。農村并不缺乏對醫療衛生感興趣的積極分子，但政策卻并沒有采取有效措施將他們吸納進來，反而設置各種各樣高標準的門檻，嚴重挫傷了他們的積極性。2002年，衛生部頒布《中國衛生人力發展綱要（2001-2015）》提出：到2015年，85%的鄉村醫生要完成向執業助理醫師轉化。后來的《鄉村醫生從業管理條例》（國務院第386號令）規定，凡2004年1月1日條例公布后新進入到村級醫療衛生機構從事預防、保健和醫療服務的人員，應當具備執業醫師資格或執業助理醫師資格。于是，在2004年以后，鄉村醫生考試被取消，持有“鄉村醫生證書”的村級醫務工作人員不再可能增加。然而，政府部門期待的執業（助理）醫師卻并沒有增加多少。2015年衛計委發布的衛生事業公報顯示：截止到2014年，村一級的執業（助理）醫師有30.4萬人，鄉村醫生有98.6萬人；執業（助理）醫師占23.6%，遠遠沒有達到上述“發展綱要”所預期的85%的目標。事實無可辯駁地證明，上述政策目標和要求嚴重脫離了農村的實際情況。
實際上，由于鄉鎮衛生院和縣級醫院都普遍缺乏執業（助理）醫師人才，使用了大量沒有從業資質的臨時人員，因此，給村一級配備執業（助理）醫師的政策完全脫離了農村的實際。筆者在湖北Y市的調研發現，有一個鄉鎮衛生院只有院長1人是執業助理醫師，其他醫生全都是沒證的醫生（有證的早就辭職進城了）。筆者在廣西的調研也發現，有一個鄉鎮衛生院竟然沒有一位醫生有執業資質，只能向隔壁的衛生院借有資質的醫生輪流過來上班。這些情況雖然是極端現象，但也在一定程度上說明了鄉鎮衛生院缺乏執業（助理）醫師的事實。鄉鎮衛生院都缺執業（助理）醫師，村一級怎么可能具備配備執業助理醫師的條件呢？因此，政策預期給村級輸送執業（助理）醫師以極其緩慢的速度增加，其增加的速度遠遠趕不上持有鄉村醫生證書的人員因為改行、年老、去世等原因減少的速度，從而導致了無醫無藥空白村的大量出現。在這樣的空白村，農民生病之后連個看病買藥的地方都沒有，帶來了十分嚴重的問題。顯然，村級醫療衛生人才的短缺現象主要是政策脫離農村實際造成的。
適當地降低村醫培養的準入門檻，無疑有助于將更多的農村積極分子納入到覆蓋范圍之內，因此對于解決村醫短缺的問題具有十分重要的意義。當前，年輕人普遍外出務工，留守在農村的往往是老弱病殘婦幼群體，他們中有一些人對醫療衛生事業很感興趣，而且也具備一定的條件和基礎，是真正能夠留得下的潛在村醫。但他們卻往往因學歷、年齡等外在因素的限制，不能合法地從事醫療衛生工作，從而造成了當地村醫的政策性缺乏。村衛生室沒有了村醫，國家針對村衛生室的各項政策、以及其他各項農村醫療衛生政策也將很難落實。
因此，空白村的消滅不僅有利于保障廣大村民的基本健康，同時還能夠為對接國家和各級政府的各項農村醫療衛生政策提供最為基礎性的組織單元。實際上，2016年3月國家衛計委和中醫藥管理局聯合發布《關于2016年鄉村全科執業助理醫師資格考試的通知》（國衛辦醫函[2016]226號），探索建立農村基層衛生人才遴選新機制，便是一個非常好的導向。因此，筆者認為，此次內蒙古出臺的村醫培養政策改革值得全國各地借鑒和學習。當前，村醫人才短缺問題主要解決辦法，就是要切合農村的實際情況和現實問題，制定出與農村的實際需要相適宜的人才供給政策，爭取盡快消滅空白村。首先將積極分子吸納進來，給予合法的從業權，然后通過培訓的方式，提高其從業水平。確保村村都有衛生室、室室都能有村醫。
（作者單位：華中科技大學中國鄉村治理研究中心）
中國鄉村發現網轉自：澎湃新聞
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