1引言
社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度是抗疾病風(fēng)險(xiǎn)和收入再分配的一種社會(huì)制度安排，不僅有利于勞動(dòng)者勞動(dòng)生產(chǎn)率的提高、還有利于調(diào)節(jié)收入差距和社會(huì)穩(wěn)定。2003年至今我國政府主導(dǎo)下，引導(dǎo)、組織個(gè)人參與的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在農(nóng)村地區(qū)全面鋪開，基本覆蓋大部分農(nóng)民，而我國的貧困人口也主要集中在廣大的農(nóng)村地區(qū)，因此，本文主要分析新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度對(duì)貧困與健康的影響機(jī)制。
2新型農(nóng)村合作醫(yī)療對(duì)貧困與健康的影響機(jī)制
新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是政府組織的以大病統(tǒng)籌為主，保障農(nóng)民獲得基本醫(yī)療服務(wù)和預(yù)防保健服務(wù)的一種醫(yī)療制度，其制度的建立能夠緩解因病致貧和返貧，改善因貧困導(dǎo)致的不健康現(xiàn)象。目前，我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療大致可以分為大病統(tǒng)籌，家庭賬戶加大病統(tǒng)籌，大小病均統(tǒng)籌等保障模式，保障水平相比城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)較低，但是，新型農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立為廣大的農(nóng)民提供了初級(jí)健康保障，同時(shí)，緩解了高額醫(yī)療費(fèi)用導(dǎo)致的因病致貧和返貧的現(xiàn)象。新型農(nóng)村合作醫(yī)療主要通過提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和補(bǔ)償醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)兩種路徑對(duì)農(nóng)村居民乃至農(nóng)村貧困者的健康和收入產(chǎn)生影響。
首先，新型農(nóng)村合作醫(yī)療能夠使農(nóng)民享受基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，因此，改善貧困者健康水平，提高其人力資本，最終有助于緩解收入差距。顏媛媛，張林秀（2006）利用微觀調(diào)查數(shù)據(jù)對(duì)農(nóng)村居民的參合水平、醫(yī)療服務(wù)需求情況、收益情況等方面進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)農(nóng)民具有非常強(qiáng)烈的醫(yī)療服務(wù)需求，而且參合率較高，因此，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建立在一定程度上滿足了農(nóng)村居民的基本醫(yī)療服務(wù)需求，即新農(nóng)合的建立為農(nóng)村居民提供了基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，所以，新農(nóng)合在一定程度上能夠改善農(nóng)民的健康狀況[1]。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建立之后，為農(nóng)民提供了基本醫(yī)療服務(wù)，使廣大農(nóng)民及貧困農(nóng)民獲得基本的醫(yī)療服務(wù)，因此，新農(nóng)合的建立可以說在一定程度上改善了農(nóng)民以及貧困農(nóng)民的健康狀況。周和寧，周向紅（2009）認(rèn)為新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實(shí)施緩解了欠發(fā)達(dá)地區(qū)貧困農(nóng)民“小病拖、大病挺”的現(xiàn)象，提出經(jīng)濟(jì)水平相對(duì)落后的欠發(fā)達(dá)地區(qū)應(yīng)該提高新農(nóng)合的覆蓋率，使更多的農(nóng)民參與進(jìn)來，同時(shí)，要改善新農(nóng)合制度運(yùn)行中出現(xiàn)的問題[2]。國外學(xué)者舒爾茨曾提出不發(fā)達(dá)國家貧困主要原因在于忽視人力資本的投資，他認(rèn)為貧困國家的政府應(yīng)該增加健康和教育方面的投資[3]。我國學(xué)者張車偉（2003）利用中國農(nóng)村貧困數(shù)據(jù)研究營(yíng)養(yǎng)和健康對(duì)勞動(dòng)生產(chǎn)率或收入的影響，結(jié)果表明健康狀況和營(yíng)養(yǎng)攝入對(duì)勞動(dòng)生產(chǎn)率及收入的影響是顯著的[4]。李偉（2001）和辛立國，薛欣欣（2007）也得出健康狀況對(duì)勞動(dòng)生產(chǎn)率及收入具有顯著的正影響[5～6]。
新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實(shí)施是我國政府對(duì)廣大農(nóng)村地區(qū)提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給，是對(duì)農(nóng)村居民的健康投資，這有助于提高我國農(nóng)民的健康水平，提高農(nóng)民的人力資本從而提高農(nóng)民的勞動(dòng)生產(chǎn)率，最終有利于緩解農(nóng)民的收入差距。
其次，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)施的目的是補(bǔ)償農(nóng)民的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)，緩解醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用負(fù)擔(dān)對(duì)農(nóng)民收入的影響，因此，新農(nóng)合能夠調(diào)節(jié)農(nóng)民的收入差距。新農(nóng)合的籌資機(jī)制本身也具有調(diào)節(jié)農(nóng)民收入差距的功能，但是，農(nóng)民可以自愿選擇參合與不參合，因此，新農(nóng)合的籌資機(jī)制對(duì)收入的調(diào)節(jié)作用被弱化，本文也不進(jìn)行討論。袁兆康和方麗霖（2006）認(rèn)為新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)施后，農(nóng)民的醫(yī)療費(fèi)用上漲很快，而且醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用上漲沒有得到有效控制，使新農(nóng)合補(bǔ)貼給農(nóng)民的醫(yī)療費(fèi)被大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)上漲的費(fèi)用所抵消[7]。與之相反，農(nóng)民支付醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用之后，收入Lorrenz曲線明顯偏離45度線（絕對(duì)公平線），說明收入不平等，而新農(nóng)合實(shí)施后，農(nóng)民獲得醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)償，收入Lorrenz曲線有所偏向45度線，雖然偏向45度線的幅度并不是很大，但是，新農(nóng)合的實(shí)施在一定程度上有助于緩解農(nóng)民的收入差距[8]。沈慰如（2004）和徐潤(rùn)龍，童峰（2009）也認(rèn)為新農(nóng)合實(shí)施以來參合率逐年上升，參保者的醫(yī)療費(fèi)用逐年提高，使農(nóng)民享受到新農(nóng)合的補(bǔ)償機(jī)制所帶來的實(shí)惠[9～10]。
貧困從宏觀層面的收入差距對(duì)健康產(chǎn)生負(fù)向影響，而微觀層面的貧困者個(gè)體對(duì)健康同樣產(chǎn)生負(fù)向的影響，但是，新型農(nóng)村合作醫(yī)療作為資源再分配制度，不僅有利于改善貧困和健康，而且是打破貧困對(duì)健康產(chǎn)生負(fù)影響的措施。新型農(nóng)村合作醫(yī)療為廣大農(nóng)民提供初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生保障，提高農(nóng)民的人力資本水平，同時(shí)，新農(nóng)合醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償機(jī)制還減輕農(nóng)民的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，緩解農(nóng)民因病致貧與返貧的惡性現(xiàn)象，而且貧困和健康的改善會(huì)反作用于新農(nóng)合制度，因此，新農(nóng)合與貧困及健康之間是相互促進(jìn)，相互依賴的關(guān)系。
3完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建議
本文從貧困視角分析貧困對(duì)健康的影響，梳理新型農(nóng)村合作醫(yī)療對(duì)貧困與健康的影響得出微觀層面上絕對(duì)貧困和相對(duì)貧困都對(duì)健康產(chǎn)生負(fù)向影響，宏觀層面上收入差距對(duì)健康也具有負(fù)向影響，而新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度能夠打破貧困與健康之間的惡性關(guān)聯(lián)，使貧困者也能夠獲得醫(yī)療保障，提高人力資本從而緩解收入差距和健康差距，而且調(diào)節(jié)收入差距和改善健康狀況反過來會(huì)進(jìn)一步促進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的完善。
（1）新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度需相關(guān)的法律作為保障。我國改革開放至今基本建立起市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)制度，但是，縱觀國外，日本、韓國、德國在建立市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)時(shí)，都是以強(qiáng)大的法律作為醫(yī)療保險(xiǎn)強(qiáng)有力的保障措施。目前，我國的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)行的是農(nóng)民自愿參與，并沒有制定相關(guān)的《新型農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)法》，因此，新型農(nóng)村合作醫(yī)療缺乏強(qiáng)制性。本文認(rèn)為對(duì)于支付不起新型農(nóng)村合作醫(yī)療保費(fèi)的貧困農(nóng)民政府可以從國家財(cái)政進(jìn)行補(bǔ)貼，其他有能力支付保費(fèi)的農(nóng)民就應(yīng)該強(qiáng)制加入新農(nóng)合當(dāng)中。2008年包括低收入者在內(nèi)的貧困者人數(shù)為72135（萬人）×0042（貧困率）=302967（萬人），假如參合保費(fèi)以60元計(jì)算：302967×60=1817802（萬元），只占我國財(cái)政收入的003%，再加上每年貧困發(fā)生率在逐年減少，因此，本文認(rèn)為國家財(cái)政承擔(dān)無法支付保費(fèi)的貧困農(nóng)民保費(fèi)的同時(shí)，應(yīng)該制定相關(guān)的《新型農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)法》，使新農(nóng)合制度運(yùn)行有法可依，有據(jù)可查，形成強(qiáng)有力的約束力，才能保障新農(nóng)合制度良好運(yùn)行。
（2）新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的補(bǔ)償機(jī)制水平需要進(jìn)一步提高。新農(nóng)合的補(bǔ)償水平關(guān)系到新農(nóng)合能否持續(xù)發(fā)展，新農(nóng)合的補(bǔ)償機(jī)制中有起付線和封頂線以及補(bǔ)償比例。起付線和封頂線的高低直接影響農(nóng)民的收入狀況，因此，為了惠及農(nóng)民應(yīng)設(shè)立較低起付線和較高的封頂線，同時(shí)，要避免過低的起付線所引起的住院人數(shù)泛濫的現(xiàn)象，還要避免過低的封頂線使參合農(nóng)民的利益受損。上圖所示，農(nóng)民得到補(bǔ)償后的收入Lorrenz曲線與支付醫(yī)療費(fèi)用之后的收入Lorrenz曲線相比，農(nóng)民的收入公平性改善程度較低，說明新農(nóng)合的補(bǔ)償水平較低，因此，新農(nóng)合有必要以收定支的原則下，防止合作醫(yī)療基金過度透支的同時(shí)，要在合作醫(yī)療基金可承受的范圍內(nèi)科學(xué)合理地提高補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，而且對(duì)患有慢性疾病的農(nóng)民新農(nóng)合也要制定科學(xué)合理的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，由于慢性病患者一般不會(huì)選擇住院治療，但是醫(yī)療費(fèi)用一般都不低，所以，新農(nóng)合將慢性疾病農(nóng)民覆蓋到新農(nóng)合的保障范圍內(nèi)，可以使農(nóng)民的健康狀況得到有效保障，從而提高農(nóng)民整體的健康水平。
（3）新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的相關(guān)配套制度需要進(jìn)一步完善。新農(nóng)合若要持續(xù)穩(wěn)定的發(fā)展和運(yùn)行除了籌資補(bǔ)償機(jī)制以外還需要完善合作醫(yī)療基金運(yùn)行及使用的監(jiān)督機(jī)制。本文支持農(nóng)民看病后的醫(yī)療費(fèi)用直接由醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償?shù)姆绞剑@一方式可以節(jié)省農(nóng)民辦理補(bǔ)償手續(xù)時(shí)，所投入的時(shí)間和金錢成本。在日本農(nóng)民拿著國民健康保險(xiǎn)證到醫(yī)院看病就醫(yī)之后，醫(yī)療費(fèi)用是直接支付補(bǔ)償之后的醫(yī)療費(fèi)，這一做法大大地降低了農(nóng)民因?yàn)檗k理補(bǔ)償手續(xù)所付出的不必要的成本。醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償方式雖然比較便捷，但是它對(duì)監(jiān)督審查提出了較高的要求，因此，從監(jiān)督內(nèi)容上要加強(qiáng)財(cái)物管理，還要不定期檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷補(bǔ)償情況，從監(jiān)督形式上要推行政務(wù)公開，合作醫(yī)療基金使用情況應(yīng)定期公示實(shí)現(xiàn)透明化，而且還要定期由審計(jì)部門對(duì)合作醫(yī)療的財(cái)務(wù)情況進(jìn)行審計(jì)，如有醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)參合農(nóng)民消費(fèi)或發(fā)現(xiàn)其他違規(guī)行為的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，合作醫(yī)療管理部門應(yīng)拒絕撥款，取消定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)資格并對(duì)違規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行相應(yīng)的罰款。
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中國鄉(xiāng)村發(fā)現(xiàn)網(wǎng)轉(zhuǎn)自：《中國市場(chǎng)》2015年第52期
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