健全完善鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系，是筑牢億萬(wàn)農(nóng)民群眾健康的“第一道防線”，是全面推進(jìn)鄉(xiāng)村振興的應(yīng)有之義。解決好廣大農(nóng)民的醫(yī)療保障問(wèn)題，關(guān)系到我國(guó)農(nóng)村的經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)穩(wěn)定。根據(jù)筆者返鄉(xiāng)的觀察，盡管每個(gè)村都有衛(wèi)生室，但是存在一個(gè)“小病不用看，大病看不了”的問(wèn)題，根據(jù)農(nóng)民的樸素價(jià)值觀，小毛病大部分人都選擇自己扛著，實(shí)在忍受不了才會(huì)去市中心醫(yī)院看病，等到市中心醫(yī)院也看不了的話，要么家里有錢些的人會(huì)去省城看，要么就選擇不治了。2023年中央一號(hào)文件指出：“推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源縣域統(tǒng)籌，加強(qiáng)鄉(xiāng)村兩級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生、醫(yī)療保障服務(wù)能力建設(shè)。”在縣域?qū)用鎸?shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療統(tǒng)籌，為農(nóng)民看病難提供了一條可行的道路。
一、農(nóng)村醫(yī)療保障面臨的現(xiàn)實(shí)困境
我國(guó)農(nóng)民的醫(yī)療保障水平目前還較低，但卻是經(jīng)歷了一個(gè)從無(wú)到有的過(guò)程。根據(jù)中央農(nóng)辦、國(guó)家衛(wèi)生健康委的數(shù)據(jù)，我國(guó)縣鄉(xiāng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生體系網(wǎng)絡(luò)基本健全。截至2021年底，全國(guó)2844個(gè)縣（區(qū)、市）、2.96萬(wàn)個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、49.0萬(wàn)個(gè)行政村共設(shè)縣級(jí)醫(yī)院1.7萬(wàn)個(gè)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院3.5萬(wàn)個(gè)，村衛(wèi)生室59.9萬(wàn)個(gè)。婁底市C村總?cè)丝?586人，分為15個(gè)村民小組，共521戶，常住人口約1300余人，其中60歲以上老人217人，但是也只有一個(gè)村衛(wèi)生室，行醫(yī)的是一位上了年紀(jì)的老赤腳醫(yī)生。農(nóng)村薄弱的醫(yī)療保障資源難以面對(duì)人口老齡化后所日益增加的疾病風(fēng)險(xiǎn)，農(nóng)村醫(yī)療保障面臨的的現(xiàn)實(shí)困境主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：
1.醫(yī)療資源缺乏。農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療資源相對(duì)匱乏，與城市存在顯著差距。根據(jù)第七次全國(guó)人口普查結(jié)果，居住在鄉(xiāng)村的人口為50979萬(wàn)人，但城鄉(xiāng)之間的醫(yī)療資源分配卻存在嚴(yán)重的不均衡，好的醫(yī)院、醫(yī)療設(shè)施都在城市。這種不均衡導(dǎo)致農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療設(shè)施、設(shè)備和技術(shù)水平相對(duì)較低，已經(jīng)難以滿足農(nóng)民的基本醫(yī)療需求。
2.醫(yī)療服務(wù)水平低。由于農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療資源缺乏，鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的設(shè)備簡(jiǎn)陋、落后，醫(yī)療技術(shù)人員長(zhǎng)期缺乏培訓(xùn)，導(dǎo)致農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)水平普遍較低。這使得農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)在應(yīng)對(duì)急癥、危癥時(shí)往往力不從心，無(wú)法提供及時(shí)有效的救治。C村的衛(wèi)生室位置偏僻，能治療的疾病有限，村民往往不愿意前往。
3.農(nóng)民醫(yī)療保障意識(shí)薄弱。大部分農(nóng)民由于受教育程度有限，對(duì)醫(yī)療保障的重要性認(rèn)識(shí)不足，往往忽視參保或續(xù)保。新農(nóng)合每年380元的保費(fèi)很多農(nóng)民覺(jué)得貴了，以C村為例，盡管算是相對(duì)比較富裕的村鎮(zhèn)，但是農(nóng)民的參保率也只有80%左右，還需要村干部通知催促才交。此外，一些農(nóng)民對(duì)醫(yī)療報(bào)銷政策了解不夠，導(dǎo)致在就醫(yī)過(guò)程中無(wú)法充分享受醫(yī)療保障帶來(lái)的實(shí)惠。
4.資金籌集與支付壓力。農(nóng)村醫(yī)療保障資金來(lái)源有限，而支出卻具有明顯的失控現(xiàn)象。隨著合作醫(yī)療保障水平的提高，大額的補(bǔ)償費(fèi)用不斷增多，導(dǎo)致周轉(zhuǎn)金不足，一些農(nóng)民不能及時(shí)領(lǐng)到補(bǔ)償費(fèi)。同時(shí)，農(nóng)村合作醫(yī)療的受益面相對(duì)較小，農(nóng)民受益補(bǔ)償率較低，也影響了農(nóng)民參保的積極性。
5.制度與管理問(wèn)題。農(nóng)村醫(yī)療保障制度尚不完善，存在管理不規(guī)范、監(jiān)督不到位等問(wèn)題。一些地區(qū)存在虛報(bào)冒領(lǐng)、套取醫(yī)保資金等違規(guī)行為，嚴(yán)重?fù)p害了農(nóng)民的利益。此外，農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員不穩(wěn)定，管理能力和管理效率亟待提高。C村所在的位置離區(qū)醫(yī)保局很遠(yuǎn)，去辦事很不方便。
二、農(nóng)村醫(yī)療保障問(wèn)題的成因探析
農(nóng)村醫(yī)療保障問(wèn)題的成因較為復(fù)雜，涉及多個(gè)層面。以下是對(duì)這一問(wèn)題的主要成因進(jìn)行探析：
1.經(jīng)濟(jì)條件落后是制約農(nóng)村醫(yī)療保障充分發(fā)展的根本原因。農(nóng)村地區(qū)的經(jīng)濟(jì)水平相對(duì)較低，導(dǎo)致農(nóng)村中醫(yī)療衛(wèi)生資源的普遍缺乏，醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施嚴(yán)重滯后。農(nóng)民的收入基本只能維持基本生活，因此在經(jīng)濟(jì)上抗疾病和風(fēng)險(xiǎn)的能力不強(qiáng)。C村盡管是一個(gè)拆遷村，但是拆遷款只夠用來(lái)建回遷房，村里沒(méi)有別的產(chǎn)業(yè)，村民們只能外出務(wù)工。村民的土地在征收之后，基本的生產(chǎn)資料也沒(méi)有了，蔬菜、糧食都得購(gòu)買，不能再自給自足。
2.農(nóng)民醫(yī)保受戶籍制度限制也是一個(gè)重要原因。由于居民的醫(yī)療保障與戶籍綁定，農(nóng)民工的工作地點(diǎn)和醫(yī)療保障的享受地往往不一致，導(dǎo)致他們?cè)诔擎?zhèn)工作時(shí)處于“保障缺失”的狀態(tài)。這種制度性障礙使得農(nóng)民工難以享受到應(yīng)有的醫(yī)療保障。C村有一個(gè)千金大藥房，買藥可以刷職工醫(yī)保，但是新農(nóng)合得醫(yī)保用不了，藥價(jià)相對(duì)較貴，一個(gè)普通感冒現(xiàn)在隨便開點(diǎn)藥可能都得上百元。
3.農(nóng)民醫(yī)療保障資金的監(jiān)督和立法不到位也是一個(gè)關(guān)鍵因素。農(nóng)村合作醫(yī)療的發(fā)展在宏觀上缺乏制度的保障，導(dǎo)致合作醫(yī)療缺乏可持續(xù)性，易受領(lǐng)導(dǎo)個(gè)人認(rèn)識(shí)和重視程度的影響。這無(wú)法為醫(yī)療保障體系的科學(xué)運(yùn)行提供保障，使得一些地方政府在推進(jìn)農(nóng)村醫(yī)療保障工作時(shí)缺乏足夠的動(dòng)力和有效的約束。同時(shí)，農(nóng)村合作醫(yī)療的宣傳工作不到位，農(nóng)民對(duì)合作醫(yī)療的認(rèn)知程度有限，也影響了其參保積極性。
4.醫(yī)療保障項(xiàng)目制定存在誤區(qū)也是一個(gè)不可忽視的問(wèn)題。農(nóng)民工的工作特征與普通農(nóng)村居民和農(nóng)民存在明顯差異，但目前的醫(yī)療保障項(xiàng)目并未充分考慮到這一點(diǎn)，導(dǎo)致農(nóng)民工的醫(yī)療保障需求無(wú)法得到有效滿足。由于新型農(nóng)村合作醫(yī)療運(yùn)營(yíng)模式落后，政府長(zhǎng)期以來(lái)對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的投入嚴(yán)重不足，也是導(dǎo)致農(nóng)村醫(yī)療保障問(wèn)題的一個(gè)重要原因。
三、農(nóng)村醫(yī)療保障問(wèn)題的解決途徑
農(nóng)村醫(yī)療保障問(wèn)題的成因涉及經(jīng)濟(jì)條件、制度設(shè)計(jì)、政府管理等多個(gè)方面。解決這些問(wèn)題需要政府、社會(huì)和個(gè)人共同努力，從管理、制度、人才等多個(gè)層面入手，逐步建立和完善農(nóng)村醫(yī)療保障體系。
1.推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源縣域統(tǒng)籌。要加強(qiáng)基層基礎(chǔ)設(shè)施條件，推進(jìn)縣域醫(yī)共體建設(shè)。一是優(yōu)化機(jī)構(gòu)布局。根據(jù)鄉(xiāng)村形態(tài)變化和人口遷徙流動(dòng)情況，因地制宜合理配置鄉(xiāng)村兩級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生資源，宜鄉(xiāng)則鄉(xiāng)、宜村則村，從注重機(jī)構(gòu)全覆蓋轉(zhuǎn)向更加注重服務(wù)全覆蓋。二是強(qiáng)化拓展服務(wù)功能。健全以縣級(jí)醫(yī)院為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為樞紐、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。三是加強(qiáng)疾病預(yù)防控制能力建設(shè)。創(chuàng)新醫(yī)防協(xié)同、醫(yī)防融合機(jī)制，制定完善鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)公共衛(wèi)生責(zé)任清單。四是提升信息化水平。完善區(qū)域全民健康信息標(biāo)準(zhǔn)化體系，統(tǒng)籌建設(shè)縣域衛(wèi)生健康綜合信息平臺(tái)，為偏遠(yuǎn)農(nóng)村開展遠(yuǎn)程治療。
2.把鄉(xiāng)村醫(yī)療人才隊(duì)伍建設(shè)擺在重要位置。加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)療人才培育是提升農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的關(guān)鍵舉措，對(duì)于保障農(nóng)民健康、促進(jìn)鄉(xiāng)村振興具有重要意義。一是優(yōu)化鄉(xiāng)村醫(yī)療人才培養(yǎng)機(jī)制。制定鄉(xiāng)村醫(yī)療人才發(fā)展規(guī)劃，明確人才培養(yǎng)目標(biāo)、任務(wù)和措施，確保鄉(xiāng)村醫(yī)療人才隊(duì)伍的持續(xù)發(fā)展。二是加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)療教育體系建設(shè)。鼓勵(lì)和支持醫(yī)學(xué)院校開設(shè)面向農(nóng)村的醫(yī)學(xué)專業(yè)，擴(kuò)大招生規(guī)模，提高培養(yǎng)質(zhì)量。加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)療教育資源的整合和優(yōu)化，建立校地合作、醫(yī)教協(xié)同的人才培養(yǎng)機(jī)制。三是完善鄉(xiāng)村醫(yī)生在職培訓(xùn)與繼續(xù)教育制度。建立健全鄉(xiāng)村醫(yī)生定期培訓(xùn)和考核制度，確保鄉(xiāng)村醫(yī)生能夠不斷更新知識(shí)、提高技能。推廣遠(yuǎn)程教育和在線學(xué)習(xí)等現(xiàn)代化培訓(xùn)方式，方便鄉(xiāng)村醫(yī)生隨時(shí)隨地進(jìn)行學(xué)習(xí)。四是提高鄉(xiāng)村醫(yī)療人才待遇和吸引力。落實(shí)鄉(xiāng)村醫(yī)生的各項(xiàng)待遇政策，包括工資、津貼、保險(xiǎn)等，提高其工作積極性和生活質(zhì)量。建立健全鄉(xiāng)村醫(yī)療人才激勵(lì)機(jī)制，對(duì)表現(xiàn)優(yōu)秀的鄉(xiāng)村醫(yī)生給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，激發(fā)其工作熱情和創(chuàng)造力。加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療技術(shù)人員的培養(yǎng)和引進(jìn)，提高農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)隊(duì)伍的整體素質(zhì)。
3.進(jìn)一步深化醫(yī)療保障體制機(jī)制改革。一是建立健全覆蓋全體農(nóng)民的醫(yī)保制度，確保農(nóng)民在面臨疾病風(fēng)險(xiǎn)時(shí)能夠得到及時(shí)、有效的保障，同時(shí)要優(yōu)化醫(yī)保政策的制定和實(shí)施，提高醫(yī)保資金的使用效率，確保農(nóng)民能夠真正受益。二是要強(qiáng)化農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)。加大農(nóng)村醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)的投入力度，提升農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)的硬件設(shè)施和服務(wù)水平。三是要推動(dòng)城鄉(xiāng)醫(yī)療資源均衡配置，縮小城鄉(xiāng)醫(yī)療差距，讓農(nóng)民享受到與城市居民同等的醫(yī)療服務(wù)。四是創(chuàng)新農(nóng)村醫(yī)療保障籌資機(jī)制。通過(guò)拓寬籌資渠道、優(yōu)化籌資結(jié)構(gòu)，確保農(nóng)村醫(yī)療保障資金來(lái)源的穩(wěn)定性和可持續(xù)性，要加強(qiáng)醫(yī)保資金的監(jiān)管和使用，防止醫(yī)保資金的濫用和浪費(fèi)，確保每一分錢都用在刀刃上。
農(nóng)村醫(yī)療保障問(wèn)題關(guān)系到鄉(xiāng)村振興的全面實(shí)現(xiàn)，關(guān)系到全體農(nóng)民得幸福感、獲得感、體驗(yàn)感，它是一項(xiàng)既重要又復(fù)雜的任務(wù)，可謂任重道遠(yuǎn)。農(nóng)村醫(yī)療保障不僅是農(nóng)民生活的基本需求，也是鄉(xiāng)村社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的重要支撐。然而，農(nóng)村醫(yī)療保障問(wèn)題的解決并非一蹴而就。當(dāng)前，農(nóng)村醫(yī)療保障體系仍面臨著諸多挑戰(zhàn)，如醫(yī)療資源不足、醫(yī)療服務(wù)水平不高、醫(yī)療保障制度不完善等。為了解決這些問(wèn)題，需要政府、社會(huì)各界共同努力，采取多種措施加以推進(jìn)。
（作者系湖南師范大學(xué)中國(guó)鄉(xiāng)村振興研究院碩士研究生）
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