健全完善鄉村醫療衛生體系，是筑牢億萬農民群眾健康的“第一道防線”，是全面推進鄉村振興的應有之義。解決好廣大農民的醫療保障問題，關系到我國農村的經濟發展和社會穩定。根據筆者返鄉的觀察，盡管每個村都有衛生室，但是存在一個“小病不用看，大病看不了”的問題，根據農民的樸素價值觀，小毛病大部分人都選擇自己扛著，實在忍受不了才會去市中心醫院看病，等到市中心醫院也看不了的話，要么家里有錢些的人會去省城看，要么就選擇不治了。2023年中央一號文件指出：“推進醫療衛生資源縣域統籌，加強鄉村兩級醫療衛生、醫療保障服務能力建設。”在縣域層面實現城鄉醫療統籌，為農民看病難提供了一條可行的道路。
一、農村醫療保障面臨的現實困境
我國農民的醫療保障水平目前還較低，但卻是經歷了一個從無到有的過程。根據中央農辦、國家衛生健康委的數據，我國縣鄉村三級醫療衛生體系網絡基本健全。截至2021年底，全國2844個縣（區、市）、2.96萬個鄉鎮、49.0萬個行政村共設縣級醫院1.7萬個，鄉鎮衛生院3.5萬個，村衛生室59.9萬個。婁底市C村總人口1586人，分為15個村民小組，共521戶，常住人口約1300余人，其中60歲以上老人217人，但是也只有一個村衛生室，行醫的是一位上了年紀的老赤腳醫生。農村薄弱的醫療保障資源難以面對人口老齡化后所日益增加的疾病風險，農村醫療保障面臨的的現實困境主要體現在以下幾個方面：
1.醫療資源缺乏。農村地區的醫療資源相對匱乏，與城市存在顯著差距。根據第七次全國人口普查結果，居住在鄉村的人口為50979萬人，但城鄉之間的醫療資源分配卻存在嚴重的不均衡，好的醫院、醫療設施都在城市。這種不均衡導致農村地區的醫療設施、設備和技術水平相對較低，已經難以滿足農民的基本醫療需求。
2.醫療服務水平低。由于農村地區醫療資源缺乏，鄉（鎮）衛生院和村衛生室的設備簡陋、落后，醫療技術人員長期缺乏培訓，導致農村醫療服務水平普遍較低。這使得農村醫療機構在應對急癥、危癥時往往力不從心，無法提供及時有效的救治。C村的衛生室位置偏僻，能治療的疾病有限，村民往往不愿意前往。
3.農民醫療保障意識薄弱。大部分農民由于受教育程度有限，對醫療保障的重要性認識不足，往往忽視參保或續保。新農合每年380元的保費很多農民覺得貴了，以C村為例，盡管算是相對比較富裕的村鎮，但是農民的參保率也只有80%左右，還需要村干部通知催促才交。此外，一些農民對醫療報銷政策了解不夠，導致在就醫過程中無法充分享受醫療保障帶來的實惠。
4.資金籌集與支付壓力。農村醫療保障資金來源有限，而支出卻具有明顯的失控現象。隨著合作醫療保障水平的提高，大額的補償費用不斷增多，導致周轉金不足，一些農民不能及時領到補償費。同時，農村合作醫療的受益面相對較小，農民受益補償率較低，也影響了農民參保的積極性。
5.制度與管理問題。農村醫療保障制度尚不完善，存在管理不規范、監督不到位等問題。一些地區存在虛報冒領、套取醫保資金等違規行為，嚴重損害了農民的利益。此外，農村合作醫療經辦機構人員不穩定，管理能力和管理效率亟待提高。C村所在的位置離區醫保局很遠，去辦事很不方便。
二、農村醫療保障問題的成因探析
農村醫療保障問題的成因較為復雜，涉及多個層面。以下是對這一問題的主要成因進行探析：
1.經濟條件落后是制約農村醫療保障充分發展的根本原因。農村地區的經濟水平相對較低，導致農村中醫療衛生資源的普遍缺乏，醫療衛生基礎設施嚴重滯后。農民的收入基本只能維持基本生活，因此在經濟上抗疾病和風險的能力不強。C村盡管是一個拆遷村，但是拆遷款只夠用來建回遷房，村里沒有別的產業，村民們只能外出務工。村民的土地在征收之后，基本的生產資料也沒有了，蔬菜、糧食都得購買，不能再自給自足。
2.農民醫保受戶籍制度限制也是一個重要原因。由于居民的醫療保障與戶籍綁定，農民工的工作地點和醫療保障的享受地往往不一致，導致他們在城鎮工作時處于“保障缺失”的狀態。這種制度性障礙使得農民工難以享受到應有的醫療保障。C村有一個千金大藥房，買藥可以刷職工醫保，但是新農合得醫保用不了，藥價相對較貴，一個普通感冒現在隨便開點藥可能都得上百元。
3.農民醫療保障資金的監督和立法不到位也是一個關鍵因素。農村合作醫療的發展在宏觀上缺乏制度的保障，導致合作醫療缺乏可持續性，易受領導個人認識和重視程度的影響。這無法為醫療保障體系的科學運行提供保障，使得一些地方政府在推進農村醫療保障工作時缺乏足夠的動力和有效的約束。同時，農村合作醫療的宣傳工作不到位，農民對合作醫療的認知程度有限，也影響了其參保積極性。
4.醫療保障項目制定存在誤區也是一個不可忽視的問題。農民工的工作特征與普通農村居民和農民存在明顯差異，但目前的醫療保障項目并未充分考慮到這一點，導致農民工的醫療保障需求無法得到有效滿足。由于新型農村合作醫療運營模式落后，政府長期以來對農村醫療衛生的投入嚴重不足，也是導致農村醫療保障問題的一個重要原因。
三、農村醫療保障問題的解決途徑
農村醫療保障問題的成因涉及經濟條件、制度設計、政府管理等多個方面。解決這些問題需要政府、社會和個人共同努力，從管理、制度、人才等多個層面入手，逐步建立和完善農村醫療保障體系。
1.推進醫療衛生資源縣域統籌。要加強基層基礎設施條件，推進縣域醫共體建設。一是優化機構布局。根據鄉村形態變化和人口遷徙流動情況，因地制宜合理配置鄉村兩級醫療衛生資源，宜鄉則鄉、宜村則村，從注重機構全覆蓋轉向更加注重服務全覆蓋。二是強化拓展服務功能。健全以縣級醫院為龍頭、鄉鎮衛生院為樞紐、村衛生室為基礎的鄉村醫療衛生服務體系。三是加強疾病預防控制能力建設。創新醫防協同、醫防融合機制，制定完善鄉村醫療衛生機構公共衛生責任清單。四是提升信息化水平。完善區域全民健康信息標準化體系，統籌建設縣域衛生健康綜合信息平臺，為偏遠農村開展遠程治療。
2.把鄉村醫療人才隊伍建設擺在重要位置。加強鄉村醫療人才培育是提升農村基層醫療衛生服務水平的關鍵舉措，對于保障農民健康、促進鄉村振興具有重要意義。一是優化鄉村醫療人才培養機制。制定鄉村醫療人才發展規劃，明確人才培養目標、任務和措施，確保鄉村醫療人才隊伍的持續發展。二是加強鄉村醫療教育體系建設。鼓勵和支持醫學院校開設面向農村的醫學專業，擴大招生規模，提高培養質量。加強鄉村醫療教育資源的整合和優化，建立校地合作、醫教協同的人才培養機制。三是完善鄉村醫生在職培訓與繼續教育制度。建立健全鄉村醫生定期培訓和考核制度，確保鄉村醫生能夠不斷更新知識、提高技能。推廣遠程教育和在線學習等現代化培訓方式，方便鄉村醫生隨時隨地進行學習。四是提高鄉村醫療人才待遇和吸引力。落實鄉村醫生的各項待遇政策，包括工資、津貼、保險等，提高其工作積極性和生活質量。建立健全鄉村醫療人才激勵機制，對表現優秀的鄉村醫生給予表彰和獎勵，激發其工作熱情和創造力。加強農村醫療技術人員的培養和引進，提高農村醫療服務隊伍的整體素質。
3.進一步深化醫療保障體制機制改革。一是建立健全覆蓋全體農民的醫保制度，確保農民在面臨疾病風險時能夠得到及時、有效的保障，同時要優化醫保政策的制定和實施，提高醫保資金的使用效率，確保農民能夠真正受益。二是要強化農村醫療服務體系建設。加大農村醫療基礎設施建設的投入力度，提升農村醫療機構的硬件設施和服務水平。三是要推動城鄉醫療資源均衡配置，縮小城鄉醫療差距，讓農民享受到與城市居民同等的醫療服務。四是創新農村醫療保障籌資機制。通過拓寬籌資渠道、優化籌資結構，確保農村醫療保障資金來源的穩定性和可持續性，要加強醫保資金的監管和使用，防止醫保資金的濫用和浪費，確保每一分錢都用在刀刃上。
農村醫療保障問題關系到鄉村振興的全面實現，關系到全體農民得幸福感、獲得感、體驗感，它是一項既重要又復雜的任務，可謂任重道遠。農村醫療保障不僅是農民生活的基本需求，也是鄉村社會經濟發展的重要支撐。然而，農村醫療保障問題的解決并非一蹴而就。當前，農村醫療保障體系仍面臨著諸多挑戰，如醫療資源不足、醫療服務水平不高、醫療保障制度不完善等。為了解決這些問題，需要政府、社會各界共同努力，采取多種措施加以推進。
（作者系湖南師范大學中國鄉村振興研究院碩士研究生）
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