從“赤腳醫生”到“鄉村醫生”：村級衛生人力資源配置變遷
村級衛生人力資源配置并非歷來就是一個全國性的公共議題。在漫長的傳統時期，它僅僅是鄉村社會內部、乃至私人家庭內部的事務；只有到了現代社會，它才變為了一項帶有普遍性的社會公共事務，對政府責任及其行為邊界提出要求。建國以來，以改革開放作為節點，我國的村級衛生人力資源配置經歷了從“赤腳醫生”到“鄉村醫生”的變遷。
赤腳醫生：興起與輝煌
農村衛生人力資源的配置是現實需要的產物。建國前，農村醫療衛生服務主要依靠個體中醫、西醫、草醫、游醫、江湖郎中乃至巫婆神漢等角色供給，由于他們的組織化程度比較低，醫療衛生服務能力也非常有限，導致農民的醫療衛生服務需求長期得不到滿足，缺醫少藥的情況十分嚴重。因此在建國后，村級衛生人力資源的配置很快就被納入了國家視野。
赤腳醫生的出現有一個歷史過程。1951年中央政府提出建立和發展基層衛生組織，培養大量基層衛生人員，即衛生員、婦幼保健員（助產助理員）和護士助理員。1952年底全國90%的地區已經建立了縣級衛生機構。1956年農業生產合作社開始興辦保健站，培養保健員。1957年開始規范和整合鄉村各類衛生組織，將其納入政府管理。1958年國家在人民公社設衛生院，生產大隊設衛生所，生產小隊設不脫產衛生員（保健員）。自此，農村三級醫療衛生保健網的框架基本搭成。然而，只有框架是不夠的，村級衛生人力資源的供給遠遠滿足不了農民的需求，且城鄉之間的醫療衛生資源——尤其是衛生人力資源的配置存在嚴重的不均衡。于是，基于現實需要，國家啟動了新的村級衛生人力資源培養教育體制。其中，最著名的是毛澤東主席于1965年作出“把醫療衛生工作的重點放到農村去”的“六·二六”指示。這個指示要求要縮短學制、降低招生學歷要求和改變培養方法，志在短期內為農村培養出大批半農半醫、也即不脫產的衛生人才。這些農村衛生人員憑借集體籌資的合作醫療制度，依靠“記工分”的方式獲得勞動報酬，被農民親切地稱為“赤腳醫生”。
赤腳醫生在快速發展中不斷地被規范和管理。赤腳醫生，及其與農村合作醫療制度，一并充實了縣鄉村三級醫療衛生保健網絡體系，有效地回應了廣大農村缺醫少藥的基本現實和迫切需要，從而極大地改善了我國農村的醫療衛生條件，創造了舉世無雙的醫療衛生事業奇跡，獲得了全世界的贊譽。1979年衛生部等部委發布《農村合作醫療章程（試行草案）》，加強對赤腳醫生的管理和培訓，并于當年進行赤腳醫生考核，頒發“赤腳醫生證”，同時清退考核不合格者。1980年衛生部提出赤腳醫生要達到相當于中專的水平的要求。
鄉村醫生：變革及問題
1981年國務院首次提出用“鄉村醫生”代替“赤腳醫生”問題。1985年全國衛生廳局長會議正式提出停止使用“赤腳醫生”這個名稱。第二天，《人民日報》發表《不再使用“赤腳醫生”名稱，鞏固發展鄉村醫生隊伍》，標志著赤腳醫生向鄉村醫生的轉變。
從赤腳醫生到鄉村醫生，表面上看僅僅是對村級衛生人員的稱呼上的變化，但其背后卻具有性質上的根本差異。1985年衛生部規定，所有農村衛生人員一律進行考試，考試合格后授予“鄉村醫生證書”，屬中級職稱；考試不合格的或未參加考試的統稱為“衛生員”，屬初級職稱。當年有125萬赤腳醫生參加考試，僅有一半的通過率；第二年有129萬衛生員參加考試，也僅有64萬人被授予鄉村醫生證書。農村衛生人力資源開始大幅度減少。
國家對村級醫療衛生機構政策進行了相應改革。1985年國務院提出，允許多種形式半醫，可以實行看病收費制度。與此同時，農村合作醫療制度也遭遇到了重挫，合作醫療快速萎縮和和衰敗，其覆蓋率從1982年的52.8%猛然下降到1983年的11%，農民普遍開始自費看病。自此，赤腳醫生體制徹底瓦解，鄉村醫生被納入到了市場經濟的軌道之中。
改革后的村級衛生人力資源配置面臨艱難轉型。村級衛生人力資源主要依靠市場配置的體制，雖然調動了一部分村級醫療衛生人員的工作積極性，但也同時帶了愈益嚴重的農村醫療衛生問題：從農民的角度來說，表現為看病難、看病貴，因病致貧、因病返貧問題突出；而從村級衛生人力資源配置的角度看，表現為村醫棄醫改行，鄉村醫生、衛生員、保健員的數量急劇減少，村級衛生人員的年齡和知識結構普遍老化、且后續補充不足；與此同時，合作醫療制度快速萎縮，村衛生室關門，空白村增多，醫療衛生資源的分布嚴重不均衡。
鄉村治理轉型與村級衛生人力資源配置的變遷
如何理解赤腳醫生的興起和輝煌？以及，如何看待鄉村醫生的出現和變化？這些問題歸根結底是要揭示：建國以來我國村級衛生人力資源配置變遷所體現出來的規律和邏輯。而且，這些規律和邏輯，將能夠為解決我國村級衛生人力資源配置目前所面臨的問題提供非常重要的啟發和借鑒。因此，村級衛生人力資源配置的研究具有理論和實踐的雙重意義。
實際上，村級衛生人力資源配置及其變遷與鄉村治理體制及其變革具有很強的相關性乃至因果性。這是因為，就村級衛生人力資源配置來說，它不僅與農村的政治、經濟、社會、文化等方面密切相關，而且也與國家的農村醫療衛生管理體制緊密相連；而就鄉村治理模式而言，它不僅會對農村的政治、經濟、社會和文化產生深刻作用，而且也會影響到國家的農村醫療衛生制度和政策的落實和效果。這樣，通過村莊和基層政權，就能夠把村級衛生人力資源配置的問題與鄉村治理模式的問題聯系起來。將村級衛生人力資源配置的變遷放置在我國鄉村治理轉型的大背景下進行研究和分析，往往就會形成很多新的發現和結論。
鄉村治理的核心是農村集體與鄉鎮政府之間的關系及其互動模式。以下分別從這兩個層面分析村級衛生人力資源配置的變遷。
農村集體：經濟模式與組織方式
建國以來，我國農村在經濟和組織發生了巨大的變化。具體來說，在經濟方面，農村經濟經歷了從“家庭經濟”到“集體經濟”再到以“家庭經濟為主”轉變；而在組織層面，農民組織經歷了從“傳統宗法組織”到“人民公社體制中的一級基層農村政權組織”再到“農民群眾自治組織”變遷。在集體時期，依托于集體經濟的經濟基礎和人民公社體制的組織基礎，極大地整合和動員了社會資源，從而使村級衛生人力資源出現了大發展、大繁榮的局面。而在改革開放以后，原有的經濟基礎和組織基礎已經不復存在，而建立在家庭經濟和高度分散且流動性強的小農基礎之上的村莊，卻又日益出現經濟上的差別、進而因為經濟差別而出現了社會上的分化，導致了村級衛生人力資源的配置扭曲，農村衛生事業面臨挑戰。
4.1.1農村經濟模式變遷深刻影響了村級衛生人力資源配置的變遷。傳統時期，農村是高度自給自足的自然經濟或小農經濟，在這樣微薄的經濟基礎及相應社會基礎之上，不可能有為廣大農村提供穩定的普遍可得的醫療衛生服務。只有到了建國后，依托于強有力的集體經濟，村級醫療衛生服務的供給才逐步地在農村具備可能性和現實性，并且在中央和國家領導人將“農村醫療衛生工作”定位為一項“政治任務”的高位推動背景下獲得大發展。后來，隨著國家層面高位推動力度的減弱，以及改革開放后農村集體經濟的瓦解，使得原來建立在集體經濟基礎之上的村級衛生人力資源配置面臨極大困境。在國家迫于財政壓力將醫療衛生事業“甩包袱”式地推向村莊和社會時，以市場為主導的村級衛生人力資源配置卻出現了資源配置結果與社會普遍期待出現較大錯位的現實困境。
村莊經濟轉型使村級衛生人力資源的配置面臨巨大挑戰。以人才培養為例，目前，絕大多數的村集體經濟是空殼，難以支持和培養所需的村級醫療衛生人才；而以家庭經濟為基礎培養起來的醫療衛生人力資源，自然是要以家庭經濟利益的最大化為根本指向的；當村級范圍內的醫療衛生收入不足以滿足其利益期待時，必然留不住這些新的醫療衛生人力資源。再以衛生人力資源的配置為例，農民支付能力較差的地區，往往出現缺醫少藥的局面；而在某些經濟條件比較充裕的地區，則出現了醫療衛生機構的重疊和醫療衛生人員的扎堆。
農民組織模式變遷也深刻影響了村級衛生人力資源配置的變遷。在集體時期，村級成立了生產大隊，下設生產小隊。通過“人民公社—生產大隊—生產小隊”基層農村三級政權組織，國家政權力量的觸角得以延伸到千家萬戶，對鄉村社會進行全面滲透和全面控制，因此具有很強的資源動員能力和社會控制能力。依靠村社傳統資源和這種全能主義的環境，村級組織具備了回應廣大農民對醫療衛生服務需求的能力，使赤腳醫生和合作醫療制度得以快速而又廣泛地興起和發展。到了改革開放之后，國家政權力量退出村莊，國家政權以鄉鎮作為基層政權組織，而在村一級實行村民自治制度。沒有了國家政權力量和權威的支撐，建立在村民自治制度基礎上的村民委員會普遍出現“治理資源減少”和“治理能力弱化”的問題，表現為村莊公共事務難以決策、決策之后難以落實等基本物質資源缺乏困境和農民集體行動困境等問題，農民難以村委會的領導下“組織起來”。
鄉鎮政府：財政體制和條塊關系
建國以來，我國鄉鎮政權的行為邏輯發生了巨大變遷。財政體制和條塊關系的變化是導致鄉鎮政權行為邏輯發生變化的決定性因素。財政體制即鄉鎮政府的收入來源和支出方式，它決定了鄉鎮政府行為的經濟基礎，而條塊關系即鄉政府與各個政府部門的制度化的關系決定了鄉鎮政府行為的體制環境。鄉鎮政府的行為邏輯深刻影響了村級衛生人力資源配置。
財政體制變遷對村級衛生人力資源配置產生巨大影響。村級衛生人力資源配置具有公共物品屬性，因此理應獲得國家財政支持。然而，建國以來的很長一段時間里，政府都回避了進行財政供給的責任。即使是在農村醫療衛生工作取得大發展時期，國家也僅僅是在政治動員和組織推動上發揮了不可缺少的作用，但從財政角度看，對于這一重大民生，國家公共財政供給確實嚴重缺乏。不過，從廣義的財政角度看，也即從資源動員和和調配能力來看，人民公社時期和改革開放后—尤其是取消農業稅以后，鄉鎮政府在資源配置能力方面存在巨大的差異，從而影響了村級衛生人力資源的配置。
在人民公社時期，雖然沒有來自上面的公共財政供給，但是憑借人民公社“政社合一”的體制優勢，通過強有力的組織機制和政治動員，鄉鎮政府整合和調動了雖然稀薄但卻巨量的村莊內部資源，克服了村級衛生人力資源配置的資源瓶頸，在高位推動的背景下，迅猛地推進了農村醫療衛生事業的進程和發展。而在改革開放后實行的政社分離、財稅包干體制下，雖然一方面調動了地方政府發展經濟的積極性，但在另一方面也改變了基層政府的行為邏輯和面向：鄉鎮政府普遍“重經濟發展而輕民生事業”，并將民生責任向社會轉嫁，加大了農民的醫療衛生支出壓力。取消農業稅后，鄉鎮政府的收入與農業脫鉤，使得鄉鎮政府與農民關系“懸浮”；且由于缺乏充足和穩定的收入來源，多數基層政府愈益“空殼化”，連維持基本運轉都缺乏保障，更何談有資源和能力進行農村醫療衛生方面的民生投入。
實施新型農村合作醫療制度以來，通過農民個人繳費與中央、省、市、縣四級政府財政按標準進行補助的形式，國家重構了我國農村醫療衛生事業的投資體制。農村衛生投資體制、尤其是財政支出結構的變化深入影響了村級衛生人力資源配置。雖然國家也鼓勵鄉鎮政府、村集體等積極配套資金，但絕大多數的鄉鎮政府和村集體沒有能力、而部分鄉鎮政府和村委會沒有意愿為此進行投入。新型農村合作醫療采取“以縣為單位”進行統籌，鄉鎮政府的主要職能是收繳新農合的個人籌資部分和對新農合政策的宣傳及動員等配合性工作。鄉鎮政府在農村醫療衛生事業的事權越來越小，從而與村級衛生人力資源配置也越來越脫鉤。
條塊關系變遷對村級衛生人力資源配置也產生了巨大影響。村級衛生人力資源配置作為一項公共事務與政府組織方式密切相關。我國政府系統十分復雜，包括不同層級單元和各種組成部門，被形象地稱為“條條”和“塊塊”兩種類型?！皦K塊”是指統管某區域全部行政行為的地方行政當局，也即各級政府；“條條”是指依據相關法律和業務從上到下設立的垂直職能部門，即各局、委、辦等。條條塊塊都能依法制定政策，而鄉鎮政府作為基層政權，基本上沒有制定政策的權力，主要承擔執行政策的任務。因此，在具體工作中不僅要受塊塊領導，也要受條條領導。正所謂“上面千條線，下面一根針”，條條塊塊制定的政策大多是通過鄉鎮政府這“一根針”到達農村的。但也有一些上級政策繞開了鄉鎮政府，“一竿子插到底”。不同政策輸送和執行方式具有不同的政策效果。
村級衛生人力資源配置采取什么樣的政府組織方式，對該項事業的推進具有十分重要的影響。從建國后到人民公社以前，農村醫療衛生事業基本上以衛生部門和教育部門等“條條”為主，雖然在縣級醫療衛生工作中取得了巨大進展，但卻也面臨著難以深入到鄉村內部的困境。醫療衛生資源在城鄉之間的不均衡配置引起了兩個方面的行動：一是促使了鄉村社會的自力更生，以創辦醫療互助組織等方式進行了農村醫療衛生資源的自我配置；二是引起了高層的極端不滿，促使其采取高位推動的方式強制性地對城鄉醫療衛生資源進行再配置，其標志就是著名的“六·二六”指示。人民公社體制將上述農村和高層的意圖相對接，從而強化了這兩種行動的效果。具體來說，一方面人民公社體制將農村自發出現的醫療衛生資源自我配置納入到了政府體系之內，增強了對醫療衛生資源的統籌能力；另一方面人民公社體制有力地貫徹和落實了“將醫療衛生工作的重點放到農村去”的指示精神，農村醫療衛生工作變為以政社合一的“人民公社”為主的發展模式，突破了條條主導下繁瑣的科層規則和部門單兵作戰的局限性，從而使農村醫療衛生事業得以快速發展起來。然而，快速發展中也出現了技術能力參差不齊、專業化程度不高和醫療衛生資源有限導致醫療衛生制度的保障能力低下等問題。改革開放后，農村醫療衛生重新回到了以條條為主、進行“垂直管理”的模式。村級衛生人力資源配置從粗放發展向規范化、系統化和專業化發展的方向轉變。在這個過程中，鄉鎮政府逐漸地在農村醫療衛生工作中處于邊緣化的境地，部分地區是不愿意、而普遍地是沒有資源、能力和權力顧及到農村醫療衛生以及村級醫療衛生資源配置的工作。
歸根結底，當前我國村級衛生人力資源配置正處于艱難的轉型階段。原有的以鄉鎮政府為主的配置模式已經解體，而新的以條條為主的配置模式尚難以跟上和適應農村的現實需求，從而導致了目前我國農村醫療衛生工作以及村級衛生人力資源配置所出現的問題。
中國鄉村發現網轉自：新鄉土
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